Zarządzenie nr 13/2017 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Postominie z dnia 03 kwietnia 2017 r.

Podobne dokumenty
Deklaracja Uczestnictwa w projekcie pn. Akcja - Aktywizacja. Lp. Nazwa Dane uczestnika/czki projektu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC* Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

podstawowe gimnazjalne ...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

Lp. Nazwa Opis 1 Imię (imiona) podstawowe gimnazjalne. Obszar obszar miejski obszar wiejski 12 Kod pocztowy

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Krok do aktywności

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

DOKUMENTY REKRUTACYJNE

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce

DANE PODSTAWOWE IMIĘ NAZWISKO PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA PESEL DANE KONTAKTOWE WOJEWÓDZTWO KOD POCZTOWY POCZTA POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT)

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice

Nr formularza DANE UCZESTNIKA. Imię (imiona) Nazwisko PESEL. Wiek (w chwili przystąpienia do projektu, data urodzenia)

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Żłobek MIŚ -szansą na aktywny powrót do pracy mamy i taty, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Uniwersytet NIEpotworny

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Szansa na lepsze zatrudnienie

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Kwalifikacyjna perspektywa

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt,,Bliżej rynku pracy "

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI

Projekt pn. Częstochowa silna dzielnicami jest współfinansowany ze środków

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU. W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Rozwio skrzydła kariery oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

Gmino zaopiekuj się maluchem

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

1 Przepisy ogólne. 2 Cele i zakres wsparcia

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice. Imię i nazwisko...

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA. Placówki Wsparcia Dziennego w Gminie Kalwaria Zebrzydowska

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Oświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału),

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu

WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Zasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa ucznia/uczennicy w projekcie konkursowym

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Transkrypt:

Zarządzenie nr 13/2017 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Postominie z dnia 03 kwietnia 2017 r. w sprawie: przyjęcia regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz powołania komisji rekrutacyjnej do projektu pn. Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi Priorytetowej VII. Włączenie społeczne Działanie 7.6 Wsparcie rozwoju usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020 Na podstawie 13 ust. 3 Statutu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Postominie zatwierdzonego Uchwałą Rady Gminy Postomino Nr XXXII/380/05 z dnia 21 lutego 2005r. w związku z Umową ramową nr UDA-RPZP.07.06.00-32-K002/16-00 z 09.02.2017r. zarządza się, co następuje: 1. Ustanawiam Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino w brzmieniu stanowiącym załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Powołuje się komisję rekrutacyjną do projektu pod nazwą Wspieranie rodzin w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino w następującym składzie: 1. Iga Lejtan - koordynator projektu 2. Grażyna Jędrzejewska- Starszy Pracownik Socjalny, 3. Bożena Jarzębska- Starszy Pracownik Socjalny, 4. Halina Sławska- Starszy Pracownik Socjalny, 5. Sylwester Pająk- Starszy Pracownik Socjalny 6. Ewa Borowiec Asystent rodziny 3. Komisję, o której mowa w 2 powołuje się na okres trwania projektu. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Postominie Krystyna Ślebioda

Załącznik do Zarządzenia Nr 13/2017 Kierownika GOPS w Postominie REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn. Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino Współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi Priorytetowej VII Włączenie społeczne Działanie 7.6 Wsparcie rozwoju usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WZ 2014-2020) 1 Informacje ogólne 1. Projekt Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino realizowany jest przez Gminę Postomino będącą liderem projektu w partnerstwie z Powiatową Poradnią Pedagogiczno Psychologiczną w Sławnie oraz Zakładem Doskonalenia Zawodowego w Słupsku. 2. Gminny Ośrodki Pomocy Społecznej w Postominie wsparciem w ramach projektu obejmuje uczestników projektu z terenu gminy Postomino. 3. Rekrutacja do projektu prowadzona jest przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Postominie. 4. Formy wsparcia organizowane są wspólnie, w zależności od potrzeb uczestników. 2 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady uczestnictwa w projekcie oraz prawa i obowiązki uczestników projektu. 2. Wsparciem w projekcie zakłada się objąć 100 uczestników, w tym: 60 dzieci (40k. i 20m.) i 40 rodziców (30k i 10m.). 3. Projekt jest realizowany od 01.04.2017 r. do 31.12.2020 r. 4. Udział w projekcie jest bezpłatny. 5. W projekcie zaplanowano utworzenie i prowadzenie dwóch placówek wsparcia dziennego, w których zaplanowano działania mające na celu zwiększenie dostępności usług społecznych w szczególności usług środowiskowych, opiekuńczych oraz usług

wsparcia rodziny i pieczy zastępczej dla osób zagrożonych ubóstwem i/lub wykluczeniem społecznym. 6. W ramach realizacji działań projektowych zapewniony będzie bezpłatny dojazd do placówek wsparcia. 7. Uczestnicy projektu zapewniony będą mieli indywidualny rodzaj wsparcia, dobrany w zależności od potrzeb oraz ich możliwości, a także potencjału realizatora projektu z uwzględnieniem możliwości i sytuacji na terenie Gminy Postomino. 8. W ramach projektu przewiduje się wsparcie w postaci: a) usług dotyczących opieki i wychowania dziecka w Placówce Wsparcia Dziennego, takie jak: zajęcia profilaktyczne, socjoterapeutyczne, kulinarne, arteterapii, muzykoterapii, sportowe, artystyczne, taneczne, teatralne, usługi logopedy, usługi specjalisty indywidualnych zajęć korekcyjnych oraz usługi specjalisty indywidualnego poradnictwa pedagogicznego; b) usług dotyczących wspierania, umacniania i pedagogizacji rodziców w Placówce Wsparcia Dziennego, między innymi: warsztaty kształtowania kompetencji i umiejętności społecznych, warsztaty nauki planowania udanego życia (w trzech panelach: racjonalnego gospodarowania zasobami żywnościowymi, racjonalnego gospodarowania środkami finansowymi oraz warsztaty dnia codziennego), a także warsztaty Szkoła dla rodziców. Ponadto dyżury specjalistów: pedagoga, psychologa, radcy prawnego, pracownika socjalnego, specjalisty interwencji kryzysowej, mediacji oraz terapii dla osób uzależnionych i współuzależnionych od alkoholu. c) Wypłaty zasiłków celowych i celowych specjalnych w celu zabezpieczenia podstawowych potrzeb bytowych rodzin. 3 Zasady uczestnictwa w projekcie 1. W ramach realizacji projektu wsparciem zostaną objęte następujące kategorie osób/rodzin zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym: osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą o pomocy społecznej oraz ze wsparcia zgodnie z ustawą o wspieraniu rodzin i systemie pieczy zastępczej, osoby korzystające z POPŻ (wśród osób korzystających z POPŻ przeprowadzona będzie analiza wsparcia celem niepowielania działań projektowych z działaniami towarzyszącymi POPŻ), osoby bezrobotne w większości zakwalifikowane do III profilu. 2. Osoby zainteresowane uczestnictwem w projekcie zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym w czasie wywiadu z pracownikiem socjalnym składają: a) Kartę zgłoszenia osoby zainteresowanej udziałem w projekcie, stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu, gdzie zawarte zostaną niezbędne dane, wywiad i ustalenia z pracownikiem socjalnym; b) Deklarację uczestnictwa - załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu, gdzie deklarują uczestnictwo w projekcie; c) Oświadczenie uczestnika projektu. 3. Celem rekrutacji będzie wyłonienie uczestników z największą motywacją do polepszenia swojej sytuacji życiowej, zdolnych przyjąć na siebie związane z uczestnictwem w projekcie zadania i wywiązać się z nich.

4. Z każdym z uczestników spisany zostanie kontrakt socjalny lub umowa na warunkach kontraktu socjalnego, gdzie zostaną określone wzajemne prawa i obowiązki realizatora projektu i uczestnika. 5. Uczestnik projektu zobowiązany jest do: a) utrzymywania stałego kontaktu z realizatorem projektu, b) regularnego i aktywnego uczestnictwa w formach wsparcia ustalonych w zawartej umowie/ kontrakcie socjalnym, c) współpracy z pracownikami realizatora projektu przede wszystkim z pracownikiem socjalnym, w tym informowania o przeszkodach uczestnictwa w projekcie lub zmianie sytuacji, d) wypełniania ankiet i kwestionariuszy, e) udzielania informacji realizatorowi projektu dotyczących aktualnej aktywności na rynku pracy. 6. Uczestnik projektu ma prawo do: a) bezpłatnego udziału w zajęciach z zakresu pedagogizacji oraz opieki i wychowania dziecka w placówkach wsparcia dziennego zgodnie z określoną ścieżką wsparcia, b) bieżącego kontaktu z pracownikiem socjalnym realizatora projektu, c) zgłaszania uwag dotyczących form wsparcia, d) rezygnacji z udziału w projekcie w przypadku, gdy jest to spowodowane ważnymi powodami osobistymi. 7. Udział uczestnika w projekcie jest zależny od ustalonej ścieżki wsparcia w ramach założonych działań projektowych oraz efektów tego wsparcia. Maksymalnie nie może trwać dłużej niż od momentu rekrutacji do czasu zakończenia projektu. 4 Postanowienia końcowe 1. Regulamin obowiązuje od 03.04.2017 r. do 31.12.2020 r. 2. Niniejszy regulamin może ulec zmianie w przypadku, gdy będzie to konieczne z uwagi na zmiany wprowadzone do wniosku o dofinansowanie projektu, zmianę przepisów prawa lub warunków umowy, a także zlecenia wprowadzenia zmian ze strony instytucji uprawnionych do dokonania oceny i kontroli realizacji projektu. 3. Integralną część regulaminu stanowią poniższe załączniki. Załączniki: 1. Karta zgłoszenia osoby zainteresowanej udziałem w projekcie. 2. Deklaracja uczestnictwa. 3. Oświadczenie uczestnika projektu.

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino Karta zgłoszenia osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino I. Dane osoby zainteresowanej uczestnictwem Nazwa Imię Nazwisko PESEL Wiek Wykształcenie Adres (ulica nr domu, miejscowość) Telefon Adres e-mail Status na rynku pracy Ostatnio wykonywany zawód Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Dane uczestnika/czki projektu Bezrobotny/a Nieaktywny/a zawodowo Zatrudniony TAK TAK III profil Długotrwale bezrobotny Żadne z powyższych Osoba niepełnosprawna TAK Stopień niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących W tym w gospodarstwie domowym z dziećmi na utrzymaniu TAK TAK

Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostającymi na utrzymaniu Osoba o innej niekorzystnej sytuacji TAK TAK (proszę wymienić).. 1. Co Pana/Panią skłoniło do zainteresowania się projektem Wspieranie rodzin w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino....... 2. Skąd Pan/Pani dowiedział/a się projekcie Wspieranie rodzin w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino.. II. Wzajemne ustalenia pracownika socjalnego i osoby chcącej uczestniczyć w projekcie. Zaproponowana ścieżka wsparcia. Podpis pracownika socjalnego podpis uczestnika Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino Proszę czytelnie wypełnić formularz uczestnictwa w projekcie. Strony należy zaparafować i w miejscu do tego wyznaczonym złożyć czytelny podpis. Dane uczestnika/czki Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Wykształcenie Dane uczestnika/czki projektu Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Policealne Wyższe Dane kontaktowe uczestnika/czki Status uczestnika/czki w chwili przystąpienia do projektu 6 Adres (ulica, nr budynku/lokalu) 7 Kod pocztowy, Miejscowość 8 Telefon kontaktowy 9 Adres e-mail 10 Status na rynku pracy Bezrobotny/a Bierny/a zawodowo Zatrudniony/a w tym zakwalifikowany/a do III profilu pomocy długotrwale bezrobotny/a żadne z powyższych w tym nieuczestniczący/a w kształceniu lub w szkoleniu w tym uczestniczący/a w kształceniu lub w szkoleniu rolnik samozatrudniony/a w mikroprzedsiębiorstwie w małym przedsiębiorstwie w średnim przedsiębiorstwie w dużym przedsiębiorstwie w administracji publicznej

w organizacji pozarządowej 11 Wykonywany zawód 12 13 14 15 16 17 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami w tym: z powodu schorzeń narządu wzroku z powodu schorzeń narządu ruchu z powodu schorzeń narządu słuchu z powodu schorzeń narządu układu krążenia stopień niepełnosprawności Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) umiarkowany znaczny TAK (proszę wymienić) Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że: 1. wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino ; 2. spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino ; 3. nie korzystam z tego samego zakresu wsparcia w innym projekcie realizowanym w ramach RPO WZ 2014-2020; 4. dane zawarte w Deklaracji uczestnictwa w projekcie Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino są zgodne z prawdą.

POUCZE: Oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Imię i nazwisko uczestnika/czki projektu (czytelnie) Podpis * Data, Miejscowość Instrukcja wypełniania Deklaracji uczestnictwa w projekcie pn. Wspieranie rodzin w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino. W przypadku zadeklarowania przez osobę statusu osoby zagrożonej ubóstwem lub wykluczeniem społecznym w celu weryfikacji statusu należy przedłożyć zaświadczenie: a) osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich - zaświadczenie od kuratora; zaświadczenie z zakładu poprawczego lub innej instytucji czy organizacji społecznej zajmującej się pracą z nieletnimi o charakterze wychowawczym, terapeutycznym lub szkoleniowym; kopia postanowienia sądu; inny dokument potwierdzający zastosowanie środków zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości; b) osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty - zaświadczenie z ośrodka wychowawczego/ młodzieżowego/ socjoterapii; c) osoby z niepełnosprawnością - odpowiednie orzeczenie lub inny dokument poświadczający stan zdrowia; d) rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile, co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością - odpowiednie orzeczenie lub innym dokument poświadczający stan zdrowia oraz oświadczenie uczestnika (z pouczeniem o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą); e) osoby zakwalifikowane do III profilu pomocy zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy zaświadczenie.

OŚWIADCZE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 na podstawie: w odniesieniu do zbioru Projekty RPO WZ 2014-2020: 1) rozporządzenia 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia nr 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Wspieranie rodziny w jej prawidłowym funkcjonowaniu poprzez rozwój usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym na terenie Gminy Postomino w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 (RPO WZ 2014-2020); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy, ul. A. Mickiewicza 41, 70-383 Szczecin, beneficjentowi realizującemu projekt - Gmina Postomino, 76-113 Postomino 30 (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Postominie, 76-113 Postomino 30 (nazwa i adres ww. podmiotów); moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego 1, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta; moje dane osobowe mogą zostać również powierzone 1 Powierzający oznacza Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego, który jako administrator danych osobowych powierzył Instytucji Pośredniczącej w drodze odrębnego Porozumienia w sprawie powierzenia Instytucji Pośredniczącej przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 przetwarzanie danych osobowych ze zbiorów: (1) Projekty RPO WZ 2014-2020, (2) Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych.

specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WZ 2014-2020; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 8. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Imię i nazwisko uczestnika/czki projektu (czytelnie) Podpis * Data, Miejscowość * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. Wyrażam/nie wyrażam** zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku/wypowiedzi przez Gminę Postomino dla celów działań informacyjno-promocyjnych związanych z realizacją Projektu na stronie internetowej projektu oraz w materiałach promocyjnych. ** należy zakreślić właściwą odpowiedź Imię i nazwisko uczestnika/czki projektu (czytelnie) Podpis * Data, Miejscowość * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna