Załącznik nr I.2 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Informacja o Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczycielu*) prowadzącym działalność gospodarczą Wyszczególnienie WNIOSKODAWCA/KREDYTOBIORCA/PORĘCZYCIEL* Nazwa / Imię i Nazwisko Siedziba/Adres zamieszkania Miejsce prowadzenia działalności REGON / NIP / KRS Dowód osobisty seria i nr / wydany przez / ważny do dnia PESEL / stan cywilny.. Tel. kontaktowy / e-mail 1. Forma prawna: os. fiz. wyk. działalność gosp. spółka cywilna spółka jawna spółka z o.o. stowarzyszenie, fundacja inna 2. Podstawowe dane: a) czy jest Klientem SBR Bank: nie tak b) czy posiada rachunek bieżący w SBR Bank: nie tak nr modulo... c) rodzaj prowadzonej działalności: produkcyjna usługowa handlowa d) krótka charakterystyka prowadzonej działalności / wytwarzanych produktów / świadczonych usług / sprzedawanych towarów / sezonowość*)............. e) dominująca forma sprzedaży: sprzedaż detaliczna... % sprzedaż hurtowa % f) liczba osób zatrudnionych obecnie w przeliczeniu na pełny etat, w okresie kredytowania. g) rynek zaopatrzenia: krajowy % zagraniczny.%
h) główni dostawcy Nazwa dostawcy charakter współpracy (umowa, zamówienia) okres trwania współpracy w latach terminy płatności w dniach szacunkowy udział w dostawach ogółem Klienta (%) i) rynek zbytu: krajowy.% zagraniczny.% j) główni odbiorcy produktów / usług / towarów*) Nazwa odbiorcy charakter współpracy (umowa, zamówienie) okres trwania współpracy w latach terminy płatności w dniach szacunkowy udział w obrotach ogółem Klienta (%) k) waluta uzyskiwanych przychodów (w przypadku kilku szacunkowy % udział poszczególnych) l) waluta ponoszonych kosztów (w przypadku kilku szacunkowy % udział poszczególnych) m) tytuł/y prawny/e do nieruchomości, w której/ych prowadzona jest działalność gospodarcza: własność firmy własność prywatna właściciela / udziałowca najem / dzierżawa inna forma 3. Forma sprawozdawczości finansowej: podatkowa księga przychodów i rozchodów księgi rachunkowe ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa 4. Podmioty powiązane kapitałowo lub organizacyjnie: nie dotyczy Nazwa podmiotu Rodzaj powiązania Udział % Uwagi 5. Charakterystyka stosunków z innymi bankami i instytucjami finansowymi stan na dzień składania informacji: a) rachunki bieżące i walutowe prowadzone w innych bankach nie dotyczy
Nr rachunku Nazwa Banku b) zobowiązania z tytułu kredytów w innych bankach nie dotyczy Rodzaj kredytu Kwota udzielona (od do ) Wysokość i częstotliwość spłat rat kapitału Aktualne zadłużenie Bank Zabezpieczenia Terminowość obsługi c) zobowiązania z tytułu poręczeń i gwarancji nie dotyczy Rodzaj i kwota zobowiązania Za / dla kogo Bank poręczenia/gwarancji d) zobowiązania z tytułu leasingu nie dotyczy Przedmiot leasingu Kwota leasingu Aktualne zadłużenie Rata leasingowa leasingu (od do ) Instytucja leasingowa
e) zobowiązania z tytułu faktoringu nie dotyczy Instytucja faktoringowa Wysokość przyznanego limitu obowiązywania (od do ) Regres do zbywcy (T/N) Poziom wypłaty z kwoty faktury (%) Ubezpieczenie należności objętych faktoringiem (T/N) 6. Oświadczenia, upoważnienia, zgody. 6.1. Oświadczenia, upoważnienia, zgody Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela* (dotyczy wszystkich Wnioskodawców/Kredytobiorców/Poręczycieli*) 1. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Spółdzielczy Bank Rozwoju do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej Info Monitor S.A o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie SBR Bank może wystąpić określa art. 2 ww. ustawy. 2. Podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, w zakresie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku o kredyt/promesę/oświadczenia Poręczyciela* skutkującego podjęciem przez SBR Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 12 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 3. Wyrażam/y zgodę, aby SBR Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku o kredyt/promesę, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu/oświadczenia Poręczyciela*, w celu archiwizacji. 4. Oświadczam/y, że wobec nas toczy się/nie toczy się* lub grożą/nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność gospodarczą lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 5. Oświadczam/y, że została/nie została* ogłoszona upadłość lub został/nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 6. Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały/ nie zostały* wystawione lub wygasły/ nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1.000 PLN. 7. Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką. 8. Oświadczam, że jestem/nie jestem* powiązany/powiązana organizacyjnie, personalnie, kapitałowo z osobami zajmującymi w SBR Bank kierownicze stanowiska lub pełniący funkcje w Radzie Nadzorczej lub Zarządzie SBR Bank. 9. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 6.2. Oświadczenie Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela* (dotyczy osób prawnych) nie dotyczy 1. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2014r. poz. 1422) - w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:.. 2. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na wykorzystanie podanych we wniosku o kredyt/promesę/oświadczeniu Poręczyciela* danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Spółdzielczego Banku Rozwoju przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez SBR Bank, w tym także po wygaśnięciu / rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.). 6.3. Oświadczenie, zgody Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela* (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, wykonujących wolny zawód, wspólników s.c., s. j.) nie dotyczy W związku ze złożonym przez mnie wnioskiem o udzielenie kredytu/promesy/oświadczenia Poręczyciela*, oświadczam co następuje: 1. Przyjmuję do wiadomości informację Spółdzielczego Banku Rozwoju, że: a) Spółdzielczy Bank Rozwoju będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm); b) dane te przetwarzane będą przez Spółdzielczy Bank Rozwoju w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; c) Spółdzielczy Bank Rozwoju nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015
roku, poz. 128) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności SBR Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 2. Wyrażam/y zgodę na: a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółdzielczy Bank Rozwoju w celu reklamy produktów i usług SBR Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tj. DZ.U. 2014r. poz.1182.) b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego SBR Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez SBR Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu umowy kredytu, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.) c) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2014r. poz. 1422) - w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej: TAK email.. NIE d) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Spółdzielczy Bank Rozwoju, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu/udzielonego poręczenia* przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 roku, poz. 128) oraz innych ustaw. Potwierdzam, że zostałem poinformowany o możliwości odwołania powyższej zgody w każdym czasie. 3. Przyjmuję/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. 4. Przyjmuję/my do wiadomości, iż SBR Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może - bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe, dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. (miejscowość, data) Pieczęć i podpis osoby / podmiotu składającego Informację * niepotrzebne skreślić