pieczęć gminy/powiatu WNIOSEK o zwiększenie dotacji z budżetu Wojewody Łódzkiego na bieżące funkcjonowanie środowiskowego domu samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi Na podstawie pkt 8 Zasad udzielania gminom i powiatom województwa łódzkiego dotacji celowych na realizację zadania zleconego z zakresu administracji rządowej polegającego na prowadzeniu i rozwoju infrastruktury ośrodków wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi oraz sprawowania nadzoru nad wykorzystaniem udzielonych dotacji i funkcjonowania tych jednostek w roku 2015, zaakceptowanych przez Wojewodę Łódzkiego w dniu 14 stycznia 2015 roku w imieniu Gminy/Powiatu.. wnioskuję o zwiększenie dotacji na bieżące funkcjonowanie Środowiskowego Domu Samopomocy w... w roku 201.., w kwocie zł (słownie złotych:. ) ze środków pochodzących z budżetu Wojewody Łódzkiego 1 I. Dane podstawowe: 1. Nazwa podmiotu prowadzącego Środowiskowy Dom Samopomocy 2. 2. Typ domu 3 : 3. Zasięg terytorialny wsparcia udzielanego przez środowiskowy dom samopomocy 4... 4. Statutowa liczba miejsc wg stanu na dzień złożenia wniosku.. 5. Liczba uczestników wg stanu na dzień złożenia wniosku, w podziale na kategorie: A - B - C - 6. Nowi uczestnicy: a) liczba uczestników przyjętych do ŚDS w okresie ostatnich 6 miesięcy..., w tym b) liczba uczestników, dla których nie opracowano jeszcze IPPW-A 5 :...... 1 Zwiększenie dotacji na bieżące funkcjonowanie jednostki z budżetu Wojewody nie może przekraczać 20% przekazanej dotacji w danym roku (art. 51c ust.4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej). 2 W przypadku, gdy środowiskowy dom samopomocy jest prowadzony na zlecenie jednostki samorządu terytorialnego przez podmiot niepubliczny, należy podać również datę podpisania umowy zlecającej realizację zadania oraz okres jej obowiązywania. 3 Wpisać nad kreskami symbole A, B, C, zgodnie z treścią 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy 4 Należy podać nazwy wszystkich gmin, których mieszkańcami są uczestnicy środowiskowego domu samopomocy oraz informację o zawartych z tymi gminami porozumieniach. 5 Skrót IPPW-A oznacza indywidualny plan postępowania wspierająco - aktywizującego.
II. Informacje szczegółowe niezbędne dla oceny wniosku 1. Wykorzystanie dotacji udzielonych w 2013 i 2014 roku: a) zwiększenia dotacji na bieżące funkcjonowanie jednostki w 2013 i 2014 roku: Rok 2013 Źródło zwiększenia kwota Cel dotacji 6 Zrealizowane zadania Uzyskane efekty 2014 2. Celowość wskazanych we wniosku wydatków Lp. a) wysokość i przeznaczenie środków, o które ubiega się wnioskodawca: Cel 7, na który mają zostać przeznaczone dodatkowe środki finansowe I 1 2 3 II 1 2 Rodzaj planowanych wydatków 8 Kryterium (4-7) Paragraf klasyfikacji budżetowej Kwota Wskazanie okresu b) szczegółowy opis zadań planowanych do realizacji ze zwiększenia dotacji - w tym wskazanie okresu, w którym zadanie będzie realizowane: I.1 I.2... I.3 II.1 II.2 6 Wpisać: rezerwa celowa budżetu państwa (RCBP) lub budżet Wojewody Łódzkiego (BWŁ). 7 Cel powinien mieć wyraźny związek z liczbą uczestników i/lub poprawą jakości świadczonych usług ich zakresem lub rodzajem. 8 Zakup wyposażenia, zakup materiałów do zajęć z uczestnikami, itp.
3. Liczba byłych uczestników, którzy funkcjonują w swoich środowiskach rodzinnych i społecznych po zrealizowaniu IPPW-A w okresie ostatnich 6 miesięcy... UWAGA! Punkty 4-7 należy wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskowane zwiększenie dotacji dotyczy obszarów objętych kryteriami odpowiednio 4-7. 4. Utrzymanie infrastruktury ŚDS u a) wykaz planowanych remontów, napraw lub zakupów wraz z uzasadnieniem konieczności ich dokonania: 5. Utrzymanie sprawności środków transportu a) liczba uczestników dowożonych do ŚDS ogółem..., b) całkowita długość dziennej trasy dowozu... km Uzasadnienie konieczności i organizacja dowozu 9 : 6. Wysokospecjalistyczne usługi lub niestandardowe działania wspierająco-aktywizujące: a) Liczba uczestników objętych w roku 2014 wysokospecjalistycznymi usługami... Rodzaje świadczonych usług wysokospecjalistycznych z podaniem celu / przyczyny ich świadczenia, formy, wymiaru oraz kwalifikacje wymaganych do świadczenia tych usług wraz ze wskazaniem liczby uczestników objętych poszczególnymi rodzajami usług wysokospecjalistycznych oraz okresu ich świadczenia: b) liczba uczestników, w stosunku do których realizowane są w roku 2014, w ramach IPPW- A, niestandardowe działania w ramach postępowania wspierająco aktywizującego... Niestandardowe działania podejmowane w ramach postępowań wspierająco - aktywizujących 9 Uzasadnienie powinno odwoływać się do przepisów rozporządzenia w sprawie środowiskowych domów samopomocy, uwarunkowań lokalnych zakresie organizacji transportu publicznego lub uwarunkowań społecznych, znajdujących potwierdzenie w wywiadach środowiskowych.
(cel/przyczyna, forma, wymiar, sposób organizacji, itd.) wraz ze wskazaniem liczby uczestników objętych wymienionymi rodzajami niestandardowych działań: 7. Zajęcia klubowe: a) data uruchomienia zajęć klubowych... b) liczba osób korzystających z zajęć klubowych..., w tym c) liczba byłych uczestników ŚDS... Opis oferty dla uczestników zajęć klubowych i sposobu dokumentowania tych zajęć III. Inne informacje uznane przez wnioskodawcę za istotne z punktu widzenia spełniania załączonych kryteriów oceny wniosku (szczególnie w sytuacjach losowych, wydatki ponoszone w związku z ponadstandardową powierzchnią siedziby ŚDS-u.)... Data i podpis kierownika ŚDS Data i podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu gminy/powiatu o dotacje z budżetu państwa
KRYTERIA OCENY WNIOSKU O ZWIĘKSZENIE DOTACJI na podstawie art. 51c ust. 4 ustawy o pomocy społecznej, obowiązujące od 1 stycznia 2014 r. Kryterium 1. Wykorzystanie dotacji udzielonych 2013 i 2014 roku (-2-2 pkt) 2. Celowość wskazanych we wniosku wydatków (0-2 pkt) 3. Skuteczność wsparcia (0-2) 4. Utrzymanie infrastruktury ŚDS Punktacja (-2) były zastrzeżenia co do sposobu wydatkowania lub wykorzystania dotacji 10 0 jednostka samorządu terytorialnego występowała z wnioskiem o zmianę przeznaczenia środków finansowych 11 2 jednostka samorządu terytorialnego nie występowała z wnioskiem o zmianę przeznaczenia, dotacje były właściwie wydatkowane, a środki zostały wykorzystane zgodnie z przeznaczeniem, określonym w piśmie WPS przesłanym w związku z decyzją finansową dotyczącą zwiększenia dotacji 0 wskazane we wniosku wydatki nie mają jednoznacznego wpływu na zwiększenie liczby uczestników, zwiększenie zakresu, oraz na poprawę jakości i rodzaju świadczonych usług 12 1 wskazane we wniosku wydatki mają pośredni wpływ na zwiększenie liczby uczestników, zwiększenie zakresu, oraz na poprawę jakości i rodzaju świadczonych usług a przewidywane efekty realizacji zadań są mało konkretne i /lub niewspółmierne do nakładów 13 2 wskazane we wniosku wydatki mają bezpośredni związek ze zwiększeniem liczby uczestników i/lub konkretnymi działaniami na rzecz poprawy jakości i/lub wprowadzeniem nowego rodzaju lub rozszerzeniem dotychczasowej oferty usług. Ponadto opis zadania zawiera sposób oceny skuteczności podejmowanych działań, efekty realizacji zadań zgłoszonych jako wymagające dofinansowania są jednoznacznie określone i współmierne do nakładów 0 liczba byłych uczestników, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy po zrealizowaniu IPPW-A funkcjonują w swoim środowisku stanowi mniej niż 5% statutowej liczby uczestników; 1 liczba byłych uczestników, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy po zrealizowaniu IPPW-A funkcjonują w swoim środowisku stanowi co najmniej 5%, ale mniej niż 10% statutowej liczby uczestników; 2 liczba byłych uczestników, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy po zrealizowaniu IPPW-A funkcjonują w swoim środowisku stanowi co najmniej 10% statutowej liczby uczestników. 0 stan techniczny infrastruktury (w szczególności pomieszczeń do pracy z uczestnikami) i wyposażenia jest dobry i nie wymaga pilnych bieżących remontów, napraw lub zakupów, 1 stan techniczny infrastruktury (w szczególności pomieszczeń do pracy z uczestnikami) i wyposażenia jest dobry, ale wymaga niewielkich pilnych bieżących remontów, napraw lub zakupów, 2 stan techniczny infrastruktury (w szczególności pomieszczeń do pracy z uczestnikami) i wyposażenia wymaga pilnych bieżących remontów, napraw lub zakupów w celu zapewnienia warunków do realizacji zaplanowanych postępowań wspierająco aktywizujących, 3 stan techniczny infrastruktury (w szczególności pomieszczeń do pracy z uczestnikami) i wyposażenia jest zły i siedziba wymaga pilnych bieżących remontów, napraw lub 10 Brane są pod uwagę w szczególności wyniki kontroli, analiza sprawozdań wskazująca na nieprawidłowości takie jak: 1. wydatkowanie dotacji przed wydaniem decyzji, 2. zmiana przeznaczenia przyznanych środków finansowych bez powiadomienia i uzyskania akceptacji WPS, 3. zwroty niewykorzystanej dotacji. 11 Dotyczy przypadków, gdy występowanie z wnioskiem o zmianę było wynikiem nierzetelnego określenia potrzeb, także w sytuacjach losowych. 12 Wydatki bieżące ponoszone regularnie winny być pokrywane z comiesięcznej dotacji na bieżące funkcjonowanie jednostki i nie mogą stanowić uzasadnienia dla zwiększenia dotacji, o którym mowa w art. 51c ust. 4 ups zwiększenie dotacji zależy od liczby uczestników, zakresu, jakości i rodzaju świadczonych usług - w związku z tym wydatki na usługi standardowe i rutynowe działania nie mogą być tu uwzględniane. 13 Dotyczy to zwłaszcza wydatków dokonywanych sporadycznie w ciągu roku takich jak przeglądy, konserwacja wind, sprzętu, czy podatek od nieruchomości.
zakupów ze względu na istniejące zagrożenie dla uczestników lub personelu (ppoż., budowlane, sanitarne) zagrażające przerwaniem działalności ŚDS 5. Utrzymanie sprawności środków transportu 6. Wysokospecjalistyczne usługi lub niestandardowe działania prowadzone w ramach postępowania wspierająco -aktywizującego 7. Prowadzenie miejsc klubowych 0 Dowóz uczestników do ŚDS nie jest prowadzony albo nie znajduje uzasadnienia w przepisach rozporządzenia MPiPS lub w organizacji transportu publicznego; 1 Dowóz części uczestników do ŚDS znajduje uzasadnienie w przepisach rozporządzenia MPiPS lub jest konieczny w stosunku do części uczestników ze względu na organizację transportu publicznego, a długość całkowita dziennej trasy dowozu nie przekracza 100 km ; 2 Dowóz części uczestników do ŚDS znajduje uzasadnienie w przepisach rozporządzenia MPiPS lub jest konieczny w stosunku do części uczestników ze względu na organizację transportu publicznego, a długość całkowita dziennej trasy dowozu przekracza 100 km; 3 Dowóz części uczestników do ŚDS znajduje uzasadnienie w przepisach rozporządzenia MPiPS lub jest konieczny w stosunku do części uczestników ze względu na organizację transportu publicznego. Organizacja dowozu jest racjonalna, a długość całkowita dziennej trasy dowozu przekracza 100 km i dowóz jest dofinansowywany ze źródeł zewnętrznych. 0 niestandardowe postępowania wspierająco - aktywizujące lub wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników nie są przez ŚDS prowadzone, a z treści wniosku wynika, że planowane są przez ŚDS działania niestandardowe w ramach postępowania wspierająco - aktywizującego lub wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników w formach i wymiarze niepowodujących istotnego wzrostu wydatków bieżących; 1 prowadzone są lub planowane przez ŚDS niestandardowe działania/postępowania wspierająco - aktywizujące lub są świadczone lub planowane wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników w formach i wymiarze uzasadniającym istotny krótkookresowo wzrost wydatków bieżących (np. zatrudnienie w niewielkim wymiarze czasu dodatkowego specjalisty na czas określony do 3 miesięcy, zakupy specjalistycznych materiałów lub sprzętu); 2 prowadzone są lub planowane przez ŚDS niestandardowe działania/postępowania wspierająco - aktywizujące lub są świadczone lub planowane wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników w formach i wymiarze uzasadniającym istotny średniookresowo wzrost wydatków bieżących (np. zatrudnienie specjalisty w wymiarze ok. 10 godz. tygodniowo na czas określony od 3 do 6 miesięcy, zakupy specjalistycznych materiałów lub sprzętu) 3 prowadzone lub planowane są przez ŚDS niestandardowe działania/postępowania wspierająco - aktywizujące lub są świadczone lub planowane wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników w formach i wymiarze uzasadniającym istotny wzrost wydatków bieżących (np. zatrudnienie specjalisty w wymiarze powyżej 10 godz. tygodniowo na czas określony powyżej 6 miesięcy, zakupy specjalistycznych materiałów lub sprzętu) 0 ŚDS nie prowadzi zajęć klubowych 1 Liczba osób korzystających z zajęć klubowych stanowi mniej niż 20% liczby miejsc statutowych, a zajęcia klubowe tylko okresowo i w niewielkim stopniu wpływają na bieżące wydatki ŚDS; 2 Liczba osób korzystających z zajęć klubowych stanowi co najmniej 20% - 50% liczby miejsc statutowych, a zajęcia klubowe tylko okresowo i w niewielkim stopniu wpływają na bieżące wydatki ŚDS; 3 Liczba osób korzystających z zajęć klubowych stanowi więcej niż 50% liczby miejsc statutowych, z czego co najmniej połowa, to byli uczestnicy ŚDS, a oferta dla uczestników wymaga ciągłego ponoszenia dodatkowych kosztów.