PCR-III.A.3240/ / Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ I. DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko: PESEL: Imię: Data urodzenia: Adres zamieszkania: Seria i nr dowodu osobistego: Wydany przez: Nr telefonu: II. DANE PERSONALNE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK W IMIENIU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ:* przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy) opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej) lub pełnomocnik Wnioskodawcy (na podstawie pisemnego pełnomocnictwa) Nazwisko: PESEL: Imię: Data urodzenia: Adres zamieszkania: Seria i nr dowodu osobistego: Wydany przez: Nr telefonu: Ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem*.. (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygn. akt*./ na mocy pisemnego pełnomocnictwa z dnia ) III. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI:* Znaczny (całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji / I grupa inwalidztwa) Umiarkowany (całkowita niezdolność do pracy / II grupa inwalidztwa) Lekki (częściowa niezdolność do pracy / III grupa inwalidzka) Orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia Ważność dokumentu:* Stała Okresowa do...... 1
IV. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI:* Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu i mowy Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) Inna niepełnosprawność powodująca trudności w poruszaniu się -.. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia V. SYTUACJA MIESZKANIOWA OPIS BUDYNKU I MIESZKANIA*: 1. Dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy, inne... 2. Budynek parterowy, piętrowy, mieszanie na.....piętrze. 3. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy:. 4. Opis mieszkania: liczba pokoi:., z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, bez wc. 5. Łazienka jest wyposażona w: wannę, brodzik, kabinę natryskową, umywalkę. 6. W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizację, centralne ogrzewanie, prąd, gaz. 7. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (opisać bariery architektoniczne utrudniające Wnioskodawcy korzystanie z mieszkania i / lub utrudniające dostęp do mieszkania): VI. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON. Czy Wnioskodawca w okresie ostatnich trzech lat korzystał ze środków PFRON na likwidację barier architektonicznych? Nr i data zawarcia umowy Cel dofinansowania Data przyznania dofinansowania Tak Nie Kwota rozliczona Wnioskodawca posiada / nie posiada* wymagalne zobowiązania wobec PFRON. Jeśli tak, podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania:... Wnioskodawca był/ nie był* stroną umowy zawartej z PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy. Jeśli tak, podać nr i datę rozwiązanej umowy, przedmiot umowy i przyczynę jej rozwiązania VII. TERMIN REALIZACJI ZADANIA: 2
VIII. PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI ZADANIA:.. IX. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA: X. CEL LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH (uzasadnienie składanego wniosku, opisać jakie przedsięwzięcia pomogą zlikwidować bariery architektoniczne, w jaki sposób likwidacja barier umożliwi bądź znacznie ułatwi wnioskodawcy samodzielne wykonywanie codziennych czynności): XI. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA L.p. Wykaz przedsięwzięć oraz ich orientacyjny koszt.................................... Razem orientacyjny koszt realizacji przedsięwzięcia: zł XII. KOSZTY ZADANIA I WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA: 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania.. zł 2. Deklarowane przez wnioskodawcę środki własne (co najmniej 5% całkowitego kosztu).. zł 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON... zł, co stanowi..% całkowitego kosztu realizacji zadania. 3
XIII. INFORMACJE O OGÓLNEJ WARTOŚCI NAKŁADÓW DOTYCHCZAS PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK (wraz z podaniem oraz udokumentowaniem dotychczasowych źródeł finansowania): Lp. Źródła finansowania Poniesione koszty 1. 2. 3. RAZEM XIV. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW I OSOBACH POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Niepełnosprawność Stopień Rodzaj Średni miesięczny dochód* 1. WNIOSKODAWCA 2. 3. 4. 5. RAZEM Oświadczam, że wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje...osób, a przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:... zł... gr XV. W CELU UMOŻLIWIENIA PRZELANIA KWOTY DOFINANSOWANIA NA KONTO OSOBISTE PROSZĘ PODAĆ: Nazwę banku... Nr konta osobistego... Imię i nazwisko właściciela konta... 4
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby wewnętrzne Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: Wnioski będą rozpatrywane od momentu zatwierdzenia środków finansowych przez Radę Powiatu Żarskiego, otrzymanych wg algorytmu z PFRON. Dofinansowanie będzie przyznawane do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych dla powiatu żarskiego na dany rok kalendarzowy. Wszelkie zmiany we wniosku jak i rezygnacje należy zgłaszać do tut. PCPR w formie pisemnej. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed zawarciem umowy ze Starostą Żarskim. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania.... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) * właściwe zaznaczyć ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU: I ETAP: 1. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy oraz innych osób niepełnosprawnych mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginały do wglądu). 2. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na wkład własny (Załącznik nr 1). 3. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wynikających z niej dysfunkcji utrudniających samodzielne funkcjonowanie (Załącznik nr 2). 4. Dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu. 5. Udokumentowana podstawa prawna własności lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych. 6. Zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego. 7. Szkic pomieszczeń, w których na wystąpić likwidacja barier architektonicznych uwzględniająca stan obecny. 8. Szkic pomieszczeń uwzględniający stan po likwidacji barier architektonicznych. 9. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania. 10. W przypadku osób niezdolnych do złożenia podpisu na wniosku, dodatkowo pełnomocnictwo notarialne lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego. II ETAP- zakwalifikowanie wniosku do realizacji: 1. Kosztorys inwestorski (szczegółowy) na zakres prac zakwalifikowanych do realizacji wraz z zestawieniem i wyceną potrzebnych materiałów. 2. Projekt, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach). 5
Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POSIADANIU ŚRODKÓW NA WKŁAD WŁASNY Niniejszym oświadczam, iż Ja... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały(a) w...przy ul....., posiadam środki finansowe na wkład własny w wysokości wymaganej zasadami zadania. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi do 95% kosztów uznanych przez PCPR. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby wewnętrzne Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach.... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) 6
Załącznik nr 2 do wniosku.... (Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wypełnia lekarz specjalista ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych (PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Rodzaj niepełnosprawności / rozpoznanie choroby zasadniczej:... 2. Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się?: Tak Nie 3. Czy niepełnosprawność powoduje konieczność zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne? Tak Nie Jeśli tak, to jakie?....... 4. Inne uwagi.... data. (pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie) 7
8