...... (pieczęć podmiotu składającego wniosek ) (miejscowość i data) STAROSTWO POWIATOWE W MYSZKOWIE WYDZIAŁ OCHRONY ŚRODOWISKAI ROLNICTWA ul. Pułaskiego 6, 42-300 Myszków W N I O S E K do Zarządu Powiatu Myszkowskiego, o przyznanie dotacji na finansowanie lub dofinansowanie zadań i inwestycji w zakresie ochrony środowiska i gospodarki wodnej na zadanie / inwestycję 1 polegającej na:...... (nazwa zadania / inwestycji) 1 niepotrzebne skreślić str. 1
I. Dane na temat jednostki sektora finansów publicznych*/ organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* 1) pełna nazwa... 2) forma prawna... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia... 5) nr NIP... nr REGON... 6) dokładny adres: miejscowość... ul.... gmina... powiat... województwo... 7) tel.... faks... e-mail:... http://... 8) nazwa banku i numer rachunku...... 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy dotacji 10) osoba odpowiedzialna za realizację zadania lub inwestycji (imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu kontaktowego)... 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu kontaktowego)... str. 2
II. Opis zadania 1. Nazwa zadania 2. Miejsce wykonywania zadania 3. Cel zadania 4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/ str. 3
5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania/ 6. Zakładane rezultaty realizacji zadania. str. 4
Ogółem Rodzaj miary Koszt jednostkowy Ilość jednostek Załącznik Nr 1 III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 1. Całkowity koszt zadania... [słownie....] 2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania) Koszt całkowity (w zł) Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) Z tego ze środków własnych, środków z innych źródeł oraz opłat i wpłat adresatów (w zł) 3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:... / podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podejmowania czynności majątkowych w imieniu Wnioskodawcy / str. 5
Załączniki: 1. w przypadku zadań inwestycyjnych: a) zestawienie posiadanych pozwoleń dla inwestycji budowlanych (pozwolenie na budowę, zgłoszenie prac budowlanych, itp.), b) aktualny dokument, nie starszy niż 3 miesiące, potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości, 2. zestawienie posiadanych pozwoleń dla odpadów niebezpiecznych (zezwolenie na wytwarzanie, usuwanie, transport, wykorzystanie lub unieszkodliwianie), 3. aktualny odpis właściwego rejestru lub inny dokument potwierdzający formę organizacyjno prawną, 4. kserokopię dowodu osobistego (w przypadku osób fizycznych) 5. oświadczenie, że wnioskodawca podlega / nie podlega rygorom ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. Nr 113 poz. 759 z 2010 roku z późn. zm.). 6. Przedsiębiorcy złożą dodatkowo: a) kserokopie dokumentów potwierdzających wywiązywanie się z obowiązku składnia informacji o korzystaniu ze środowiska do Urzędu Marszałkowskiego, b) zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o jej udzielenie lub informację o otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tekst jednolity : Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 ), 7. Inne ustalone w trakcie kwalifikacji wniosku.. Kwota otrzymanej dotacji, w myśl art. 10 ust. 1, pkt. 9 i art. 20 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych stanowi przychód podlegający opodatkowaniu, którą łączy się z pozostałymi przychodami. Dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, w myśl art. 14 ust. 2, pkt. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, a także dla osób prawnych kwota otrzymanej dotacji stanowi przychód z działalności gospodarczej. str. 6