Materiały do ćwiczeń IV - V dla III RS WWL rok 2014/15

Materiały do ćwiczeń IV - V dla III RS WWL rok 2014/15

Leki psychotropowe - podział 1/leki przeciwlękowe (anksjolityki) 2/leki nasenne 3/leki przeciwdepresyjne 4/leki neuroleptyczne ( neuroleptyki)- o dominującym działaniu przeciwurojeniowym i przeciwomamowym, także uspokajającym, hamującym psychofizyczne pobudzenie 5/leki normotymiczne - leki stabilizujące nastrój i napęd psychoruchowy 6/leki nootropowe i prokognitywne - leki aktywizujące i usprawniające procesy ośrodkowego układu nerwowego, korzystnie wpływające na procesy poznawcze

Neuroprzekaźniki OUN 1/ HAMUJĄCY GABA (receptor GABA A, GABA B) 2/ POBUDZAJĄCE kwas glutaminowy, kw. asparaginowy ( receptory NMDA)

Anksjolityki leki p/lękowe I/ benzodiazepiny (podstawowa grupa leków p/lękowych ale czy podstawowa w leczeniu zaburzeń lękowych?) II/ inne (buspiron, hydroksyzyna) III/barbiturany -((obecnie nie są stosowane jako leki p/lękowe!!! ( Tiopental dożylny anestetyk Fenobarbital do przerwania napadu drgawek)

Benzodiazepiny mechanizm działania Receptor GABA A receptor BZD + BZD Receptor GABA A BZD GABA Cl- Cl- Clhiperpolaryzacja błony komórkowej, zmniejszona aktywność neuronalna

Benzodiazepiny wywierają działanie: p/lękowe uspokajające ( sedacja) nasenne ( skrócenie czasu wystąpienia snu, zmniejszenie ilości wybudzeń, skracają fazę REM, wydłużają non-rem ogólnie: skracają fazy snu konieczne do regeneracji mózgu) rozluźniające mięśnie ( miorelaksacyjne) p/drgawkowe ( głównie długodziałające) amnestyczne ( niepamięć wsteczna)

Wskazanie kliniczne Cel podania/uwagi lek Drogi podania zaburzenia lękowe bezsenność napad padaczkowy, napad drgawkowy AZA premedykacja Wskazania kliniczne do BZD przerwanie ostrej reakcji lękowej, zakręt życiowy obecnie NIEZALECANE, ale nie przerywać nagle u pacjentów przewlekle przyjmujących przerwanie napadu leczenie objawów odstawiennych przed zabiegami diagnostycznymi, chirurgicznymi nitrazepam, estazolam, midazolam, lorazepam klonazepam diazepam diazepam midazolam diazepam p.o i.m. i.v i.v. per rectum, i.m., i.v. p.o., rzadziej i.v. p.o., i.v. Wg rekomendacji WHO 1996 ( obowiązujące do dziś) były zalecane u pacjentów z zamiarami samobójczymi obecnie jest to raczej przeciwwskazanie

lek T1/2 wskazania Czas działa nia (h) diazepam 20-40 (długodział ający metabolit) lęk, drgawki, premedykacja Benzodiazepiny >24 Neorelium- tabl 0.005, Relanium tabl 0.002; 0.005 Relanium -amp -0.01, zaw.doust 2mg/5ml Relsed wlewki doodbyt- 0.005; 0.01 Diazepam Desitin roztw. doodbyt- 0.005; 0.01 medazepam lęk Rudotel, Medazepam tabl 0.01 lorazepam 2-6 lęk 15-30 Lorafen tabl 0.001; 0.0025 nitrazepam bezsenność?? 4-15 Nitrazepam tabl 0.005 estazolam 10-20 bezsenność?? 18 Estazolam tabl 0.002 midazolam 2 premedykacja bezsenność?? klonazepam 20-40 padaczka, drgawki 18 Dormicum tabl 0.0075; 0.015 Midazolam Chiesi - amp- 0.005, 0.015; >24 Clonazepamum - tabl 0.0005; 0.002 amp. 0.001

Lek T1/2 wskazania Czas działania (h) preparaty alprazolam 6-12 lęk, 24 Afobam tabl 0.25; 0.5; 1 mg Xanax tabl 0.25; 0.5; 1; 2 mg XanaxSR tabl 0.5;1; 2 mg oksazepam 8-12 lek 12-18 Oxazepam tabl 0.01 temazepam 8-20 bezsenność klorazepat 5* lęk długodziłający metabolit* 9-12 Signopam tabl 0.01 Cloranxen; Tranxene 5; 10mg bromazepam 3-15 lęk 15 Lexotan 3; 6 mg

Podział BZD ze względu na czas półtrwania 1/ krótkodziałające ( kilka godz, ok. 2h) midazolam 2/ średniodziałające alprazolam bromazepam lorazepam nitrazepam oksazepam temazepam 3/długodziałające ( kilkadziesiąt godz) diazepam clonazepam klorazepat

Różnice w BZD krótko- i długodziałających długodziałające lęk z odbicia + +++ ryzyko uzależnienia ++ +++ objawy odstawienne + +++ ryzyko kumulacji +++ + czas od odstawienia do wystąpienia objawów 10 dni 2 dni krótkodziałające czas trwania objawów kilka tygodni kilka dni

Działania niepożądane: uzależnienie tolerancja zespół z odbicia zawroty głowy, zmęczenie, senność, ataksja, dyzartria zaburzenia czynności intelektualnych i ruchowych (spowolnienie ruchowe osłabienie refleksu wzrost ryzyka upadków /złamań ( zwłaszcza starsi) zaburzenia poznawcze ( zwłaszcza starsi, przewlekle) zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe ( przewlekle) paradoksalne odhamowanie ( dzieci, starsi) wzrost pobudliwości, agresji Przy przedawkowaniu śpiączka potencjalna tylko możliwość depresji ośrodka oddechowego są to leki relatywnie bezpieczne

Leki nasenne nowej generacji, tzw. leki Z agoniści receptora BZD-owego, ale nie będący BZD Stosowane tylko jako leki nasenne!!! Uzależniają!!! Zolpidem Zopiklon Zaleplon

Dobrze byłoby uzmysłowić sobie: Czy BZD są bezpieczne? Kiedy tak, kiedy/u kogo nie? Czy powodują depresję oddechowego? Co to jest zjawisko tolerancji, uzależnienie, kumulacja, zjawisko z odbicia, zespół abstynencyjny? Jaka jest zależność między tolerancją a objawami abstynencyjnymi i uzależnieniem? Czy przyjmując BZD można mieć zespół abstynencyjny? Czy działają objawowo czy przyczynowo? Dlaczego nie są wskazane w leczeniu bezsenności? Jakie działania BZD są wykorzystywane w anestezjologii? Czy mogą powodować drgawki? Jakie są zasady ich bezpiecznego stosowania? Jakie jest ich miejsce w leczeniu zaburzeń lękowych? Z czego wynika przewaga leków Z nad BZD w doraźnym leczeniu bezsenności?

Tak piszemy receptę na BZD i niebenzodiazepinowe leki nasenne Rp. Clonazepamum 0.002 in tabulettis No 30 (sześćdziesiąt miligramów) S. 1 x 1 tabl

Leki przeciwdepresyjne Cel działania: zwiększanie ilości neuromediatorów (głównie 5HT, NA, D) w szczelinie synaptycznej osiągane jest to na drodze wielu mechanizmów

Grupa leków Nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego NA i serotoniny Przedstawiciele amitryptylina, doksepina, klomipramina, opipramol Selektywne inhibitory wychwytu NA i serotoniny (SNRI) wenlafaksyna, duloksetyna Selektywne inhibitory wychwytu NA (NRI) Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI) Inhibitory wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny (NDRI) reboksetyna, maprotylina fluoksetyna, citalopram, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, escitalopram bupropion Antagoniści receptora serotoninowego i słabe inhibitory wychwytu serotoniny trazodon Antagoniści receptorów α2-adrenergicznego oraz serotoninowego Selektywne odwracalne inhibitory MAO-A Agonista receptorów MT1 i MT2 Nasilające wychwyt serotoniny, działające na oś stresu i neuroplastyczność mianseryna, mirtazapina moklobemid agomelatyna tianeptyna

I) TLPD nieselektywne inhibitory wychwytu amin Działania niepożądane TLPD 1/ działanie cholinolityczne tj. atropinopodobne ( blokowanie receptorów muskarynowych układu przywspółczulnego) wysychanie błon śluzowych zaburzenia oddawania moczu zaparcia atoniczne zaburzenia akomodacji nasilenie jaskry tachykardia 2/ działanie p/histaminowe i działanie α1-adrenolityczne sedacja, senność, spadki ciśnienia tętniczego przyrost masy ciała (działanie p/histaminowe)

3/działanie kardiotoksyczne bloki p-k (wydłużają przewodnictwo w mięśniu sercowym) arytmie komorowe ( VT, VF) torsade de pointes ( bo wydłużają odstęp QT) ryzyko nagłego zgonu 4/ związane z wychwytem zwrotnym amin zaburzenia erekcji i ejakulacji osłabienie łaknienie, biegunka, nudności pobudzenie psychoruchowe drżenia mięśniowe 5/nadmierna potliwość

II ) Mechanizm działania SSRI Blokowanie SERT powoduje: 1/ desensytyzację autoreceptorów 5HT1A ( down regulation) 2/wzrost przekaźnictwa przez receptory postsynaptyczne

wpływ na układ krążenia działanie cholinolityczne SSRI brak brak TLPD niekorzystny duży próg drgawkowy brak wpływu obniżają indeks terapeutyczny szeroki wąski bezpieczeństwo przy przedawkowaniu czas wystąpienia efektu terapeutycznego bezpieczne ok. 2 tyg ryzyko zatrucia ok. 2 tyg czas trwania terapii min. 6 mies min. 6 mies potencjał uzależniający brak Brak - oznacza brak lub bardzo niewielki wpływ!!! brak

BZD 0 2 tyg 6 mies Lęk po SSRI Efekt przeciwdepresyjny SSRI

Co warto by przemyśleć: Jakie są różnice w mechanizmie działania TLPD i SSRI? Jakie są tego implikacje kliniczne tj. które z nich są bezpieczniejsze u osób starszych, u chorych kardiologicznych? Zasady bezpiecznego stosowania leków p/depresyjnych Jaki jest potencjał uzależniający leków p/depresyjnych? W jakich innych schorzeniach leki te są stosowane?

Metody farmakoterapii zaburzeń lękowychpodsumowanie benzodiazepiny ( stany ostre, krótkotrwałe kryzysy życiowe) leki p/depresyjne ( leczenie przewlekłe) Hydroksyzyna Buspiron neuroleptyki

Zalety i wady wybranych leków stosowanych w zaburzeniach lękowych - podsumowanie TLPD - nie powodują uzależnienia, dostateczne dane kliniczne dotyczące skuteczności (z wyjątkiem fobii społecznych), mały koszt leków opóźniony efekt działania (po 2-6 tyg.), ryzyko zgonu w przypadku przedawkowania, SSRI nie powodują uzależnienia, udokumentowana skuteczność, względnie bezpieczne po przedawkowaniu, opóźniony efekt działania (2-6 tyg.), benzodiazepiny szybki początek działania, udokumentowana skuteczność, stosunkowo bezpieczne po przedawkowaniu, ryzyko uzależnienia, buspiron nie powoduje uzależnienia, stosunkowo bezpieczny po przedawkowaniu opóźniony efekt działania (2-4 tyg), skuteczny tylko w lęku uogólnionym, hydroksyzyna raczej nie powoduje uzależnienia ( kontrowersje), szybki efekt działania skuteczna tylko w lęku uogólnionym, nie oceniono wyników długotrwałego stosowania

Leki przeciwpadaczkowe Co warto przemyśleć: Czy tylko padaczka jest wskazaniem do nich? Które są stosowane przewlekle, a które doraźnie do przerwania napadu drgawek? Leki p/padaczkowe u kobiet o czym należy pamiętać?

Mechanizmy działania leków p/padaczkowych: 1/blokada napięciowozależnychkanałów sodowych karbamazepina, (okskarbamazepina) kwas walproinowy fenytoina lamotrigina 2/ nasilenie hamowania synaptycznego za pośrednictwem GABA barbiturany ( i dezoksybarbiturany) benzodiazepiny wigabatryna, tiagabina, pregabalina, gabapentyna i in 3/ zapobieganie wnikaniu jonów Ca+² 4/ zmniejszenie przekaźnictwa glutaminergicznego/asparaginianowego poprzez np. blokowanie receptorów NMDA Najczęściej leki przeciwpadaczkowe mają kilka mechanizmów działania, tylko któryś z wymienionych dominuje

Neuroleptyki Podział kliniczny neuroleptyków ( leków przeciwpsychotycznych): 1)klasyczne (antagoniści receptorów dopaminergicznych D2) 2) atypowe ( silniej blokują receptory 5-HT2A niż D2; są antagonistami, ale i częściowymi agonistami receptorów D2) Dlatego obie grupy różnią się wywieranymi efektami i działaniami niepożądanymi

Działania niepożądane neuroleptyków: 1/ ZABURZENIA POZAPIRAMIDOWE 2/ hiperprolaktynemia 3/ układ sercowo - naczyniowy ( wynik hamowania receptorów α-adrenergicznych) 4/ mielotoksyczność 5/ objawy cholinolityczne 6/ objawy z OUN 7/ inne : wzrost masy ciała, hiperglikemia, uszkodzenie wątroby 8/ fotosensybilizacja

NL klasyczne NL atypowe mechanizm działania blokowanie rp. D2 częściowe blokowanie rp. D2 blokowanie rp. 5HT2 znoszenie objawów pozytywnych znoszenie objawów negatywnych +++ + + +++ (mają działanie prokognitywne, antyautystyczne, poprawiają nastrój ryzyko objawów pozapiramidowych BARDZO DUŻE + zaburzenia metaboliczne ( wzrost masy ciała, hiperglikemia, hiperlipdemia) + +++ agranulocytoza ++ +++ wydłużenie QT ++ +++

Co warto przemyśleć: Czy tylko psychozy są wskazaniem do leków p/psychotycznych? Jaki jest mechanizm działań niepożądanych NL klasycznych? Jakie są zalety/wady NL atypowych w porównaniu z klasycznymi?