- wzór umowy - Załącznik nr 5

Podobne dokumenty
ZLECENIE WYKONANIA ZABIEGU NR

UMOWA nr../2015. Zawarta w dniu r. wyniku przeprowadzonego postępowania o zamówienie publiczne

zawarta w dniu. r. w Żurawicy, pomiędzy:

zwaną dalej Wykonawcą reprezentowaną przez:

Załącznik nr3 do zapytania ofertowego nr IR z dn r

Dostawę nowego samochodu typu mikrobus

Umowa Nr ZP

Umowa Nr./2019. zawarta w dniu. r. w Żurawicy, pomiędzy:

UMOWA. zawarta w dniu... r. w Katowicach pomiędzy:

Wzór umowy dostawy (z instalacją i szkoleniem)

Umowa nr. Umowa jest współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

UMOWA (wzór) a *... z siedzibą w.. przy ul... zarejestrowaną. w... NIP.. REGON reprezentowaną przez

UMOWA O REALIZACJĘ PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

Umowa nr wzór CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA Załącznik Nr 4

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego nr IR z dn r. UMOWA - projekt

Wzór umowy dostawy (bez instalacji i szkolenia)

Umowa nr - wzór wpisaną do ... NIP:... REGON:... zwaną dalej Wykonawcą, w imieniu której działa

U M O W A.. / M C S / /

UMOWA Nr.2017.ru. laboratoryjnych

Umowa. a... zwaną dalej Wykonawcą

UMOWA NR. zawarta w dniu 2014 r. pomiędzy:

UMOWA NA ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH.../12

UMOWA (wzór) a *... z siedzibą w.. przy ul. zarejestrowaną w... NIP.. REGON *podmiotami działającymi wspólnie: 1... z siedzibą w... przy ul...

Umowa Nr.../2015 wzór

UMOWA na dostawę. ..., posiadającym REGON:.. oraz NIP:..,

UMOWA (WZÓR) na: Wykonanie usługi odbioru, transportu i utylizacji odpadów niebezpiecznych - odpady medyczne

Umowa Nr. zawarta w dniu r. w Lublinie pomiędzy Gminą Lublin z siedzibą w Lublinie, Plac Łokietka 1, reprezentowaną przez:

Załącznik nr 2 wzór Umowy część I "Wyłapywanie bezdomnych zwierząt z terenu Gminy Baboszewo w 2017 r." UMOWA NR...

WZÓR UMOWA. Zadanie nr 1. Wartość Brutto (PLN) Cena z VAT (PLN/sztukę) Nazwa przedmiotu zamówienia RAZEM

zwaną dalej Zamawiającym, a... zwanym / zwaną w dalszej treści UMOWY Wykonawcą, którą reprezentuje / reprezentują:

UMOWA SPRZEDAŻY nr. /2017

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok

Załącznik nr 3 do SIWZ (wzór umowy) UMOWA NR.../2011 (projekt)

Załącznik 1. (nazwa i adres wykonawcy) FORMULARZ OFERTY. Zamawiający:

Radlin, dnia 14 stycznia 2016 r. PZP GKE.2016

PROJEKT UMOWY UMOWA NR

Wzór umowy. Umowa nr.. zawarta dnia.. r., w Warszawie zwana dalej Umową

str. 1 Załącznik nr 3 do Specyfikacji UMOWA nr. ( wzór ) w dniu... w Warszawie pomiędzy

Załącznik nr3 do zapytania ofertowego nr IR z dn r

D/ZP/381/26/DZ/13 Katowice

Umowa wzór EM/4/./2014 o udzielanie zamówienia na badania laboratoryjne i diagnostyczne

UMOWA SPRZEDAŻY NR..

UMOWA NR. zwaną w treści umowy ZAMAWIAJĄCYM

UMOWA - wzór. a..., zwaną w treści umowy WYKONAWCĄ

Projekt SPIN-US Przygotowanie do powołania spółki celowej Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach. UMOWA nr.

Umowa (wzór) a..., siedzibą wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy,pod numerem., NIP:.., REGON:., reprezentowaną przez:

Załącznik nr 3 do SIWZ

PROJEKT UCHWAŁA NR. RADY MIEJSKIEJ W KRZESZOWICACH

Załącznik nr 9 U M O W A (WZÓR)

Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Frampol na rok 2017.

ZAŁĄCZNIK NR 3 ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY

Umowa dostawy AAM/2019/EL/1572. (z instalacją i instruktażem w zakresie obsługi)

Wzór umowy Nr ATZ _ZG_ATT_2014_EL_1923_2014 POPRAWIONY....; a,

UMOWA o roboty budowlane

UMOWA NR (wzór) zawarta w dniu., w Limanowej. z siedzibą w.., zarejestrowanym w NIP:. REGON:.

UMOWA - wzór. 4. ZAMAWIAJĄCY zobowiązuje się kupić w okresie obowiązywania umowy towar o łącznej wartości brutto co najmniej 50% kwoty wskazanej w 4.

... dnia i Urządzeń Wodnych Białystok ul. Handlowa 6. OFERTA

prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą,, z siedzibą w Warszawie przy ul..., NIP.., REGON.., zwanym dalej Wykonawcą.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Dostawa papieru do drukarek, kserografów i faksów. dla Wojewódzkiego Zarządu Melioracji i Urządzeń Wodnych w Białymstoku

UMOWA do ZP/47/014/D/18/

...z siedzibą w... przy ul... NIP.; REGON...

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok. UMOWA Nr.

UMOWA Nr MGR DG. (wzór umowy)

WARUNKOWA UMOWA WSPÓŁPRACY. z dnia r. roku w..

WZÓR UMOWY Umowa zawarta w Skierniewicach dnia r.

UMOWA NR 2/4/2018 zawarta w dniu... w Radzyniu Podlaskim, pomiędzy: reprezentowanym przez:... zwanym dalej Zamawiającym,

UMOWA. 2 Umowa zostaje zawarta na okres od daty podpisania umowy do 23 grudnia 2016 r.

UMOWA DOSTAWY NR SSTiP/ /../2016

UMOWA NR../MJWPU/../2018/Z/WZP/WI/U /18

Umowa dostawy. (bez instalacji i instruktażu w zakresie obsługi)

UMOWA. Wzór umowy. zawarta w dniu.. roku w Warszawie, pomiędzy:

Istotne Warunki Umowy /UMOWA/ Nr... na Dostawę materiałów i artykułów biurowych

- WZÓR UMOWY- Umowa nr

UMOWA DOSTAWY Nr /2016

UMOWA NR. w wyniku dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w przetargu nieograniczonym została zawarta umowa o następującej treści :

UMOWA (WZÓR) na: Wykonanie usługi odbioru, transportu i utylizacji odpadów pokonsumpcyjnych ulegających biodegradacji

zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

Znak sprawy: 3310/3311/184/OZ/MW/2018-OZP/45 Załącznik nr 3. WZÓR UMOWY Nr WUP/OZP/ /2018

UMOWA nr. /2017. z siedzibą., zarejestrowanym w, pod numerem., NIP.., REGON. zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

Załącznik nr 5. U M O W A nr.

- CZĘŚĆ II SIWZ WZÓR UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

UCHWAŁA NR XVII/94/12 RADY GMINY W POZEZDRZU. z dnia 23 kwietnia 2012 r.

Umowa nr /2017. na podstawie art. 4 pkt 8 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych została zawarta umowa następującej treści:

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok. UMOWA Nr.

Wzór umowy. a... posiadającą REGON:... oraz NIP:..., zwaną dalej w umowie WYKONAWCĄ reprezentowaną przez: o następującej treści:

UMOWA/PROJEKT. 1. Przedmiotem zamówieni jest kompleksowa usługa polegająca na organizacji i obsłudze spotkania

WZÓR UMOWY USŁUGI. nr...

3311/65/OI/JS/2019.(8) Wzór umowy - Załącznik nr 2. Umowa nr WUP/OZP/ /2019

Umowa Nr.../ Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawarty jest w punkcie III SIWZ.

UMOWA UB/ /2014. a firmą.. zarejestrowana.. w dniu. REGON.

Umowa Nr ZP. 1. Miejsce wydawania posiłków: Wschowa, Czas wydawania posiłków: każdego dnia tygodnia w godzinach od..

Wzór umowy. ..., posiadającym REGON:.. oraz NIP:..,

Umowy nr ATZ_..._..._..._..._..._...

3 1. Wykonawca zobowiązuje się sporządzić i dostarczyć przedmiot umowy do siedziby Zamawiającego w terminie:...

WARUNKOWA UMOWA WSPÓŁPRACY. z dnia r. roku w..

REGON..., NIP..., Reprezentowanym/ą przez: 1..., Zwanym/ą dalej Wykonawcą,

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

Umowa. e-urzędy przyjazne przedsiębiorcom Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt:

Załącznik nr 5 - wzór umowy - UMOWA Zawarta w dniu...2016r. pomiędzy Miastem Katowice, z siedzibą w Katowicach przy ul. Młyńskiej 4, reprezentowanym przez: 1. Mariusza Skibę - Wiceprezydenta Miasta Katowice 2. Barbarę Lampart - Naczelnika Wydziału Kształtowania Środowiska zwanym dalej Zamawiającym, a Firmą... z siedzibą w Katowicach..., przy ul... wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego pod nr..., którą reprezentuje: 1.... - Prezes Zarządu zwanym dalej Wykonawcą. 1 1. Zamawiający zleca a Wykonawca przyjmuje do przeprowadzenia ograniczanie populacji wolno żyjących kotów na terenie Katowic w 2016 roku poprzez sterylizację i kastrację oraz usypianie ślepych miotów w ramach programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi i zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie miasta Katowice. 2. W ramach niniejszej umowy Wykonawca zobowiązany jest do udzielenia świadczeń medycznych bez zbędnej zwłoki czasowej zgodnie z posiadanymi uprawnieniami i przygotowaniem zawodowym, a obejmujących w szczególności: 1) zakwalifikowanie do zabiegów zdrowych kotów wolno żyjących na terenie miasta Katowice dostarczonych do zakładu leczniczego; 2) wykonanie zabiegu kastracji i sterylizacji kotów jak w pkt. 1; 3) zapewnienie opieki po zabiegu kastracji i sterylizacji kotów przez okres niezbędny do ich rehabilitacji tj. przetrzymanie kotki przez minimum 7 dni po zabiegu sterylizacji oraz kocura przez minimum 3 dni po zabiegu kastracji w przypadku braku powikłań; 4) trwałe oznakowanie zwierząt poddanych ww. zabiegom, w sposób uzgodniony z Wydziałem Kształtowania Środowiska Urzędu Miasta Katowice; 5) usypianie ślepych miotów kotów wolno żyjących na terenie miasta Katowice w przypadku porzucenia i osierocenia lub w innych uzasadnionych przypadkach. 2 1. Umowa zawarta pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą obejmuje wyłącznie świadczenie usług medycznych polegających na wykonaniu zabiegów sterylizacji i kastracji kotów wolno żyjących na terenie miasta Katowice oraz usypiania ich ślepych miotów w uzasadnionych przypadkach dostarczanych do zakładów leczniczych przez mieszkańców Katowic lub inne osoby, które zajmują się opieką nad zwierzętami oraz znakowanie zwierząt w sposób uzgodniony z Wydziałem Kształtowania Środowiska Urzędu Miasta Katowice. 2. Wykonawca przyjmuje kota wolno żyjącego/ślepy miot po wypełnieniu przez osobę zgłaszającą zwierzę do wykonania zabiegu sterylizacji lub kastracji/uśpienia stosownego oświadczenia załącznik nr 3 do niniejszej umowy.

3. Wykonawca przyjmując i kwalifikując kota wolno żyjącego do wykonania zabiegu sterylizacji lub kastracji wydaje osobie zgłaszającej zwierzę potwierdzenie przyjęcia kota do wykonania zabiegu sterylizacji lub kastracji wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do niniejszej umowy. 4. Wykonawca po okresie wymienionym w 1 ust. 2 pkt 3 wydaje kota wolno żyjącego osobie, która zgłosiła zwierzę do wykonania zabiegu sterylizacji lub kastracji, a osoba odbierająca kota potwierdza ten fakt pisemnie na oświadczeniu wymienionym w 2 ust. 2. 5. W przypadku kiedy kot wolno żyjący nie zostanie odebrany z zakładu leczniczego Wykonawca pozostawia zwierzę w zakładzie leczniczym i niezwłocznie informuje o powyższym Wydział Kształtowania Środowiska Urzędu Miasta Katowice. 3 1. Świadczenia medyczne, objęte przedmiotem niniejszej umowy wykonywane będą przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia określone w odrębnych przepisach. 2. Wykonawca zobowiązany jest do udzielenia świadczeń medycznych z należytą starannością w poszanowaniu zasad ochrony zwierząt, zgodnie z: 1) obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa; 2) wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej; 3) dostępnymi metodami i środkami; 4) zasadami etyki zawodowej. 4 1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać na własny koszt tablicę informacyjną dot. Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi i zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie miasta Katowice obejmującego ograniczanie populacji wolno żyjących kotów na terenie Katowic w 2016 roku poprzez sterylizację i kastrację oraz usypianie ślepych miotów według wzoru, który zawiera załącznik nr 1 do niniejszej umowy. Tablica powinna mieć wielkość formatu minimum A3 i powinna być umieszczona na terenie zakładu leczniczego w miejscu widocznym i ogólnodostępnym. 2. Wykonawca zobowiązuje się świadczyć usługi medyczne w siedzibie Wykonawcy, w godzinach otwarcia przychodni, tj. od poniedziałku do piątku od. do., w soboty od godz.. do.. 3. W zakresie świadczeń medycznych realizowanych na podstawie niniejszej umowy Wykonawca zobowiązuje się ubezpieczyć od odpowiedzialności cywilnej związanej z prowadzoną działalnością, począwszy od pierwszego dnia wykonywania świadczeń objętych niniejszą umową. 4. Wykonawca zobowiązany jest prowadzić podstawową dokumentację związaną z udzielanymi świadczeniami, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa.

5 1. Niniejsza umowa obowiązuje od dnia jej zawarcia, tj. od dnia... 2016r. do czasu wykorzystania przez Wykonawcę kwoty, o której mowa 5 ust. 2, nie dłużej niż do dnia 31.12.2016r. 2. Wynagrodzenie za przedmiot niniejszej umowy nie przekroczy kwoty brutto... zł /słownie:...00/100 / (środki w dz. 900, rozdz. 90013, 4300) do wykorzystania w 2016 roku. 3. Świadczenia medyczne realizowane przez Wykonawcę w zakresie 1 ust. 1 finansowane będą przez Zamawiającego w oparciu o następujące ceny jednostkowe: 1) sterylizacja kotki.. zł / szt. + 8% VAT, tj.... zł brutto; 2) kastracja kocura.. zł / szt. + 8% VAT, tj.... zł brutto; 3) uśpienie ślepego miotu.. zł / miot + 8% VAT, tj.... zł brutto. 4. Ceny określone w 5 ust. 3 zawierają koszt usług wymienionych w 1 ust. 2 niniejszej umowy. 5. Wykonawca zobowiązany jest przekazywać sprawozdanie z liczby i rodzaju wykonanych Świadczeń medycznych (zabiegów) wg tabeli, stanowiącej załącznik nr 2 do niniejszej umowy oraz dołączyć wypełnione oświadczenie osoby zgłaszającej kota wolno żyjącego na terenie miasta Katowice załącznik nr 3 do niniejszej umowy. 6. Wykonawca poinformuje Zamawiającego o wykorzystaniu przyznanych mu środków finansowych wymienionych w 5 ust. 2 na wykonanie świadczeń medycznych objętych niniejszą umową. 1. Ustala się możliwość rozliczenia usługi miesięcznymi fakturami. 6 2. Zapłata wynagrodzenia następować będzie przelewem na rachunek Wykonawcy wskazany na prawidłowo wystawionej fakturze w terminie 21 dni od dnia doręczenia faktury adresowanej na Miasto Katowice Urząd Miasta Katowice, z zastrzeżeniem 6 ust. 4. 3. Termin płatności uważa się za zachowany w dniu obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 4. Warunkiem uruchomienia płatności jest doręczenie Zamawiającemu faktury za wykonane usługi wraz ze sprawozdaniem i oświadczeniem, o których mowa w 5 ust. 5. 7 1. Wykonawca zobowiązuje się poddać kontroli prowadzonej przez Zamawiającego w szczególności w zakresie : 1) sposobu udzielenia świadczeń medycznych objętych niniejszą umową, tj. zasad organizacji ich udzielenia oraz jakości ich wykonania i zobowiązań Wykonawcy wymienionych w 4 pkt. 1, 2 i 3; 2) liczby i rodzaju udzielanych świadczeń objętych niniejszą umową.

8 1. Zamawiający uprawniony będzie do odstąpienia od niniejszej umowy bez skutków finansowych w razie zaistnienia okoliczności uniemożliwiających dalszą realizację umowy, przez które rozumie się: 1) utratę przez Wykonawcę koniecznych uprawnień do realizacji świadczeń na rzecz Zamawiającego; 2) przerwę w realizacji świadczeń medycznych, uniemożliwiającą wywiązanie się przez Wykonawcę z terminowego i pełnego wykonania zobowiązań; 3) przekazanie w sprawozdaniach z wykonania umowy danych niezgodnych ze stanem faktycznym; 4) ograniczenie przez Wykonawcę dostępności do świadczonych usług objętych umową, zawężenie ich zakresu lub ich nieodpowiednia jakość; 5) rażące niewywiązywanie się przez Wykonawcę z postanowień niniejszej umowy. 9 1. Z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy Wykonawca zapłaci następujące kary umowne: 1) za stwierdzenie niezgodności danych zawartych w przedkładanych sprawozdaniach z danymi rzeczywistymi w wysokości 2% wartości brutto wyszczególnionej w przedłożonej fakturze; 2) za opóźnienie w rozpoczęciu wykonywania usług w terminie określonym w 5 ust. 1 w wysokości 0,1 % wartości brutto określonej w 5 ust. 2; 3) z tytułu odstąpienia od umowy przez Zamawiającego z przyczyn za które odpowiada Wykonawca w wysokości 20% wartości brutto określonej 5 ust. 2. 2. Zamawiający może dochodzić odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych w razie gdy kara umowna nie pokryje zaistniałej szkody. 10 1. Zmiana treści lub uzupełnienie niniejszej umowy może nastąpić za zgodą obu stron i pod rygorem nieważności wymaga formy pisemnej w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden egzemplarz otrzyma Wykonawca. 2. Wykonawca nie ma prawa bez zgody Zamawiającego przenosić na osoby trzecie jakichkolwiek praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy. 11 Z mocy postanowienia art. 4 pkt. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013r. poz. 907 z późn. zm.) do niniejszej umowy nie mają zastosowania przepisy tej ustawy. 12 W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego oraz innych powszechnie obowiązujących przepisów.

13 Sprawy sporne mogące wynikać z niniejszej umowy rozstrzygać będzie właściwy rzeczowo sąd powszechny dla siedziby Zamawiającego. 14 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden egzemplarz otrzymuje Wykonawca. ZAMAWIAJACY WYKONAWCA

Załącznik nr 1 Tablica z informacją dot. Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi i zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie miasta Katowice obejmującego ograniczanie populacji wolno żyjących kotów na terenie Katowic w 2016 roku poprzez sterylizację i kastrację oraz usypianie ślepych miotów powinna zawierać następującą treść: 3. Tytuł programu: Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi i zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie miasta Katowice obejmujący ograniczanie populacji wolno żyjących kotów na terenie Katowic w 2016 roku poprzez sterylizację i kastrację oraz usypianie ślepych miotów. 4. Czas trwania Programu: do dnia 31.12.2016r. lub do momentu wykorzystania środków finansowych przeznaczonych przez Miasto Katowice. 5. Nazwa zamawiającego: Miasto Katowice. 6. Informacja, iż wykonanie zabiegu sterylizacji, kastracji i usypiania ślepych miotów w ramach ww. programu jest usługą nieodpłatną na podstawie umowy z dnia...2016r. zawartej z Miastem Katowice wraz z podaniem kwoty jaka została przydzielona wybranemu wykonawcy. 7. Godziny otwarcia zakładu leczniczego w przedziale tygodniowym od poniedziałku do soboty oraz numer telefonu. 8. Informacja, iż osoba zgłaszająca kota wolno żyjącego do zabiegu lub ślepy miot do uśpienia wypełnia stosowny druk oświadczenia przygotowany przez Wydział Kształtowania Środowiska Urzędu Miasta Katowice oraz otrzymuje od lekarza, który zakwalifikuje zwierzę do wykonania zabiegu, potwierdzenie przyjęcia kota do zabiegu. 9. Informacja, iż kot po wykonanym zabiegu przy braku powikłań będzie przetrzymywany przez zakład leczniczy przez okres: w przypadku wykonania zabiegu kotce minimum 7 dni, kocura minimum 3 dni. 10. Informacja, iż po wykonanym zabiegu zwierzę jest trwale znakowane, w sposób uzgodniony z Wydziałem Kształtowania Środowiska Urzędu Miasta Katowice. 11. Informacja, iż osoba zgłaszająca kota do zabiegu sterylizacji, kastracji lub ślepy miot do uśpienia wyraża zgodę na wgląd do oświadczenia, które wypełnia przy przekazaniu kota, przez organizacje pozarządowe, statutowo zajmujące się ochroną zwierząt. Tablica powinna mieć wielkość formatu minimum A3 i powinna być umieszczona na terenie zakładu leczniczego w miejscu widocznym i ogólnodostępnym.

Załącznik nr 2 Rodzaj usługi Ilość wykonanych zabiegów (a) Cena zabiegu netto (b) Cena zabiegu brutto (c) Koszt całkowity netto (a) x (b) Koszt całkowity brutto (a) x (c) Sterylizacja kotek Kastracja kocurów Usypianie ślepych miotów OGÓŁEM:

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE 1. Zapoznałam\em się z informacją umieszczoną na tablicy informacyjnej dot. ograniczania populacji wolno żyjących kotów poprzez sterylizację i kastrację oraz usypianie ślepych miotów na terenie Katowic w 2016 roku w ramach programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi i zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie miasta Katowice. 2. Świadoma\y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań potwierdzam zgłoszenie do Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi i zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie miasta Katowice obejmującego ograniczanie populacji wolno żyjących kotów poprzez sterylizację i kastrację oraz usypianie ślepych miotów na terenie Katowic w 2016 roku kota wolno żyjącego/porzuconego lub osieroconego ślepego miotu z terenu miasta Katowice. 3. Akceptuję warunki uczestnictwa w ww. programie i wyrażam zgodę na pozostawienie kota po wykonanym zabiegu na okres: w przypadku wykonania zabiegu kotce - minimum 7 dni, kocura minimum 3 dni (przy braku powikłań). 4. Zobowiązuję się do odbioru kota z zakładu leczniczego w terminie wyznaczonym przez lekarza weterynarii. 5. Wyrażam zgodę na wgląd do niniejszego dokumentu wraz z moimi danymi osobowymi przez organizacje pozarządowe, statutowo zajmujące się ochroną zwierząt. DANE KOTA: Rasa:... Maść:... Wiek:... Płeć:... Miejsce bytowania kota (ulica/dzielnica):... DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ KOTA DO PROGRAMU:... imię i nazwisko... adres zamieszkania... rodzaj dokumentu tożsamości i jego numer PESEL:... tel. kontaktowy:... Katowice, dnia...... czytelny podpis ################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################# Decyzja lekarza weterynarii o zakwalifikowaniu kota do zabiegu:...... (wpisać rodzaj zabiegu) Potwierdzenie wykonania zabiegu: data...... podpis i pieczęć lekarza ################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################# Potwierdzenie odbioru kota wolno żyjącego przez osobę zgłaszającą zwierzę do Programu. Katowice, dnia...... czytelny podpis

Załącznik nr 4 Potwierdzenie przyjęcia kota wolno żyjącego do zabiegu... Nazwa Wykonawcy... Data Potwierdza się, że Pan/Pani... zam.... w dniu... powierzył/a Wykonawcy kota wolno żyjącego z terenu Miasta Katowice celem wykonania zabiegu sterylizacji/kastracji (usługa nieodpłatna na podstawie umowy z dnia.2016r. zawartej z Miastem Katowice Zamawiającym).... Otrzymuje Opiekun/Karmiciel kota.... Za wykonawcę (czytelny podpis lub pieczęć)