Cennik opłat za udzielane świadczenia zdrowotne

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 26/2016 Zarządu Szpitala Kolejowego im. dr med. Włodzimierza Roeflera w Pruszkowie Sp. z o. o. ZATWIERDZAM z dnia 21 grudnia 2016 r. Cennik opłat za udzielane świadczenia zdrowotne Spis treści 1. Cennik za 1 dzień pobytu w oddziałach szpitala osób nieubezpieczonych, innych osób nieuprawnionych do świadczeń zdrowotnych oraz osób korzystających ze świadczeń odpłatnych... 2 2. Cennik zabiegów ortopedycznych w ramach hospitalizacji... 3 3. Cennik zabiegów chirurgicznych w ramach hospitalizacji... 4 4. Cennik konsultacji w Przychodni Specjalistycznej... 5 5. Cennik Diagnostyki Kardiologicznej... 6 6. Cennik Diagnostyki Neurologicznej Pracownia EMG... 7 7. Cennik zabiegów w Poradni Rehabilitacyjnej... 8 8. Cennik badań Diagnostyki Endoskopowej... 10 9. Cennik badań Zakładu Diagnostyki Obrazowej Pracownia Rentgenodiagnostyki (badania płatne) 11 10. Cennik badań Zakładu Diagnostyki Obrazowej Pracownia Ultrasonografii (badania płatne).. 13 11. Cennik Badań Zakładu Diagnostyki Obrazowej Pracownia Tomografii Komputerowej (badania płatne) 14 12. Cennik badań Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej (badania płatne)... 15 13. Cennik opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej... 28 14. Cennik transportu sanitarnego... 29 15. Cennik za przechowywanie zwłok pacjenta przez okres dłuższy niż 72 godziny... 30 16. Cennik usług sterylizacyjnych... 31

1. Cennik za 1 dzień pobytu w oddziałach szpitala osób nieubezpieczonych, innych osób nieuprawnionych do świadczeń zdrowotnych oraz osób korzystających ze świadczeń odpłatnych 1 Sala jednoosobowa z węzłem sanitarnym 300 2 Sala dwuosobowa z węzłem sanitarnym 260 3 Sala wieloosobowa ze wspólnym węzłem 220 sanitarnym 4 Sala intensywnego nadzoru 600 5 Sala intensywnej terapii 5 600 6 Pobyt dzienny do godziny 22.00 200 *W odpłatności ryczałtowej wymienionej powyżej uwzględnione są koszty zakwaterowania, wyżywienia oraz koszty osobowe personelu. **Przy wyliczeniu odpłatności, do ceny 1 dnia pobytu, pomnożonej przez ilość dni pobytu, należy dodać koszt leków, materiałów medycznych, badań diagnostycznych, obrazowych, laboratoryjnych oraz zabiegów operacyjnych. Nie dotyczy to pobytu w Sali intensywnej terapii. ***Odpłatności wyżej wymienione dotyczą także osoby, która chce zostać w szpitalu dłużej, niż okres niezbędny określony przez lekarza prowadzącego. **** Odpłatność za porady w ramach Przychodni Specjalistycznej ustalana jest na podstawie odrębnego cennika. *****Zużyte leki i materiały medyczne będą rozliczane wg kosztów apteki. Zabiegi diagnostyczne i operacyjne będą rozliczane według właściwego cennika. Zabiegi operacyjne będą rozliczne według właściwego cennika. Strona 2 z 32

2. Cennik zabiegów ortopedycznych w ramach hospitalizacji Lp. Nazwa świadczenia Cena [zł] 1. Paluch koślawy 4 300 2. Palec młotkowaty 4 300 3. Odbarczenie nerwu obwodowego (np. zespół cieśni 3 000 nadgarstka) 4. Przykurcz Dupuytrena 3 000 5. Usunięcie zmian guzowatych 3 000 6. Artroskopia leczenia stawu kolanowego 2 860 7. Palec trzaskający ( strzelający) 3 000 8. Usunięcie płytki ze śródręcza 3 000 Cena nie zawiera: Opłat za wszczepy (cena do ustalenia podczas konsultacji lekarskiej) Usługi dodatkowo płatne: Sala jednoosobowa z węzłem sanitarnym Indywidualna opieka pielęgniarska dedykowana Strona 3 z 32

3. Cennik zabiegów chirurgicznych w ramach hospitalizacji Lp. Nazwa świadczenia Cena [zł] 1. Guzki, polipy i inne zmiany patologiczne odbytu 660 (pobyt 1-dniowy) 2. Przepuklina pachwinowa 3 796 3. Wycięcie żylaków z saphenektomią 2 763 4. 5. 6. 7. 8. Badanie histopatologiczne 100 Usługi dodatkowo płatne: Sala jednoosobowa z węzłem sanitarnym Indywidualna opieka pielęgniarska dedykowana Strona 4 z 32

4. Cennik konsultacji w Przychodni Specjalistycznej 1 Konsultacja chirurgiczna 120 2 Konsultacja diabetologiczna 120 3 Konsultacja endokrynologiczna 150 4 Konsultacja gastrologiczna 120 5 Konsultacja ginekologiczna 120 6 Konsultacja internistyczna 120 7 Konsultacja kardiologiczna 120 8 Konsultacja laryngologiczna 120 9 Konsultacja nefrologiczna 120 10 Konsultacja neurologiczna 120 11 Konsultacja okulistyczna 120 12 Konsultacja ortopedyczna 120 13 Konsultacja pulmonologiczna 120 14 Konsultacja urologiczna 120 15 Drobny zabieg chirurgiczny 180 16 Iniekcja 50 Strona 5 z 32

5. Cennik Diagnostyki Kardiologicznej 1 EKG 40 2 EKG wysiłkowe 120 3 HOLTER EKG 110 4 HOLTER ABPM (ciśnienie tętnicze) 120 5 Spirometria + opis 50 6 Echokardiografia 120 Strona 6 z 32

6. Cennik Diagnostyki Neurologicznej Pracownia EMG 1 Badanie przewodzenia we włóknach ruchowych 70 2 Badanie przewodzenia we włóknach czuciowych 60 3 Badanie EMG ilościowe jednego mięśnia 60 4 Próba ischemiczna (tężyczkowa) 150 5 Badanie EMG jakościowe jednego mięśnia 35 6 Wzrokowe potencjały wywołane 120 Strona 7 z 32

7. Cennik zabiegów w Poradni Rehabilitacyjnej Porada lekarska 100 zł LECZENIE SKOLIOZ, Ćwiczenia lecznicze * 100 zł 45 min Zabiegi fizykalne* cena za zabieg cena za 10 zabiegów Magnetoterapia pole magnetyczne niskiej częstotliwości 12 zł 110 zł Laseroterapia laser punktowy lub skaner 12 zł 110 zł Sonoterapia ultradźwięki i fonoforeza 10 zł 80 zł Solux światłolecznictwo 10 zł 80 zł Elektroterapia (galwanizacja; jonizacja; prądy diadynamiczne; prądy inferencyjne; prądy TENS; elektrostymulacja) 12 zł 110 zł Krioterapia (czas wg zaleceń) 14 zł 130 zł Hydroterapia masaż wirowy kończyn górnych (czas wg zaleceń) 15 zł 140 zł Hydroterapia masaż wirowy kończyn dolnych (czas wg zaleceń) 15 zł 140 zł Masaż leczniczy* Masaż częściowy 30 min. 60 zł Masaż częściowy 15 min. 30 zł Ćwiczenia lecznicze* Ćwiczenia w odciążeniu typu UGUL 15 min. 12 zł Ćwiczenia na sali gimnastycznej / instruktaż fizjoterapeuty 30 min. 50 zł Ćwiczenia indywidualne z fizjoterapeutą metodami neurorehabilitacji Dorośli 45 min. 90 zł 30 min. 70 zł 60 min. 110zł Ćwiczenia grupowe 30 min. 20 zł / os. Konsultacja fizjoterapeutyczna z instruktażem Dorośli 60 min. 100 zł Dzieci 60 min. 100 zł Kinesio taping Mała aplikacja +koszt taśmy 20 zł Duża aplikacja +koszt taśmy 30 zł Rehabilitacja środowiskowa (wizyty domowe) Porada lekarska 100 zł Ćwiczenia i zabiegi w domu 60 min. 10 wizyt 60 Strona 8 z 32

*) PROMOCJE min. 100 zł 900 zł PAKIETY PROMOCYJNE Pakiet ROZSZERZONY 10 dni = 2 zabiegi dziennie + ok. 30 min. ćwiczeń na sali gimnastycznej przez 10 dni lub 30 min. ćwiczeń indywidualnych z fizjoterapeutą z zastosowaniem terapii manualnej przez 5 dni Pakiet ZŁOTY 10 dni = 3 zabiegi dziennie + ok. 30 min. ćwiczeń na sali gimnastycznej przez 10 dni lub 30 min. ćwiczeń indywidualnych z fizjoterapeutą z zastosowaniem terapii manualnej przez 5 dni Pakiet PODSTAWOWY 10 dni = 1 zabieg dziennie + ok. 30 min. ćwiczeń na sali gimnastycznej przez 10 dni 390 zł 410 zł 300 zł * zabiegi w pakietach promocyjnych nie dotyczą zabiegów krioterapii i hydroterapii. W przypadku pakietów z tymi zabiegami jest taki pakiet indywidualnie wyceniany. Masaże 10 masaży częściowych, 15 min./jeden masaż 270 zł 5 masaży częściowych, 15 min./jeden masaż 140 zł 10 masaży częściowych, 30 min./jeden masaż 540 zł 5 masaży częściowych, 30 min./jeden masaż 270 zł Masaże + zabiegi Pakiet PODSTAWOWY 280 zł 5 masaży częściowych,(15 min./jeden masaż) + 2 zabiegi (każdy 5 razy) Pakiet ROZSZERZONY 5 masaży częściowych,(15 min./jeden masaż) + 3 zabiegi (każdy 5 razy) 355 zł Strona 9 z 32

8. Cennik badań Diagnostyki Endoskopowej 1 Gastroskopia 180 2 Kolonoskopia 240 3 Polypektomia 400 4 Inne zabiegi endoskopowe 300 5 Sigmoidoskopia 180 6 Badania hist.-pat. wycinki 80 Strona 10 z 32

9. Cennik badań Zakładu Diagnostyki Obrazowej Pracownia Rentgenodiagnostyki (badania płatne) 1 Klatka piersiowa PA 45 2 Klatka piersiowa - zdjęcie boczne 35 3 Klatka piersiowa PA z barytem 50 4 Klatka piersiowa zdjęcie boczne z barytem 40 5 Klatka piersiowa zdjęcie PA i boczne 70 6 Skopia narządów klatki piersiowej 20 7 Badanie przełyku 50 8 Badania żołądka i dwunastnicy 140 9 Badanie jelita cienkiego-pasaż 120 10 Badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy 150 11 Przeglądowe jamy brzusznej 45 12 Jama brzuszna na stojąco i leżąco 60 13 Czaszka (2 projekcje) 50 14 Czaszka (zdjęcie PA, boczne i Orleya) 70 15 Celowane na siodło tureckie 30 16 Nosogardło 40 17 Zatoki 35 18 Kość nosowa 25 19 Kręgosłup szyjny (zdjęcie boczne) 35 20 Kręgosłup szyjny (2 projekcje) 50 21 Kręgosłup szyjny (zdjęcia czynnościowe) 70 22 Kręgosłup piersiowy (2 projekcje) 50 23 Kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy (2 projekcje) 65 24 Stawy krzyżowo-biodrowe (2 zdjęcia skośne) 50 25 Stawy biodrowe (miednica) 55 26 Staw biodrowy Pa + osiowe 60 27 Żebra + zdjęcia klatki piersiowej (po urazie) 70 28 Mostek 35 29 Obojczyk 30 30 Staw barkowy 35 31 Stawy barkowe 55 32 Staw barkowy Pa i osiowe 55 33 Staw łokciowy 40 34 Stawy łokciowe 60 35 Kość ramienna (2 projekcje) 45 36 Przedramię (2 projekcje) 45 Strona 11 z 32

37 Stopa (2 projekcje) 45 38 Stopy (2 projekcje) 70 39 Dłoń (2 projekcje) 45 40 Dłonie 45 41 Kręgosłup L-S Pa (na stająco) 50 42 Palec (2 projekcje) 30 43 Łopatka 40 44 Kość udowa (2 projekcje) 50 45 Staw kolanowy (2 projekcje) 50 46 Stawy kolanowe (2 projekcje) 75 47 Rzepka - zdjęcia Pa i osiowe 35 48 Podudzie (2 projekcje) 50 49 Staw skokowy (2 projekcje) 50 50 Stawy skokowe (2 projekcje) 70 51 Kość piętowa (zdjęcia boczne) 30 52 Kości piętowe (zdjęcie boczne) 40 53 Kość piętowa (zdjęcie boczne i osiowe) 40 54 Miednica 50 55 Zdjęcia dodatkowe duże 15 56 Zdjęcia dodatkowe małe 10 Strona 12 z 32

10. Cennik badań Zakładu Diagnostyki Obrazowej Pracownia Ultrasonografii (badania płatne) 1 USG jamy brzusznej 70 2 USG tarczycy 90 3 USG węzłów chłonnych 90 4 USG szyi 90 5 USG sutków 90 6 USG prostaty 90 7 USG ginekologiczne transvaginalne 100 8 USG jąder 100 9 Przepływy szyjne 120 10 Przepływy przez naczynia kończyn dolnych 100 11 USG stawu kolanowego 120 12 USG stawu barkowego 120 13 USG nadgarstka 100 14 USG ścięgien 120 15 USG stopy 100 16 USG ręki 100 17 Echokardiografia 120 18 Echokardiografia przezprzełykowa 250 Strona 13 z 32

11. Cennik Badań Zakładu Diagnostyki Obrazowej Pracownia Tomografii Komputerowej (badania płatne) 1 TK mózgu 300 2 TK mózgu z kontrastem 400 3 TK twarzoczaszki/zatok przynosowych 300 4 TK twarzoczaszki z kontrastem 400 5 TK oczodołów 300 6 TK oczodołów z kontrastem 400 7 TK szyi 350 8 TK szyi z kontrastem 450 9 TK krtani - badanie wielofazowe 500 10 HRCT klatki piersiowej 350 11 TK klatki piersiowej bez kontrastu 350 12 TK klatki piersiowej z kontrastem 450 13 TK jamy brzusznej 400 14 TK jamy brzusznej z kontrastem - dwufazowe 500 15 TK jamy brzusznej z kontrastem - wielofazowa 550 16 TK jamy brzusznej i miednicy malej z kontrastem 650 17 TK miednicy 350 18 Tk miednicy z kontrastem 450 19 TK jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu 550 20 TK kości i stawów 400 21 TK kości, stawów, tkanek miękkich z kontrastem 470 22 TK kręgosłupa szyjnego 350 23 TK kręgosłupa szyjnego z kontrastem 420 24 TK kręgosłupa piersiowego 350 25 TK kręgosłupa piersiowego z kontrastem 420 26 TK kręgosłupa lędźwiowego 400 27 TK kręgosłupa lędźwiowego z kontrastem 470 28 Angio TK tt. mózgowych z kontrastem 550 29 Angio TK tt. dogłowowych z kontrastem 550 30 Angio TK aorty piersiowej z kontrastem 600 31 Angio TK tt. płucnych (zatorowość) 600 32 Angio TK aorty brzusznej z kontrastem 600 33 Angio TK całej aorty z kontrastem 800 34 Angio TK tt. kończyn dolnych z kontrastem 850 35 Kolonoskopia TK 1 000 36 Wykonanie rekonstrukcji 3D plus zapis na CD 50 37 Wykonanie dodatkowej dokumentacji na kliszy (1szt.) 20 38 Wykonanie duplikatu badania na płycie 7,50 Strona 14 z 32

12. Cennik badań Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej (badania płatne) Badanie moczu 1 Mocz badanie ogólne z oceną mikroskopową osadu 10 2 Białko w moczu 6 3 Cukier w moczu 5 4 Cukier + białko w moczu 7 5 Aceton w moczu 4 6 Cukier + aceton w moczu 7 7 Mikroalbuminuria w moczu 25 8 Mocz środki uzależniające (narkotyki: morfina, kokaina, kannabinole, amfetamina) 30 9 Barbiturany, benzodiazepiny w moczu 25 Morfologia krwi Morfologia krwi ( Ht, hemoglobina, erytrocyty, leukocytoza,płytki krwi, rozdział 3 lub 5-Diff) 10 Retikulocyty 10 11 Rozmaz mikroskopowy krwi 8 12 Wymaz z nosa na eozynofile 12 13 Panel badań podstawowych: morfologia, mocz badanie ogólne, OB., glukoza,cholesterol całkowity, kreatynina, sód, potas we krwi 14 OB 6 15 Krzepnięcie krwi 16 Wskaźnik protrombinowy + INR + fibrynogen + APTT (panel krzepnięcia krwi) 20 17 Wskaźnik protrombinowy + INR 10 18 Fibrynogen 10 19 APTT 10 20 D-dimer ( met. immunoturbidymetryczna) 29 21 Antytrombina III 50 22 Białko C, aktywność 55 23 Białko S wolne 80 Badanie kału 24 Kał na pasożyty 12 25 Przeciwciała bąblowcowe 70 26 Bąblowica met. western blot 310 27 Toxocaroza canis - przeciwciała 30 28 Test na antygen lamblii 23 29 Kał na antygen Helicobacter pylori 23 10 40 Strona 15 z 32

30 IgE P1 glista ludzka 30 31 Kał na krew utajoną ( bez diety ) 10 32 Kał na Rota Wirusy 18 Podstawowe badania biochemiczne 33 Mocznik w surowicy lub moczu 6 34 Amoniak 25 35 Kreatynina w surowicy lub moczu 7 36 Cholesterol 7 37 Cholesterol + HDL+LDL( wyliczany )+TG ( lipidogram) 15 38 Cholesterol LDL ( direct ), met. bezpośrednia 8 39 Cholesterol HDL ( direct ), met. bezpośrednia 8 40 Trój glicerydy (TG) 6 41 Białko całkowite 6 42 Albuminy 6 43 Białko CRP ( ilościowo ) 10 44 Białko frakcje (elektroforeza,proteinogram) 20 45 Białko monoklonalne (immunofiksacja) 110 46 Bilirubina całkowita 6 47 Bilirubina bezpośrednia 8 48 Glukoza 6 49 Kwas moczowy w surowicy lub moczu 6 50 Klirens kreatyniny 14 51 Wapń całkowity w surowicy lub moczu 6 52 Wapń zjonizowany 12 53 Magnez w surowicy lub moczu 7 54 Fosforany nieorganiczne w surowicy lub moczu 7 55 Żelazo 7 56 TIBC 12 57 Krzywa wchłaniania żelaza / 5 pkt. / 35 58 Elektrolity / Na+ i K+ / w surowicy lub moczu 9 59 Elektrolity Na+ w surowicy lub moczu 7 60 Elektrolity K+ w surowicy lub moczu 7 61 Elektrolity Cl w surowicy lub moczu 7 62 Miedź w surowicy 30 63 Miedź w moczu 35 64 Ołów we krwi 55 65 Ołów w moczu 55 66 Lit 18 67 Cynk 50 68 GPT / ALT / 6 Strona 16 z 32

69 GOT / AST / 6 70 Alfa amylaza ( diastaza ) w surowicy lub w moczu 7 71 Lipaza 12 72 GGTP / g- glutamylotranspeptydaza,gtp /GGTP / g- glutamylotranspeptydaza,gtp / 7 73 ALP / fosfataza alkaliczna / 7 74 Fosfataza alkaliczna z frakcjami 48 75 Kwasy żółciowe całkowite 60 76 LDH 7 77 CK 7 78 CK MB /aktywność / 7 79 Panel wątrobowy (ALT,AST, ALP, Bilirubina całkowita, GGTP) 28 80 Etanol 15 Diagnostyka cukrzycy 81 Glukoza 6 82 Glukoza na czczo + 2 godz. po obciążeniu 12 83 GhbA1C ( hemoglobina glikowana A1C ) 23 84 C- peptyd 27 85 Insulina 23 86 Panel cukrzycowy ( glukoza, hemoglobina glikowana, kreatynina) 30 Diagnostyka chorób tarczycy 87 TSH 15 88 FT4 / wolna tyroksyna / 15 89 T4 / tyroksyna / 17 90 FT3 / wolna trójjodotyronina / 18 91 T3 / trójjodotyronina / 17 92 Panel tarczycowy (TSH, FT4, FT3) 40 93 Tyreoglobulina / TG / 22 94 p. ciała anty-tpo / przeciw peroksydazie 25 95 p. ciała przeciw receptorom TSH 55 Diagnostyka chorób serca 96 Troponina I 25 97 NT pro-bnp 80 98 Mioglobina 50 Diagnostyka anemii 98 Witamina B12 28 99 Kwas foliowy 28 100 Ferrytyna 20 101 Transferyna 38 Strona 17 z 32

Hormony płciowe 102 Prolaktyna 18 103 Estradiol 18 104 LH 18 105 Progesteron 18 106 Testosteron 18 107 Androstendion 26 108 17-OH progesteron 28 109 HCG-beta ilościowo 25 110 DHEA / dehydroepiandrosteron / 25 111 DHEA SO4 / siarczan DHEA / 25 112 SHBG globulina wiążąca hormony płciowe 25 Pozostałe hormony i metabolity 113 FSH 18 114 ACTH 25 115 Hormon wzrostu 22 116 Parathormon / PTH/ 22 117 Kortyzol 22 118 Kortyzol w moczu dobowym 22 119 Aldosteron 25 120 Metoksykatecholaminy w moczu 85 121 17-hydroksykortykoidy w moczu 55 122 17-ketosterydy w moczu 45 123 Kwas wanilinomigdałoqwy 65 124 Kwas delta-aminolewulinowy (ALA) w moczu 60 125 Koproporfiryny w moczu 50 126 ALA + koproporfiryny w moczu 65 127 Homocysteina 45 128 Ceruloplazmina 50 129 Aktywność reninowa osocza 90 130 Chromogranina A 140 131 Gastryna 70 132 Alfa1 antytrypsyna 95 133 Kalcytonina 30 134 Osteokalcyna 45 135 C- telcopeptyd I kolagenu ICTP 70 136 Witamina 25 OH D3 75 137 Witamina 1.25 OH D3 200 Markery nowotworowe 138 Total PSA 23 Strona 18 z 32

139 PSA wolny (fpsa) 40 140 Panel prostata: PSA całkowie, PSA wolne (fpsa), index PSA woln/psa całkowite 58 141 AFP / a-fetoproteina / 25 142 CEA 22 143 TPS 60 144 CA-125 / OM-MA / 25 145 Test Roma (Ca125,HE4, Test Roma) 130 146 HE4 90 147 CA-15.3 / BR-MA / 25 148 CA-19.9 / GI-MA / 25 149 Cyfra 21-1 55 Testy serologiczne 150 Latex RF 8 151 ASO / lateks, półilościowo / 8 152 Odczyn Waaler-Rose (jakościowo) 7 153 WR 10 Serologia grup krwi 154 Grupa krwi + Rh 30 155 Alloprzeciwciała odpornościowe (badanie przeglądowe) 22 156 Odczyn Coombsa bezpośredni BTA 20 Białka specyficzne 157 C-3 składnik dopełniacza 45 158 C-4 składnik dopełniacza 45 159 IgA 20 160 IgM 20 161 IgG 20 162 IgA + IgG + IgM / łącznie / 60 163 IgE całkowite 25 164 Jedna podklasa immunoglobulin IgG 100 165 Cztery podklasy IgG 1-4 (łącznie) 290 166 Łańcuchy lekkie lambda w surowicy lub moczu 45 167 Łańcuchy lekkie kappa w surowicy lub moczu 45 168 Łańcuchy lekkie kappa i lambda w surowicy lub moczu 60 Badanie poziomu leków 169 Kwas walproinowy (Depakina) 40 170 Cyklosporyna A 110 171 Karbamazepina 40 172 Fenytoina 45 173 Wankomycyna 85 174 Digoksyna 25 Strona 19 z 32

Diagnostyka infekcji 175 Prokalcytonina 70 176 Ag HBs (antygen HBs) 20 177 Ab HBs (przeciwciała anty HBs) 29 178 Przeciwciała anty Hbe 46 179 HBe antygen 45 180 HCV Ab 29 181 HCV - RNA jakościowo ( metoda PCR ) 120 182 Przeciwciała anty HBc IgM 35 183 Przeciwciała anty HBc całkowite 32 184 Przeciwciała anty HAV IgM 50 185 Przeciwciała anty HAV total 50 186 HIV Ab/Ag Combo 30 187 Toxoplazmoza IgG 30 188 Toxoplazmoza IgM 30 189 Toxoplazmoza IgA 35 190 Toxoplazma IgG-awidność 65 191 Różyczka IgG 22 192 Różyczka IgM 25 193 EBV IgG / mononukleoza IgG / 35 194 EBV IgM / mononukleoza IgM / 35 195 CMV IgM / cytomegalia Ig M / 30 196 CMV IgG /cytomegalia IgG/ 25 197 CMV IgG-awidność 88 198 Helicobacter pylori IgG, test ilościowy IgG 30 199 Borelioza IgG 32 200 Borelioza IgM 35 201 Borelioza IgM (met. western blot ) 95 202 Borelioza IgG (met. western blot) 95 203 Mycoplazma pneumoniae IgG 40 204 Mycoplazma pneumoniae IgM 40 205 Krztusiec IgA 50 206 Krztusiec Ig M 50 207 Krztusiec IgG 50 208 Chlamydia trachomatis IgG ilościowo 37 209 Chlamydia Trachomatis IgM ilościowo 37 210 Chlamydia trachomatis IgA 130 211 Chlamydia pneumoniae IgG ilościowo 37 212 Chlamydia pneumoniae IgM 42 213 HSV IgM (wirus opryszczki) 67 Strona 20 z 32

214 HSV IgG (wirus opryszczki) 57 215 Przeciwciała p/grypie typ Akl.IgG 60 216 Przeciwciała p/grypie typ Akl.IgM 60 217 Przeciwciała p/grypie typ B kl. IgG 60 218 Przeciwciała p/grypie typ B kl. IgM 60 219 Ospa (Varicella zoster virus) IgG 90 220 Ospa (Varicella zoster virus) IgM 90 221 P/ciała p. wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu IgM 95 222 P/ciała p. wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu IgG 95 223 P/ciała p. Pneumocistis carini IgG i IgM łącznie 130 224 Przeciwciała przeciwko Yersinia (IgG, IgM, IgA łącznie) 140 Autoimmunologia 225 Przeciwciała LC-1 / przeciwko cytoplazmatycznemu antygenowi wątroby 105 226 Przeciwciała przeciwjądrowe i cytoplazmatyczne test przesiewowy / ANA 1 / 45 227 Przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwjąderkowe i cytoplazmatyczne [ ds.dna,nrnp, Sm, SS-A/Ro/,SS-B /La/, Sci-70, Jo-1, PM-Sci, fibrylarynowe, RNA-Polimeraza-I, PCNA, mitochondrialne, rybosomalne] [ ANA 2 ], / IIF / 100 228 Przeciwciała przeciwjądrowe / min. histonowe, Ku, i rib. P-Protein /, / ANA3 (immunoblot) 229 Przeciwciała mitochondrialne / AMA /,typu M2/ IIF/ 45 230 Przeciwciała przeciw antygenom cytoplazy neutrofilów ANCA /p. mieloperoksydazie panca i p. proteinazie3 canca/ 231 Przeciwciała IgA - EmA 65 232 Przeciwciała IgG - EmA 65 233 Przeciwciała przeciw endomysium IgA 50 234 Przeciwciała przeciw endomysium IgG 50 235 Przeciwciała przeciw endomysium IgA i IgG 80 236 Przeciwciała przeciwko endomysium i retikulinie IgA EmA /IIF/ 60 237 Przeciwciała przeciw endomysium i retikulinie IgG EmA / IIF / 60 238 Przeciwciała przeciw endomysium i retikulinie IgG i IgA EmA / łącznie/ / IIF / 100 110 70 239 Przeciwciała przeciw endomysium, retikulinie i gliadynie w klasie IgA / IIF / 70 240 Przeciwciała przeciw endomysium, retikulinie i gliadynie w klasie IgG / IIF / 70 241 Przeciwciała przeciw endomysium, retikulinie i gliadynie w klasie IgG i IgA łącznie 120 242 Przeciwciała gliadynowe /AGA / IgA /IIF/ 60 Strona 21 z 32

243 Przeciwciała gliadynowe /AGA/ IgG /IIF 60 244 Przeciwciała gliadynowe /AGA/ IgG i IgA 120 245 Przeciwciała pemphigus/ pemphigoid /IIF/ 88 246 Badanie surowicy w kierunku DH / Dermatitis herpeliformis / 88 247 Przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych / antygmb / i błonie pęcherzyków płucnych Syndroma / / IIF /Goodpastures 88 248 Przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych / antygmb / /IIF/ 90 249 Przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym żołądka / APCA / /IIF/ 65 250 Przeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu Castle a i przeciw komórkom okładzinowym żołądkaprzeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu Castle a i przeciw komórkom okładzinowym żołądkaprzeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu Castle a i przeciw komórkom okładzinowym żołądka 75 251 Przeciwciała przeciw korze nadnerczy /IIF/ 95 252 Przeciwciała przeciw mięśniom gładkim / ASMA / /IIF/ 70 253 Przeciwciała przeciw mięśniom poprzecznie prążkowanym 100 254 Przeciwciała przeciw mięśniówce serca /IIF 90 255 Przeciwciała anty-lkm /IIF/ 70 256 Przeciwciała antyaktynowe 60 257 Panel wątrobowy pełny przeciwciała: NA, ASMA,AMA, anty-lkm 120 258 Przeciwciała LC-1 (cytoplazmatyczny antygen wątroby) 110 259 Przeciwciała przeciw kanalikom żółciowym /IIF/ 70 260 Przeciwciała przeciw wyspom trzustkowym / cukrzyca / 100 261 Przeciwciała antykardiolipinowe IgG /ELISA/ 60 262 Przeciwciała antykardiolipinowe IgM /ELISA/ 60 263 Przeciwciała antykardiolipinowe IgG i IgM /ELISA/ 100 264 Przeciwciała przeciw β2 glikoproteinie IgG Przeciwciała przeciw β2 glikoproteinie IgG Przeciwciała przeciw β2 glikoproteinie IgG 85 265 Przeciwciała przeciw β2 glikoproteinie Ig IgM 85 266 Przeciwciała przeciw β2 glikoproteinie IgG i IgM Przeciwciała przeciw β2 glikoproteinie IgG i IgM 165 267 Przeciwciała przeciw transglutaminazie TGA IgG 90 268 Przeciwciała przeciw transglutaminazie tk. TGA IgA 90 269 Przeciwciała przeciw transglutaminazie IgA i IgG łącznie 140 270 Przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny 130 271 Panel neuroimmunologiczny(p. -Hu, -Yo,-Ri, -amfifizyna, 280 Strona 22 z 32

272 Antykoagulant tocznia 90 273 Przeciwciała anty CCP 90 274 Przeciwciała ant GAD 85 Badania bakteriologiczne 275 Posiew mocz/ + antybiogram 25 276 Wymaz z nosa, ucha, oka, gardła,+ antybiogram po 30 277 Plwocina posiew, + antybiogram 30 278 Wymaz z rany /tlenowce/ + antybiogram 30 279 Wymaz z rany /tlenowce i beztlenowce/ + Antybiogram 40 280 Wymaz z pochwy lub szyjki macicy ( na GBS) 25 281 Wymaz z pochwy lub szyjki macicy posiew ogólny 40 282 Mocz, kał, wymazy w kierunku Candida Albicans /bez mykogramu/ 30 283 Płyn z jamy ciała /tlenowce + beztlenowce/+ antybiogram 40 284 Sporal 25 285 Posiew krwi /tlenowce + beztlenowce/ + podłoża + antybiogram 60 286 kał na SS* 25 287 *Serotypowanie pałeczek SS 140 288 kał posiew ogólny 30 289 Kał na toksyny Clostridium difficile (immunochromatografia) 50 290 Kał na antygen Clostrdium difficile (GDH) 50 291 Kał na Clostridium difficile posiew 160 292 Campylobacter posiew 65 293 Posiew plwociny w kierunku BK (met. Konwencjonalna) 80 294 Posiew moczu (lub inny materiał skąpoprądkowy) w kierunku BK (met. Konwencjonalna) 295 Nużyca (preparat bezpośredni) 20 Alergia - IgE specyficzne Jajko 296 F1 białko jaja 30 297 F75 żółtko jaja 30 298 F275 jajko całe 30 Produkty mleczne i sery 299 F2 mleko krowie 30 300 F76 alfa laktoalbumina 30 301 F77beta laktoglobulina 30 302 F78 kazeina 30 303 F81 ser cheddar 30 Produkty mączne 304 F4 pszenica 30 305 F5 żyto 30 306 F6 jęczmień 30 100 Strona 23 z 32

307 F7 owies 30 308 F8 kukurydz 30 309 F9 ryż 30 310 F11 gryka 30 311 F14 soja 30 312 F79 gluten 30 Ryby 313 F3 dorsz 30 314 F40 tuńczyk 30 Mięsa 315 F26 wieprzowina 30 316 F27 wołowina 30 317 F83 kurczak 30 318 F88 baranina 30 319 F284 indyk 30 Owoce 320 F33 pomarańcza 30 321 F44 truskawka 30 322 F49 jabłko 30 323 F92 banan 30 324 F94 gruszka 30 325 F84 kiwi 30 Warzywa 326 F12 groch 30 327 F15 fasola 30 328 F25 pomidor 30 329 F31 marchew 30 330 F35 ziemniak 30 331 F85 seler 30 332 F86 pietruszka 30 333 F244 ogórek 30 334 F48 cebula 30 Orzechy i nasiona 335 F13 orzech ziemny 30 336 F17 orzech leszczyny 30 337 F256 orzech włoski 30 Przyprawy 338 F89 musztarda 30 339 F280 pieprz czarny 30 340 S11 koperek 30 Używki Strona 24 z 32

341 F93 kakao 30 342 F221 kawa 30 343 F105 czekolada 30 Trawy i zboża 344 G6 tymotka łąkowa 30 345 G12 żyto/ pyłki 30 346 G3 kupkówka pospolita 30 347 G4 kostrzewa łąkowa 30 Drzewa 348 T2 olcha 30 349 T3 brzoza 30 350 T4 leszczyna 30 351 T12 wierzba 30 352 T14 topola 30 Kurz, roztocza i inne składniki kurzu 353 H3 mieszanka kurzu domowego 30 354 D1 roztocze kurzu domowego 30 355 D2 roztocze mączne 30 356 D70 Acarus sira 30 357 D71 Lepidoglyphus destructor 30 358 D72 Tyrophagus putescientiae 30 359 16 karaluch -prusak 30 360 E7 odchody gołębia 30 Sierść i pierza 361 E1 sierść kota 30 362 E2 sierść psa 30 363 E3 sierść konia 30 364 E6 sierść świnki morskiej 30 365 E78 pióra papużki falistej 30 366 E81 naskórek owcy 30 367 E82 naskórek królika 30 368 E70 pióra gęsi 30 369 E86 pióra kaczki 30 370 E201 pióra kanarka 30 Owady 371 I1 jad pszczoły 30 372 I3 jad osy 30 373 I71 jad komara 30 374 I75 jad szerszenia 30 Pleśnie 375 M1 penicilium notatum 30 Strona 25 z 32

376 M2 Cladosporium herbarum 30 377 M3 Aspergillus fumigatus 30 378 M6 Alternaria tenuis 30 379 M5 Candida albicans 30 380 M4 Mucor racemosus 30 Chwasty 381 Bylica pospolita 30 382 babka lancetowata 30 383 komosa biała 30 Tkaniny 384 K20 wełna 30 385 O1 bawełna 30 Leki 386 C204 amoxycylina 30 Inne 387 F403 drożdże 30 388 K82 larex 30 Zestawy alergenów 389 GP1 Trawy wcześnie kwitnące: kupkówka pospolita (G3), tymotka łąkowa (G6), życica trwała (G5),wiechlina łąkowa ((G8), kostrzewa wyniosła (G4). 40 390 391 392 GP4 Trawy późno kwitnące: życica trwała (G5), żyto zwyczajne (G12), tymotka wonna (G1), trzcina pospolita (G7), kłosówka wełniana (G13). TP9 Mieszanka drzew: olcha szara (T2), brzoza brodawkowata (T3), leszczyna (T4), dąb (T7), wierzba (T12). WP3 Mieszanka chwastów: bylica pospolita (W6), pokrzywa zwyczajna (W20), nawłoć pospolita (W12), babka lancetowata(w9), komosa biała (W10). 40 40 40 393 MP1 Mieszanka pleśni: Alternaria tenuis (M6), Penicilium notatum (M1), Cladosporium herbarum (M2), Aspergillus fumigatus (M3), Candida albicans (M5). 40 394 EP1 Mieszanka naskórków: psa (E5), kota (E1), konia (E3), krowy (E4). 40 395 FP5 Panel dziecięcy żywność: dorsz (F3), bialko jaja (F1), orzech ziemny (F13), mleko krowie (F2), soja (F14), mąka pszenna (F4). 396 EP71 Mieszanka pierza: kacze (E86), gęsie (E70), kurze i indycze 40 397 FP2 Ryby, skorupiaki, owoce morza: dorsz (F3), krewetka (F24), łosoś (F41), małż jadalny (F37), tuńczyk(f40). 40 40 Strona 26 z 32

398 IgE specyficzne PANEL POKARMOWY: orzech laskowy, ziemny, włoski, migdał, mleko, białko i żółtko jaja kurzego, kazeina, ziemniak, seler, marchew, pomidor, dorsz, krewetka, brzoskwinia, jabłko, soja, mąka pszenna, sezam, mąka żytnia. 130 399 IgE specyficzne PANEL ODDECHOWY: pyłek: brzozy brodawkowej, olszyny szarej, leszczyny, traw (mix), żyta, bylicy sp. babki lancetowatej, D. Farinae, D. pteronyssinuss, naskórek: psa, kota, konia, chomika, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Penicilium notatum, Alternaria tenuis. orzech laskowy, ziemny, włoski, migdał, mleko, białko i żółtko jaja kurzego, kazeina, ziemniak, seler, marchew, pomidor, dorsz, krewetka, brzoskwinia, jabłko, soja, mąka pszenna, sezam, mąka żytnia. 130 400 IgE specyficzne PANEL MIESZANY: orzech ziemny, mleko, białko i żółtko jaja kurzego, ziemniak, marchewka, dorsz, jabłko, soja, mąka pszenna, pyłek: brzozy brodawkowej, traw (mix), bylicy sp., D. Farinae, D. Pteronyssinus, naskórek: psa, kota, konia, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum. 130 Strona 27 z 32

13. Cennik opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej 1 Wyciąg lub odpis dokumentacji medycznej 1 strona 8,00 2 Kopia dokumentacji medycznej 1 strona 0,80 Wyciąg, odpis lub kopia dokumentacji medycznej na 3 elektronicznym nośniku danych 8,00 Strona 28 z 32

14. Cennik transportu sanitarnego 1 Przejazd środkiem transportu sanitarnego 1 km 3 zł + każda rozpoczęta godzina 25 Strona 29 z 32

15. Cennik za przechowywanie zwłok pacjenta przez okres dłuższy niż 72 godziny netto 1 Za każdą rozpoczętą dobę przechowywania zwłok, rozpoczynającą się od 73 godziny, licząc od godziny śmierci pacjenta 100 Strona 30 z 32

16. Cennik usług sterylizacyjnych Lp. Nazwa pakietu Rozmiar około Sterylizacja parowa 1 Pojedyncze małe narzędzie medyczne pakowane w mankiecie papier -folia 2 Pojedyncze średnie narzędzie medyczne pakowane w mankiecie papier -folia, 3 Pojedyncze duże narzędzie medyczne pakowane w mankiecie papier -folia, 4 Pakiet sprzętu medycznego pakowane w mankiecie papier -folia 5 Zestaw mały narzędzi medycznych pakowane w mankiecie papier -folia, papier - papier 6 Zestaw średni narzędzi medycznych pakowane w mankiecie papier -folia, papier - papier 7 Zestaw duży narzędzi medycznych pakowane w mankiecie papier -folia, papier - papier 7,5cmx25cm 5,25 15cmx25cm 6,30 21cmx40cm 8,40 15cmx40cm x 2,5cm 30cmx15cm x5cm 35cmx30cm x10cm 60cmx30cm x 15cm Cena netto [zł] 9,45 13,65 17,85 21,00 8 Pakiet mały materiału opatrunkowego 20cmx15cm 4,20 9 Pakiet średni materiału opatrunkowego 30cmx20cm x 5cm 10 Pakiet duży materiału opatrunkowego 30cmx30cm x 10cm 11 Pakiet sprzętu stomatologiczny pakowane w mankiecie,papier -folia 12 Pakiet sprzętu stomatologiczny pakowane w mankiecie, papier -folia 5,25 7,35 7,5cmx20cm 1,57 5cmx10cm 1,05 13 Pakiet sprzętu medycznego np. 30cmx45cm x 5cm 14 Pakiet sprzętu medycznego np. zestaw do szycia, pojedyncze większe narzędzia 20cmx35cm x 5cm 15 Pojedyncze narzędzia np. pęseta, nożyczki, pean 14cmx28cm x 5cm 16 Pakiet sprzętu medycznego np. cystoskop, światłowód, 30cmx60cm x 7cm 14,70 15,75 9,45 18,90 USŁUGA CITO plus pakiety 157,50 Strona 31 z 32

Lp. Nazwa pakietu Rozmiar Cena netto [zł] Sterylizacja gazowa /EO/ 1 Pojedyncze małe narzędzie medyczne pakowane w mankiecie papier -folia 2 Pojedyncze średnie narzędzie medyczne pakowane w mankiecie papier -folia 3 Pojedyncze duże narzędzie medyczne pakowane w mankiecie papier -folia, 4 Pakiet sprzętu medycznego pakowane w mankiecie papier -folia 5 Zestaw mały narzędzi medycznych pakowane w mankiecie papier -folia, papier - papier 6 Zestaw średni narzędzi medycznych pakowane w mankiecie papier -folia, papier - papier 7 Zestaw duży narzędzi medycznych pakowane w mankiecie papier -folia, papier - papier 8 Pakiet sprzętu medycznego np. reduktor komplet, mankiet do pomiaru RR 9 Pakiet sprzętu medycznego np. zestaw do szycia, pojedyncze większe narzędzia 7,5cmx25cm 15,75 15cmx25cm 16,80 21cmx40cm 18,90 15cmx40cm x 2,5cm 30cmx15cm x 5cm 35cmx30cm x 10cm 60cmx30cm x15cm 30cmx45cm x 5cm 20cmx35cm x 5cm 10 Pojedyncze narzędzia np. penseta, nożyczki, pean 14cmx28cm x 5cm 11 Pakiet sprzętu medycznego np. cystoskop, światłowód, 30cmx60cm x 7cm 19,95 23,10 25,20 28,35 25,20 26,25 19,95 29,40 Przyjmowanie materiału do sterylizacji parowej w godzinach od. 7.00 13.00 / również godziny do uzgodnienia / Odbiór materiału ze sterylizacji parowej w godzinach od. 7.00 14.15 następnego dnia / również godziny do uzgodnienia / Usługa na CITO sterylizacji parowej w godzinach od. 8.00 14.30 Przyjmowanie materiału do sterylizacji gazowej w godzinach od. 7.00 14.00 Odbiór materiału ze sterylizacji gazowej w godzinach od. 7.00 14.15 następnego dnia Rozmiar pakietu odbiegający od podanych cena do uzgodnienia indywidualnie Strona 32 z 32