Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego SZCZEGÓŁOWE ZESTAWIENIE SPRZĘTU Zapytanie ofertowe nr 03A/WSH/EFS_ORZ/2016 dot. zakupu i dostawy wyposażenia do pracowni dla osób niepełnosprawnych, w ramach Projektu nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AD/15 pn. Akademia Twórczego Ucznia, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Część 7. Wyposażenie pracowni dla osób niepełnosprawnych w lupę elektroniczną 1. Lupa elektroniczna 5 Parametry techniczne równoważne* lub wyższe: wyświetlacz kolorowy, min. 4,3 możliwość co najmniej 10-krotnego powiększenia waga lupy nie większa niż 255 g rozdzielczość ekranu min. 480 x 272 możliwość podłączenia do monitora/telewizora żywotność baterii min. 3 godz. ciągłej pracy min. 10 trybów koloru funkcja stopklatki podstawka do czytania/pisania tryb oszczędzania energii W zestawie: lupa, pokrowiec ochronny, zasilacz, ściereczka do czyszczenia ekranu, instrukcja obsługi. * przez parametry techniczne równoważne, Zamawiający rozumie przedmiot zamówienia o jakości i funkcjonalności takiej samej lub zbliżonej do tej opisanej w Szczegółowym Zestawieniu Sprzętu.
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Oferenta FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 03A/WSH/EFS_ORZ/2016 z dn. 28.10.2016 r. dot. zakupu i dostawy wyposażenia do pracowni dla osób niepełnosprawnych, w ramach Projektu nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AD/15 pn. Akademia Twórczego Ucznia, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020, zgodnie z wymogami określonymi w niniejszym Zapytaniu ofertowym, oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu ofertowym nr 03A/WSH/EFS_ORZ/2016 i oferuję następującą cenę za realizację przedmiotu zamówienia: Część 7. Wyposażenie pracowni dla osób niepełnosprawnych w lupę elektroniczną Przedmiot zamówienia Jednostka miary Cena brutto usługi Zastosowana stawka VAT*) Część 7 Wyposażenie pracowni dla osób niepełnosprawnych w lupę elektroniczną wraz z dostawą Usługa w tym koszty poszczególnych pozycji przedstawiają się następująco: sztuka Lupa elektroniczna 5 Cena za sztukę x ilość sztuk/zestawów *) Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto Podpis Oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego Nazwa, adres, nr tel. i adres e-mail Oferenta OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym/Partnerem dot. zakupu i dostawy wyposażenia do pracowni dla osób niepełnosprawnych, w ramach Projektu nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AD/15 pn. Akademia Twórczego Ucznia, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem *) powiązany/a z Wyższą Szkołą Humanitas oraz Gminą Orzesze, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji, pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. *) niepotrzebne skreślić Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego Nazwa, adres, nr tel. i adres e-mail Oferenta OŚWIADCZENIE dot. zakupu i dostawy wyposażenia do pracowni dla osób niepełnosprawnych, w ramach Projektu nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AD/15 pn. Akademia Twórczego Ucznia, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Oświadczam, że posiadam niezbędne uprawnienia do wykonania przedmiotowego zamówienia oraz dysponuję niezbędną wiedzą i doświadczeniem, a także potencjałem ekonomicznym i technicznym niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego Nazwa, adres, nr tel. i adres e-mail Oferenta OŚWIADCZENIE dot. zakupu i dostawy wyposażenia do pracowni dla osób niepełnosprawnych, w ramach Projektu nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AD/15 pn. Akademia Twórczego Ucznia, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Oferenta WYKAZ USŁUG potwierdzających spełnienie przez Wykonawcę następującego warunku udziału w postępowaniu w przeciągu ostatnich 3 lat (a jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) wykonał należycie min. 3 usługi obejmujące swym zakresem dostarczenie sprzętu lub pomocy dydaktycznych adekwatnie do części zapytania, w ramach której Wykonawca składa ofertę na potrzeby placówek oświatowych bądź medycznych. dot. zakupu i dostawy wyposażenia do pracowni dla osób niepełnosprawnych, w ramach Projektu nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AD/15 pn. Akademia Twórczego Ucznia, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Lp. Odbiorca usługi Opis usługi Data realizacji (miesiąc i rok) 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Itd. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 7 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Oferenta WYKAZ USŁUG podlegających ocenie w ramach kryterium nr 2 zamówienia Liczba usług zrealizowanych przez Wykonawcę w ostatnich 3 latach (ponad wykazane celem spełnienia warunku udziału w postępowaniu) o porównywalnej lub wyższej wartości zamówienia, w ramach których Wykonawca dostarczył sprzęt lub pomoce dydaktyczne - adekwatnie do części zapytania, w ramach której Wykonawca składa ofertę - na potrzeby placówek oświatowych lub medycznych dot. zakupu i dostawy wyposażenia do pracowni dla osób niepełnosprawnych, w ramach Projektu nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AD/15 pn. Akademia Twórczego Ucznia, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Lp. Szczegółowy opis przedmiotu usługi i okres realizacji Odbiorca usługi Wartość brutto usługi 1 2 3 4 2 3 4 5 6 Itd. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 8 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Oferenta WARUNKI RĘKOJMI podlegające ocenie w ramach kryterium nr 3 zamówienia dot. zakupu i dostawy wyposażenia do pracowni dla osób niepełnosprawnych, w ramach Projektu nr WND-RPSL.11.01.04-24-00AD/15 pn. Akademia Twórczego Ucznia, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. 1. Wydłużenie gwarancji poza obowiązujące minimum Lp. Okres gwarancji wynikający z przepisów prawa 1 2 Dodatkowy okres gwarancji proponowany przez Wykonawcę 1 2 3 4 5 Itd. 2. Czas rozpatrzenia reklamacji od momentu zgłoszenia do momentu usunięcia (wymiany, naprawy) wady lub usterki Lp. Czas rozpatrzenia reklamacji wynikający z przepisów prawa 1 2 Czas rozpatrzenia reklamacji, krótszy niż wynikający z przepisów prawa 1
2 3 4 5 Itd. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy