Załącznik nr 1 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej, część III BANK SPÓŁDZIELCZY W KŁOMNICACH Data przyjęcia wniosku Nr rejestru.. Podpis pracownika Banku.. WNIOSEK KREDYTOWY... (WNIOSKODAWCA nazwa/imię i nazwisko ; siedziba/ adres) 1. Status prawny Firmy... 2. Forma prowadzonej księgowości: 3. Data rozpoczęcia działalności:... 4. REGON, NIP:... 5. Główni udziałowcy Firmy i wielkość posiadanych udziałów (w przypadku spółek osobowych i kapitałowych) :... 6. Podmioty powiązane kapitałowo/ majątkowo/ organizacyjnie... 7. Rodzaj(przedmiot) prowadzonej działalności:... 8. Wnioskuję o udzielenie kredytu/limitu kredytu *:... (rodzaj kredytu, limitu) w wysokości... (słownie:... (kwota i waluta kredytu)... na okres od... do... w tym karencja*... miesięcy. 9. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie... 10. Całkowity koszt przedsięwzięcia (inwestycyjnego)... (kwota i waluta) 11. Krótka charakterystyka przedsięwzięcia (w przypadku kredytu inwestycyjnego ):... ( termin rozpoczęcia i zakończenia, itp.)... 12. Źródła i struktura finansowania przedsięwzięcia wym. w ust. 10 a) udział własny PLN przeznaczony na....
b) kredyt PLN c) inne PLN 13. Termin wykorzystania kredytu, wysokość poszczególnych transz: 14. Okres spłaty od... do... w... ratach płatnych w następujących terminach i kwotach:.. 15. Terminy spłaty odsetek. 16. Źródło spłaty wnioskowanego kredytu.. (np. zysk z amortyzacją, dotacja,bieżące wpływy, upłynnienie zapasów, spływ należności itp.) 17. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu (rodzaj i wartość zabezpieczenia):. 18. Szacunkowa liczba posiadanych odbiorców :.. Najwięksi odbiorcy : a) * Odbiorcy dla których sprzedaż stanowi > 10% wartości łącznych przychodów ze sprzedaży firmy b) * Nie występują odbiorcy dla których sprzedaż stanowi > 10% wartości łącznych przychodów ze sprzedaży firmy, natomiast do największych odbiorców firmy należy zaliczyć : Nazwa odbiorcy Szacunkowy udział w % w łącznej wartości sprzedaży w firmie Okres współpracy w latach 19. Najwięksi dostawcy : a) *Dostawcy od których dostawy > 10% wszystkich dostaw b) * Nie występują dostawcy przekraczający 10% dostaw, natomiast do największych dostawców firmy należy zaliczyć : Nazwa dostawcy Szacunkowy udział % w wartości dostaw Okres współpracy w latach 2
20. MAJĄTEK WNIOSKODAWCY(można wpisać : wg ewidencji środków trwałych-jeśli jest załączona do wniosku ) Posiadane nieruchomości Rodzaj, adres nieruchomości, Nr KW, Szacunkowa Wartość wg... podać źródła np. polisa, wycena rzeczoznawcy, wartość księgowa itp. ) Obciążenie hipoteki na rzecz..., kwota..., Podstawowe maszyny, urządzenia i środki transportu Typ maszyny, urządzenia, samochodu Rok produkcji Szacunkowa wartość rynkowa/księgowa w tys. zł Zastaw, przewłaszczenie na rzecz..., Pożyczki udzielone Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tys. zł Ostateczny termin spłaty Pozostały majątek ( np. posiadane akcje / udziały itp. ):.... 21. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu (rodzaj i wartość zabezpieczenia): Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Szacowana zabezpieczenia wartość 3
22. Oświadczam, że: a) posiadam/ nie posiadam* następujące rachunki bankowe w innych bankach:...... b) posiadam/ nie posiadam* kredyty, pożyczki lub gwarancję w innym banku/ instytucji finansowej* w kwotach jak niżej : aktualne zadłużenie* kredytowe w innych bankach wynosi: Bank kredytujący kwota pozostająca do spłaty rodzaj kredytu / otrzymana gwarancja* okres kredytowania Zabezpieczenie ( np. weksel z deklaracją, hipoteka na nieruchomości KW nr ;przewłasczenie/zastaw rejestrowy* na ; cesja polisy ubezpieczeniowej, poręczenie wekslowe lub cywilne, pełnomocnictwo do rachunku itp.) c) posiadam inne zobowiązania (leasing, pożyczki od innych podmiotów i osób, udzielone przez wnioskodawcę gwarancje i poręczenia itp.:... 23. Oświadczam, że : 1) posiadam/ nie posiadam zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych/ nie objętych ugodą*. 2) zalegam / nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec innych banków. 3) toczy/ nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe cywilne/karne* w sprawie... 4) jestem/ nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Kłomnicach 5) ponadto następujące osoby /podmioty powiązane ze mną/firmą kapitałowo lub organizacyjnie lub personalnie * są/ nie* są członkami Banku Spółdzielczego w Kłomnicach lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w Radzie Nadzorczej lub w Zarządzie Banku: 24. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Kłomnicach z siedzibą w Kłomnicach, przy ul. Częstochowskiej 32, 42-270 Kłomnice, że: 1) Bank Spółdzielczy w Kłomnicach będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Kłomnicach nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Kłomnicach będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe; 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5) podanie danych jest dobrowolne. 25. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Kłomnicach do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 4
26. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczego w Kłomnicach z siedzibą w Kłomnicach, przy ul. Częstochowskiej 32, 42-270 Kłomnice oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Kłom nicach czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 27. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach w celu reklamy produktów i usług Banku. 28. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Kłomnicach do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 29. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie....... (miejscowość, data) Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy** (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę (imię i nazwisko) Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.. (miejscowość, data). (podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy) Wymagane dokumenty: Dokumenty określające status prawny i identyfikujące Kredytobiorcę ( REGON, NIP, odpis z KRS, umowa spółki,itp.).. Wypełniony Kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy w przypadku osoby fizycznej*, Informacja finansowa (Zał. nr 1 lub 2 do Wniosku kredytowego)* Roczne sprawozdania finansowe przy pełnej ewidencji księgowej* / podsumowanie roczne z książki przychodów i rozchodów oraz wybrane dane z wymienionej książki*/ ewidencja sprzedaży * - w zależności od prowadzonej ewidencji księgowej (z wyłączeniem karty podatkowej) Decyzja o przyznaniu karty podatkowej i o wysokości miesięcznej stawki podatku dochodowego oraz ewidencja zatrudnienia w przypadku karty podatkowej*, Zeznania podatkowe Kredytobiorcy dla odpowiedniego rodzaju księgowości z dwóch ostatnich lat i z okresu bieżącego, Aktualne zaświadczenia z US i ZUS o niezaleganiu z płatnościami* lub oświadczenie zawarte we wniosku o niezaleganiu z wymienionymi płatnościami* -w uzgodnieniu z BS Dokumenty dotyczące przedsięwzięcia inwestycyjnego*, Dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanego kredytu (np. odpisy z KW, wyceny majątku,polisy ubezpieczeniowe, dowody rejestracyjne, informacja o dochodach i sytuacji majątkowej Poręczyciela ), Opinie banków, w których Klient posiada rachunek bieżący lub korzysta z kredytu*. * niepotrzebne skreślić ** dotyczy tylko osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą 5