DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Burmistrz Miasta Krasnystaw. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego * (zasiłku szkolnego ** )

b) Data i miejsce urodzenia ucznia... c) Adres stałego zameldowania ucznia:... kod pocztowy...telefon... Nazwa i adres szkoły..

UCHWAŁA NR 42/VII/2015 RADY GMINY KULESZE KOŚCIELNE. z dnia 31 sierpnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Bydgoszcz, dnia 31 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/229/17 RADY GMINY BOBROWO. z dnia 28 sierpnia 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 UWAGA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

Wysokość świadczeń i kryteria przyznania

UCHWAŁA NR 150/XX/2016 RADY GMINY KROCZYCE. z dnia 9 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII/132/16 RADY GMINY ŁAGIEWNIKI. z dnia 31 marca 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

Wrocław, dnia 5 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR VI/XXXIV/288/13 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXIX/296/2014 RADY GMINY KRYNICE. z dnia 28 sierpnia 2014 r. zamieszkałych na terenie gminy Krynice.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XLV/250/14 RADY GMINY WRÓBLEW. z dnia 27 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHOROSZCZY. z dnia r.

Warszawa, dnia 31 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/183/2016 RADY MIEJSKIEJ W PRZASNYSZU. z dnia 31 sierpnia 2016 r.

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

,,Projekt. Uchwała Nr... Rady Gminy Zamość z dnia...

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RYGLICACH. z dnia r. W SPRAWIE ZMIANY REGULAMINU UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY CHEŁMŻA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 201./201.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO* 1. Dane wnioskodawcy (rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia)

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Bobowa

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 września 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/225/2012 RADY MIEJSKIEJ W SŁUBICACH. z dnia 30 sierpnia 2012r.

Opole, dnia 21 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/73/2015 RADY GMINY LUBSZA. z dnia 16 lipca 2015 r.

Wrocław, dnia 14 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/218/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ. z dnia 2 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/93/2015 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 31 sierpnia 2015 r.

Warszawa, dnia 12 lipca 2013 r. Poz. 8005

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE MIASTA WOJKOWICE. I. Postanowienia wstępne.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

UCHWAŁA NR XXVII/112/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOPRZYWNICY z dnia 18 SIERPNIA 2016 R.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Pawłowice I POSTANOWIENIA OGÓLNE

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

Uchwała Nr III/29/15 RADY MIEJSKIEJ W PYZDRACH z dnia 11 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI / 178 /2017 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 23 października 2017 r.

Warszawa, dnia 24 września 2012 r. Poz. 6477

Kielce, dnia 29 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zduńska Wola

Kielce, dnia 4 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR RG - XXXII / 384 / 17 RADY GMINY SITKÓWKA-NOWINY. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 27 kwietnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../...

uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelisko.

UCHWAŁA NR XXIX/334/17 RADY MIEJSKIEJ W TRZEBNICY. z dnia 24 lipca 2017 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Szczecin, dnia 31 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/171/13 RADY GMINY STARE CZARNOWO. z dnia 29 kwietnia 2013 r.

Kraków, dnia 14 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE PODHALAŃSKIM. z dnia 2 marca 2017 roku

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Warszawa, dnia 7 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/123/17 RADY GMINY W WIŚNIEWIE. z dnia 29 czerwca 2017 r.

Warszawa, dnia 29 sierpnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/359/18 RADY GMINY MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 23 sierpnia 2018 r.

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* na rok szkolny... *proszę niewłaściwe skreślić

UCHWAŁA NR XIII-49/11 RADY GMINY WIERZBICA z dnia 28 października 2011 r.

Nazwa podmiotu przyznającego stypendium szkolne: Prezydent Miasta Mysłowice Adres: Mysłowice ul. Powstańców 1. Nr wniosku: EK-I.4462.

UCHWAŁA NR XXXVII/362/13 RADY MIEJSKIEJ W WYSZKOWIE. z dnia 25 lipca 2013 r.

Rady Gminy Mińsk Mazowiecki

... / imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia /słuchacza/ adres zamieszkania: miejscowość...

Gorzów Wielkopolski, dnia 12 marca 2014 r. Poz. 666 UCHWAŁA NR XXII/222/14 RADY GMINY BOBROWICE. z dnia 27 lutego 2014r.

Lublin, dnia 23 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/192/2013 RADY GMINY JASTKÓW. z dnia 27 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR XVIII/97/2016 RADY GMINY GRABOWIEC. z dnia 26 października 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

Kraków, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/272/2017 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 30 sierpnia 2017 roku

WNIOSEK. o przyznanie stypendium szkolnego*/zasiłku szkolnego*

Warszawa, dnia 3 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/249/16 RADY MIEJSKIEJ W WYSZKOWIE. z dnia 28 lipca 2016 r.

I. Postanowienia ogólne. 1. Jeżeli w niniejszym regulaminie jest mowa bez bliższego określenia o:

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Grabowiec. I.

Formularz wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez rodziców lub pełnoletniego ucznia lub słuchacza kolegium

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

3. Przyczyny uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego (właściwe zaznaczyć x):

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

Uchwała Nr 245/XXXI/2013 Rady Gminy Gostynin z dnia 26 kwietnia 2013 roku

UCHWAŁA NR XLV/417/2013 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

W roku szkolnym / jest uczniem klasy Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy Województwo mazowieckie

Uchwała Nr XVII/213/16 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 19 maja 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XLIV/352/2018 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 29 czerwca 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XXVIII/138/16 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 26 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

UCHWAŁA NR XXIV/135/2016 RADY MIASTA GOLUBIA-DOBRZYNIA. z dnia 28 czerwca 2016 r.

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 13 lipca 2015 r. Poz. 2816 UCHWAŁA NR X/109/15 RADY MIEJSKIEJ W WIELUNIU zmieniająca uchwałę nr XLIX/554/10 Rady Miejskiej w Wieluniu w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wieluń Na podstawie art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400 i Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280 i Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370 i Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1705, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857, Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887 i Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941 i poz. 979, z 2013 r. poz. 87, poz. 827, poz. 1265, poz. 1317, poz. 1650, z 2014 r. poz. 7, poz. 290, poz. 538, poz. 598, poz. 642, poz. 811, poz. 1146 i poz. 1877, z 2015 r. poz. 357) uchwala się, co następuje: 1. W Regulaminie udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wieluń, stanowiącym załącznik do uchwały nr XLIX/554/10 Rady Miejskiej w Wieluniu z dnia 14 lipca 2010 r. w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wieluń (Dz. Urz. Woj. Łódz. z 2010 r. Nr 299, poz. 2500, zm.: Nr 299, poz. 2501 i z 2013 r. poz. 2575) wprowadza się następujące zmiany: 1) w 2 ust. 1 pkt 5, 6 i 7 otrzymują brzmienie: 5) ustawie o systemie oświaty należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty; 6) ustawie o pomocy społecznej należy przez to rozumieć ustawę z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; 7) ustawie o świadczeniach rodzinnych należy przez to rozumieć ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. ; 2) tytuł rozdziału 3 otrzymuje brzmienie: Formy stypendium szkolnego ; 3) 7 otrzymuje brzmienie: 7. 1. Stypendium szkolne może być udzielane w formie całkowitej lub częściowej refundacji udokumentowanych wydatków poniesionych na cele edukacyjne, pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych albo jako pomoc rzeczowa i realizowane zgodnie ze wskazaniami art. 90 d ust. 2, 3 i ustawy o systemie oświaty. 2. Wydatki podlegające refundacji mogą dotyczyć przede wszystkim:

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz. 2816 1) zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych; 2) zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia wymaganego przez szkołę; 3) opłaty za udział w zajęciach nauki języków obcych lub w innych zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych; 4) opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin, teatrów lub innych imprezach organizowanych przez szkołę. 3. Szczegółowy katalog wydatków ponoszonych na cele edukacyjne, podlegających całkowitej lub częściowej refundacji w ramach stypendium szkolnego określa załącznik nr 1 do Regulaminu. 4. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym może dotyczyć w szczególności zakupu podręczników, lektur szkolnych i innych książek niezbędnych do procesu edukacyjnego oraz przyborów szkolnych. 5. Stypendium szkolne może być także udzielone w formie świadczenia pieniężnego, na warunkach określonych w ustawie o systemie oświaty. 6. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. ; 4) 8 ust. 2 otrzymuje brzmienie: 2. Wzór wniosku określa załącznik nr 2 do niniejszego regulaminu. ; 5) skreśla się 15 Regulaminu; 6) załączniki nr 1, 2 i 3 do regulaminu otrzymują brzmienie zgodne z załącznikami nr 1, 2 i 3 do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Wielunia. 3. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia, z mocą obowiązującą od roku szkolnego 2015/2016. Przewodniczący Rady Miejskiej w Wieluniu Piotr Radowski

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz. 2816 Załącznik nr 1 do uchwały nr X/109/15 Rady Miejskiej w Wieluniu KATALOG WYDATKÓW PONOSZONYCH NA CELE EDUKACYJNE, PODLEGAJĄCYCH CAŁKOWITEJ LUB CZĘŚCIOWEJ REFUNDACJI W RAMACH STYPENDIUM SZKOLNEGO Refundacji podlegają następujące wydatki: 1) zakup podręczników ujętych w szkolnym zestawie podręczników; 2) zakup tornistra lub plecaka lub torby szkolnej; 3) zakup obuwia sportowego; 4) zakup stroju na zajęcia wychowania fizycznego, w tym także na zajęcia prowadzone na basenie (strój kąpielowy, klapki, czepek); 5) zakup artykułów szkolnych (np. zeszyty, papier kancelaryjny, papier kolorowy, bibuła, bloki, piórnik, długopisy, pióra, ołówki, temperówki, gumki, flamastry, kredki, farby, pędzle, plastelina, modelina, klej, nożyczki, taśma klejąca, przybory geometryczne, kalkulatory, itp.); 6) zakup lektur szkolnych, słowników, encyklopedii, atlasów; 7) zakup tablic matematycznych, chemicznych, geograficznych, itp.; 8) zakup przyborów do nauki zawodu; 9) zakup tuszy do drukarek, multimedialnych programów edukacyjnych; 10) zakup komputera, oprogramowania (systemu operacyjnego, oprogramowania biurowego jak edytory tekstu, arkusze kalkulacyjne, itp.) oraz urządzeń peryferyjnych do komputera (w szczególności - monitor, drukarka, skaner, pendrive); 11) pokrycie kosztów abonamentu internetowego; 12) zakup okularów korekcyjnych; 13) zakup biurka oraz krzesła do biurka; 14) wydatki związane z profilem nauki, zakupem jednolitego stroju - którego noszenie jest w szkole obowiązkowe, zakupem stroju galowego wymaganego przez szkołę; 15) udział w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udział w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; 16) udział w organizowanych przez szkołę wyjściach i wyjazdach (m.in. kino, teatr, muzeum, wycieczki edukacyjne, zielona szkoła ); 17) związane z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania przez uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów (zakwaterowanie w bursie, internacie, stancji, posiłki w ramach żywienia zbiorowego, dojazd do szkoły/kolegium środkami komunikacji zbiorowej).

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz. 2816 Załącznik nr 2 do uchwały nr X/109/15 Rady Miejskiej w Wieluniu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO * (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia) (adres zamieszkania składającego wniosek) 1. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym... stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego dla ucznia/uczniów 1.... zamieszkałego/łych 2.... 3.... 4.... 5.... w.. 2. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego (Opis okoliczności powodujących trudną sytuację materialną rodziny ucznia)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz. 2816 Lp. 1 2 3 4 5 6 7 Oświadczenie o sytuacji materialnej rodziny Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Łączny dochód Imię i nazwisko PESEL **Wypełnić według instrukcji. Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia lub nauki Źródło i wysokość (miesięczna) dochodu netto** Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1977 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533, z późn. zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn.zm.). Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Kierownika Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Wieluniu o zwiększeniu dochodu rodziny lub skreśleniu ucznia ze szkoły, o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania poza obszar gminy Wieluń. Do wniosku załączam: 1) zaświadczenie o wysokości dochodów; 2) zaświadczenie (ze szkoły) potwierdzające status ucznia; 3) inne (jakie?) * Niewłaściwe skreślić. (czytelny podpis wnioskodawcy)

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 2816 ** Instrukcja: 1. Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, z wyjątkiem jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia z tytułu prac społecznie użytecznych, zasiłku celowego oraz pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty. 2. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać dochody członków rodziny z miesiąca złożenia wniosku. 3. Do uzyskanych dochodów nie wlicza się podatku dochodowego od osób fizycznych (tylko dochód netto), płaconych przez członków rodziny składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości wskazanej w odpowiednim rozporządzeniu Rady Ministrów*** (od tak obliczonego dochodu należy odjąć faktycznie opłaconą składkę KRUS za jeden miesiąc) w razie wątpliwości wpisać tylko liczbę ha przeliczeniowych, kwotę i datę ostatnio zapłaconej składki. *** Aktualna wysokość dochodu z 1ha przeliczeniowego wynosi 250 zł Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 823).

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz. 2816 Załącznik nr 3 do uchwały nr X/109/15 Rady Miejskiej w Wieluniu KRYTERIA OPINIOWANIA WNIOSKÓW O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (wypełnia pracownik socjalny) Dotyczy... (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1. Kryterium dochodowe, o którym mowa w 13 ust. 1 Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wieluń. Łączny dochód rodziny Dochód na osobę w rodzinie Kryterium ustawowe na osobę w rodzinie (wynikające z art. 8 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej Wysokość 2. Pozostałe kryteria, o których mowa w 4 Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wieluń. Kryteria Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych Alkoholizm Narkomania Rodzina niepełna Zdarzenie losowe mające istotny wpływ na sytuację materialną rodziny Inne jakie? Właściwe zaznaczyć X 3. Wniosek spełnia wymagane kryteria (przejść do punktu 4)/nie spełnia wymaganych kryteriów. 4. Wnioskuję o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego dla: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) w formie... w wysokości/na okres...... Data i podpis osoby zatwierdzającej (osoba sprawująca merytoryczny nadzór)... Data i podpis pracownika socjalnego