PRACE ORYGINALNE / Original articles Onkol. Pol. 2013, 16, 1: 11-15 ISSN 1505-6732 Copyright 2013 Cornetis Justyna Drzał-Grabiec, Maciej Rachwał, Katarzyna Walicka-Cupryś Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego Praca wpłynęła do Redakcji: 2013.01.16. Zaakceptowano do druku: 2013.07.09. Streszczenie Wprowadzenie: Mastektomia jest zabiegiem ingerującym w ciało kobiety oraz zmieniającym istotnie statykę. Cel pracy: Celem pracy była ocena postawy ciała w grupie kobiet po mastektomii jednostronnej w porównaniu z postawą ciała kobiet w grupie kontrolnej. Materiał i metody: Do badań włączono 58 kobiet po mastektomii jednostronnej należących do klubów amazonek na terenie Podkarpacia (grupa badana) oraz 54 kobiety zdrowe (grupa kontrolna). Średnia wieku kobiet z grupy kontrolnej wynosiła 59 lat, a z grupy badanej 60 lat. U każdej z kobiet wykonano fotogrametryczne badanie postawy. W pracy obliczono statystyki opisowe badanych parametrów w grupie badanej i kontrolnej: średnią [ - x], odchylenie standardowe [s] oraz medianę [Me]. Do porównania parametrów postawy ciała w grupie badanej i kontrolnej wykorzystano nieparametryczny test U Manna-Whitneya. Wyniki: W grupie kobiet po mastektomii istotnie mniejszy okazał się kąt ALFA (p=0,0009) i GAMMA (p=0,0000), a istotnie większy kąt BETA (p=0,0062) oraz istotnie większa głębokość kifozy piersiowej (p=0,0001) i lordozy lędźwiowej (p=0,0004). U kobiet z grupy badanej stwierdzono również większą asymetrię miednicy, o czym świadczy większy kąt jej nachylenia (p=0,0000). Wnioski: 1. Zabieg mastektomii wpływa na zmianę postawy ciała w płaszczyźnie strzałkowej. 2. Kobiety z klubu amazonek cechują się większą asymetrią miednicy niż kobiety zdrowe. SŁOWA KLUCZOWE: postawa ciała, kręgosłup, metoda fotogrametryczna, mastektomia Adres do korespondencji: Justyna Drzał-Grabiec Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego ul. Warszawska 26A, 35-205 Rzeszów tel.: 691 588 185 e-mail: justyna.drzal.grabiec@wp.pl Abstract Introduction: Mastectomy is an intervention which causes multiple changes in a woman s body as a result of the altered statics of the body. Aim of the study: The study aims at assessing body posture in a group of women after single mastectomy in comparison with controls. Material and methods: The participants included 58 women after single mastectomy, members of the Amazon Club in the Podkarpackie Province (study group) and 54 healthy women (control group). The mean age of the controls was 59 years, and in the study group 60 years. Each woman was subjected to photogrammetric examination of the body posture based on the phenomenon of moiré projection. Results: The group of women after mastectomy was found with significantly smaller ALFA angle (p=0.0009) and GAMMA angle (p=0.0000), and significantly greater BETA angle (p=0.0062) as well as significantly more pronounced curvature of thoracic kyphosis (p=0.0001) and lumbar lordosis (p=0.0004). The females in the study group also demonstrated greater pelvic asymmetry which was evidenced by a greater angle of pelvic inclination (p=0.0000). Conclusions: 1. Mastectomy impacts the body posture in the sagittal plane. 2. Females from the Amazon club are characterized by greater pelvic asymmetry than healthy women. KEY WORDS: body posture, spine, photogrammetric method, mastectomy 11
Onkologia Polska 2013, 16, 1 WPROWADZENIE Rak piersi to jedna z najpoważniejszych chorób kobiecych, nie tylko ze względu na częste występowanie i przebieg, ale także dlatego, że jest powodem stałego niepokoju zarówno wśród kobiet zdrowych, jak i chorych [1]. Rak piersi stanowi przede wszystkim problem medyczny, ale ponieważ najczęściej dotyka kobiet jest również problemem estetycznym i psychicznym. W następstwie amputacji piersi, wskutek ograniczenia ruchomości kończyny górnej i bolesności dochodzi do zaburzeń statyki ciała. Po mastektomii jednostronnej, która jest wykonywana najczęściej, zmienia się również symetryczny dotąd układ ciała, co może mieć związek ze zmianami parametrów charakteryzujących postawę ciała. Nieprawidłowa postawa ciała może być przyczyną innych zmian somatycznych, dlatego ważna jest jej korekcja. Ponadto postawa ciała wpływa na występowanie dolegliwości bólowych kręgosłupa, a także na wygląd, co jest istotne dla dobrego samopoczucia psychicznego każdej kobiety [2, 3]. CEL PRACY Celem pracy była ocena postawy ciała kobiet po mastektomii jednostronnej w porównaniu z postawą ciała grupy kobiet zdrowych. MATERIAŁ I METODY Do badań włączono 58 kobiet po mastektomii jednostronnej (grupa badana) należących do klubów amazonek na terenie Podkarpacia oraz 54 kobiety zdrowe (grupa kontrolna). Średnia wieku C7 wyrostek kolczysty siódmego kręgu szyjnego / spinous process of the seventh cervical vertebra; KP wierzchołek kifozy piersiowej / thoracic kyphosis apex; PL przejście kifozy w lordozę / transition of kyphosis into lordosis; LL wierzchołek lordozy lędźwiowej / lumbar lordosis apex; S1 przejście lordozy lędźwiowej do sacrum / transition of lumbar lordosis into the sacrum RYC. 1. Przykład badania fotogrametrycznego FIG. 1. Example of the photogrametric examination kobiet z grupy kontrolnej to 59 lat, a kobiet z grupy badanej 60 lat. BMI kobiet z grupy badanej wynosiło 25±3,4. Do grupy badanej kwalifikowano pacjentki, które zakończyły leczenie co najmniej dwa lata wcześniej. U każdej z kobiet wykonano fotogrametryczne badanie postawy, wykorzystujące zjawisko mory projekcyjnej. Badanie przeprowadzono w pozycji habitualnej przy użyciu aparatury CQ Elektronik System, stosując zalecenia podane przez producenta. Badanie to opiera się na świetle widzialnym, co powoduje, że jest zupełnie nieinwazyjne [4-6]. Przykład badania TABELA I: TABLE I: Porównanie parametrów postawy ciała w grupie badanej i kontrolnej Comparing parameters of the posture of the body in the group checked and test 12 Zmienne Grupa badana / Test group Grupa kontrolna / Checked group U Manna-Whitneya / U Mann-Whitney Variable [ x] - Me s [ x] - Me s Z p ALFA 13,22* 8,60* 16,74* 22,91* 13,40* 23,54* -3,32* 0,0009* BETA 7,51* 7,45* 3,38* 5,69* 5,10* 3,46* 2,74* 0,0062* GAMMA 19,76* 16,30* 13,79* 38,37* 28,95* 22,78* -4,74* 0,0000* KPT -5,30* -3,60* 10,62* -12,88* -9,60* 15,92* 3,74* 0,0002* GKP 7,71* 9,40* 9,76* -5,52* -3,40* 17,69* 3,88* 0,0001* GLL -13,55* -13,90* 8,27* -5,66* -8,30* 10,98* -3,52* 0,0004* KNT -0,46-0,35 1,43-0,10-0,30 1,45-1,18 0,2398 KLB [mm] 1,74 0,90 7,89 2,19 0,45 10,72-0,33 0,7404 UL [mm] 0,65 0,00 10,05 3,50 2,35 10,67-1,48 0,1388 UB [mm] -3,57-3,80 6,62-2,93-3,00 7,93-0,51 0,6116 OL -4,72-2,90 13,88-2,20-1,40 9,65-0,84 0,4003 KNM [mm] 0,32* 0,00* 3,50* 3,37* 3,30* 3,38* -4,14* 0,0000* KSM [mm] -1,05-0,40 6,08-1,73-1,15 6,58 0,50 0,6183 WBS 1,02 0,00 22,61-0,54-1,90 22,37 0,58 0,5645 WBC -5,75-4,80 15,30-2,19-2,40 13,85-0,90 0,3696 UK -2,48-3,10 6,27-0,47 0,60 7,60-1,42 0,1555 POTSI 16,92 15,90 10,15 18,43 15,35 10,61-0,49 0,6258 * Wyniki statystycznie istotne / Results statistically
13 RYC. 2. Wykresy dla parametrów różniących się statystycznie istotnie FIG. 2. Graphs for parameters differing indeed statistically
Onkologia Polska 2013, 16, 1 14 fotogrametrycznego przedstawiono na rycinie 1. Badania zostały przeprowadzone w terminie od czerwca do listopada 2012 r. po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy Wydziale Medycznym Uniwersytetu Rzeszowskiego. W pracy wykorzystano następujące parametry: ALFA kąt nachylenia odcinka lędźwiowo-krzyżowego, BETA kąt nachylenia odcinka piersiowo-lędźwiowego, GAMMA kąt nachylenia odcinka piersiowego górnego, KPT kąt pochylenia tułowia, GKP głębokość kifozy piersiowej, GLL głębokość lordozy lędźwiowej, KNT kąt nachylenia tułowia, KLB kąt linii barków, UK maksymalne odchylenie linii wyrostków kolczystych od linii C7-S1, UL różnicę wysokości dolnych kątów łopatek (nachylenie), UB różnicę głębokości dolnych kątów łopatek (skręcenie), OL różnicę oddalenia dolnych kątów łopatek od kręgosłupa, KNM kąt nachylenia miednicy, KSM kąt skręcenia miednicy, WBS współczynnik asymetrii barków względem KK (punktu S1), WBC współczynnik asymetrii barków względem punktu C7, UK maksymalne odchylenie linii wyrostków kolczystych od linii C7-S1, POTSI współczynnik symetrii tułowia. Metody statystyczne W pracy obliczono podstawowe statystyki opisowe badanych parametrów w obu grupach: średnią [ - x], odchylenie standardowe [s] oraz medianę [Me]. W celu porównania badanych parametrów obu grup, ze względu na brak zgodności większości rozkładów z rozkładem normalnym (zweryfikowanych testem Shapiro-Wilka) oraz brak jednorodności danych (zweryfikowanych testem Levene a), wykorzystano nieparametryczny test U Manna-Whitneya. Na jego podstawie stwierdzono istnienie różnic między parametrami grupy badanej i grupy kontrolnej na poziomie istotności statystycznej p<0,05. WYNIKI Wyniki badań własnych wykazały statystycznie istotne różnice w kątach pochylenia krzywizn kręgosłupa. Istotnie mniejszy w grupie badanej okazał się kąt nachylenia odcinka lędźwiowokrzyżowego (p=0,0009) i piersiowego górnego (p=0,0000), a istotnie większy kąt nachylenia odcinka piersiowo-lędźwiowego (p=0,0062). U kobiet po zabiegu mastektomii stwierdzono istotnie większą głębokość kifozy piersiowej (p=0,0001) i lordozy lędźwiowej (p=0,0004). U kobiet z grupy badanej zaobserwowano również większą asymetrię miednicy, o czym świadczy zwiększony kąt jej nachylenia (KNT: p=0,0000). Większość parametrów charakteryzowała się dużymi wartościami odchylenia standardowego, co świadczy o znacznym rozproszeniu wyników i różnorodności wielkości ocenianych parametrów w badanej grupie. Szczegółowe wyniki przedstawiono w formie tabeli i wykresów (tab. I, ryc. 2). OMÓWIENIE Wyniki badań własnych wykazały istotne różnice w ukształtowaniu krzywizn przednio-tylnych u kobiet po zabiegu mastektomii. Kifoza piersiowa i lordoza lędźwiowa były istotnie wyższe w grupie badanej. W większości przypadków nie odnotowano różnic w postawie ciała w płaszczyźnie czołowej między badanymi grupami. Pogłębienie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa i ich zwiększone pochylenie do przodu może być spowodowane przyjmowaniem przez pacjentki charakterystycznej pozycji przeciwbólowej po zabiegu operacyjnym. W późniejszym okresie pozycja, która miała początkowo służyć zmniejszeniu napięcia skóry i mięśni jako działanie przeciwbólowe, przekształciła się w nawyk. Nawyk ten po jakimś czasie utrwalił się i przyjął postać charakterystycznej postawy z wypiętym brzuchem, zaookrągloną kifozą piersiową oraz wysuniętą do przodu głową i barkami. Kryterium włączenia do badań stanowił co najmniej dwuletni okres, jaki upłynął po zabiegu operacyjnym. W tym czasie wystąpiły i utrwaliły się biomechaniczne zmiany w postawie ciała, a także charakterystyczny nawyk postawy. Brak asymetrii u badanych kobiet prawdopodobnie miał związek z tym, że pacjentki włączone do badań były uczestniczkami zajęć i rehabilitacji w ramach klubu amazonek i wykonywały ćwiczenia przeciwdziałające osłabieniu mięśni po stronie operowanej. Kobiety po mastektomii wielokrotnie brały udział w badaniach, podczas których mierzono wybrane parametry antropometryczne, w tym parametry opisujące postawę ciała. Malicka i wsp. badali postawę ciała w płaszczyźnie strzałkowej u kobiet po leczeniu raka piersi. Autorzy, porównując typy postawy w grupie badanej i kontrolnej, stwierdzili większy odsetek postaw nieprawidłowych w grupie kobiet po mastektomii [7]. Postawę ciała w płaszczyźnie strzałkowej badali również Hanuszkiewicz i wsp. oraz Malicka i wsp. Odsetek postaw kifotycznych, lordotycznych i równoważnych był podobny w grupie badanej, autorzy nie podali jednak szczegółowych parametrów charakteryzujących krzywizny przednio-tylne [8, 9]. Rostkowska i wsp. oraz Dobosz i wsp., badając kobiety po zabiegu amputacji piersi, wykazali istotną asymetrię tułowia ze szczególnym uwzględnieniem barków i łopatek [10-12]. Bąk i Cieśla również wykazali większe asymetrie postawy ciała, tj. barków, miednicy oraz trójkątów talii u kobiet po zabiegu mastektomii [13]. Zastosowanie mastektomii w leczeniu onkologicznym może powodować zaburzenia równowagi mięśniowej w obrębie ścian klatki piersiowej i w konsekwencji mięśni posturalnych, co może prowadzić do powstania wad postawy [14]. W zależności od czasu, jaki upłynął po zabiegu, może dochodzić do asymetrii tułowia. Z czasem utrwala się ona i staje się przyczyną powstawania skolioz. Jak wynika z badań własnych, następuje również pogłębienie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa oraz zwiększenie ich nachylenia, co świadczy o tym, że rehabilitacja po zabiegu mastektomii powinna obejmować reedukację posturalną, na którą składają się między innymi ćwiczenia kształtujące prawidłową postawę, ćwiczenia antygrawitacyjne oraz ćwiczenia elongacyjne i rozciągające. Pogłębienie kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej poza defektem kosmetycznym może wywoływać dolegliwości bólowe, dlatego wymaga korygowania. Ze względu na to, że korekcja postawy ciała u osób dorosłych jest mało skuteczna jej efektem jest
jedynie zatrzymanie postępu deformacji powinno się stosować profilaktykę wad postawy i reedukację posturalną u kobiet po amputacji piersi na skutek istotnych zmian w statyce. Prowadzenie badań pokazujących, do jakich zaburzeń może dochodzić u kobiet po zabiegu mastektomii, wydaje się zasadne. Istotne jest, aby nie leczyć, a zapobiegać oraz konstruować trafne plany rehabilitacji wdrażające profilaktykę pierwotną zaburzeń, które mogą się pojawić w następstwie amputacji piersi. WNIOSKI 1. Postawa kobiet po zabiegu mastektomii jednostronnej charakteryzuje się pogłębieniem kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej. 2. Kobiety z klubu amazonek cechują się większą asymetrią miednicy niż kobiety zdrowe. 3. Reedukacja posturalna powinna stanowić integralną część rehabilitacji po zabiegu mastektomii. Piśmiennictwo 1. Sushko V. Posttraumatic stress response symptoms and quality of life in Brest patients after mastectomy and stress reduction program. Ann Gen Psychiatry. 2008;7:230. 2. Fries A, Reinhard G. Effects of mastectomy on dimensions of psychological and psychosocial experience and behaviour of affected women. Rehabilitation (Stuttg). 1996; 35:54-64. 3. Moyer A, Salovey P. Predictors of social support and psycho logical distress in women with breast cancer. J Health Psychol. 1999; 4:177-191. 4. Drzał-Grabiec J, Snela S. The influence of rural environment on body posture. Ann Agric Environ Med. 2012;19:846-850. 5. Drzał-Grabiec J, Rykała J, Podgórska J, i wsp. Changes in body posture of women and men over 60 years of age. Ortop Traumatol Rehabil. 2012; 14:467-475 6. Drzał-Grabiec J, Szczepanowska-Wołowiec B. Weight-height ratios and parameters of body posture in 7-9-year-olds with particular posture types. Ortop Traumatol Rehabil. 2011;13:591-600. 7. Malicka I, Barczyk K, Hanuszkiewicz J, i wsp. Postawa ciała kobiet po leczeniu raka piersi. Ortop Traumatol Rehabil. 2010;12:353-361. 8. Hanuszkiewicz J, Malicka I, Stefańska M, i wsp. Postawa ciała a czynność mięśni tułowia kobiet po leczeniu raka piersi. Ortop Traumatol Rehabil. 2011;13:45-57. 9. Malicka I, Hanuszkiewicz J, Stefańska M, i wsp. Relation between trunk muscle activity and posture type in women following treatment for breast cancer. J Back Musculoskelet Rehabil. 2010;23;11-19. 10. Rostkowska E, Bąk M, Samborski W. and its changes as a result of rehabilitation. Adv Med Sci. 2006;51: 287-297. 11. Dobosz J, Malicka I, Woźniewski M, i wsp. Asymetria postawy ciała i czynność kręgosłupa u kobiet po mastektomii. Fizjoterapia. 1998;6:36-39. 12. Dobosz J, Woźniewski M, Malicka I. Ocena stopnia asymetrii tułowia w płaszczyźnie czołowej u kobiet operowanych z powodu raka sutka. Fizjoterapia. 1999;7 (Supl.): 52-56. 13. Bąk M, Cieśla S. Assessment of postural disorders in women after radical mastectomy followed by immediate breast reconstruction. Fizjoterapia. 2009;17:30-37. 14. Hojan K, Wruk B, Stryła W. The impact of treatment in breast cancer on back pain. Onkol Pol 2010;13:177-184. Konflikt interesów: nie zgłoszono 15