Załącznik Nr 1 CENNA BRUTTO

Załącznik Nr 1 Lp Opis przedmiotu WZÓR 1 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część I. Dotyczy osób ubiegających się o przyznanie świadczeń pomocy społecznej oraz dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo-wychowawczej A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane i zszyte (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) 2 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część IV. Dotyczy osoby lub rodziny korzystającej ze świadczeń pomocy społecznej (aktualizacja wywiadu) A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) NR 1 3900 Nr 2 12 000 3 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część II. Dotyczy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004r o pomocy społecznej A4 pojedyncze karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) Nr 3 2 000 4 Protokół A4 Nr 4 17 200 5 Karta komputerowa A4 Nr 5 16 200 6 Oświadczenie o stanie majątkowym A4 druk dwustronny Nr 6 16 200 7 Oswiadczenie o przetwarzaniu danych osobowych A4 Nr 7 1700 8 Oświadczenie o dochodach A4 Nr 8 28 500 9 Oswiadczenie o odpowiedzialności karnej A4 Nr 9 2 500 10 Wezwanie działając na podstawie art 36 A4 Nr 10 2 000 11 Wezwanie działając na podstawie art 50 A4 Nr 11 5 000 12 Wierzchy kartotek A4 druk dwustronny na papierze kartonowym Nr 12 900 13 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część VIII Nr 13 300

Lp Opis przedmiotu WZÓR Dotyczy osoby ubiegającej się o pomoc pienięŝną na usamodzielnienie lub pomoc pienięŝną na kontynuowanie nauki A4 karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) 14 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część VII. Dotyczy oceny sytuacji opiekuńczo-wychowawczej dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej A4 karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) Nr 14 500 15 Dotyczy rodziny zastępczej ubiegającej się o przyznanie pomocy pienieŝnęj na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka A4 karty wywiadu skompletowane, ponumerowane (drukowane w formacie A3 składane na pół do formatu A4) Nr 15 50 16 Lista obecnosci A 4 druk dwustronny Nr 16 50 17 Roczna karta ewidencji czasu pracy format A4 druk dwustronny na papierze kartonowym 18 Wniosek o udzielenie urlopu A6- klejone bloczki po 100 sztuk Nr 17 200 Nr 18 30 bloczków 19 Zaświadczenie o zarobkach A6- klejone bloczki po 100 sztuk Nr 19 4 bloczki 20 Ewidencja wyjść w godzinach słuŝbowych (zeszyt A4 w sztywnej oprawie, 32 karty zbroszurowane) 21 Kwitariusz przychodowy A5 w bloczku 3 kartki samokopiujące x20 (numer serii zostanie podany przy zamówieniu) Nr 20 20 Nr 21 30 bloczków 22 Karta Płacowa druk dwustrony format A4 na papierze kartonowym Nr 22 500

Lp Opis przedmiotu WZÓR 23 Dowód wpłaty gotówkowej/polecenie przelewu A6 w bloczku 2 kartki samokopiujące x100 Nr 23 20 Bloczków 24 Dziennik zajęć wychowawczych w Świetlicy Środowiskowej A4 zszyte nie klejone karty, 105 stron w sztywnej okładce, ilość poszczególnych stron zgodnie z opisem we wzorze skopletowany dostarczonybedie pocztą ( drukarni która będzie realizować zamówienie) 25 Zgłoszenie dziecka do świetlicy A4 druk dwustronny 26 Księga kancelaryjna A4 w sztywnej oprawie, karty zszyte nie klejone, 100 kart obustronie zadrukowanych 27 Pocztowa ksiąŝka nadawcza A5- w bloczku 2 kartki samokopiujące x 50 sztuk, sztywna okładka karty zszyte nie klejone 28 Karta kartoteki magazynowej A5 druk dwustronny na papierze kartonowym 29 Polecenie wyjazdu słuŝbowego druk dwustronny klejone bloczki po 100 sztuk 30 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego stanowiący załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 31 Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, który został uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy stanowiący załącznik nr 3 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz Nr 24 7 Nr 25 500 Nr 26 20 Nr 27 200 Nr 28 400 Nr 29 20 bloczków 10 000 12 000

Lp Opis przedmiotu WZÓR 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 32 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego stanowiący załącznik nr 4 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne A4 Druk dwustronny 33 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego stanowiący załącznik nr 5 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 lipca 2009 r. ( Dz. U. Nr 114 poz 950.) zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu postępownia w sprawach o świadczenie rodzinne (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 500 34 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z Funduszu Alimentacyjnego stanowiący załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. (Dz. U. Nr 136. poz 855) w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalenia dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 35 Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z Funduszu Alimentacyjnego stanowiący załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 lipca 2008 r. (Dz. U. Nr 136. poz 855) w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalenia dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego 36 Kwestionariusz wywiadu alimentacyjnego załącznik nr 1 do Rozporzązenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. (Dz. U. Nr 78, 2000 2000 400

Lp Opis przedmiotu WZÓR poz 469) (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 37 Oświadczenie majątkowe dłuŝnika alimentacyjnego stanowiący załącznik nr 2 do Rozporzązenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. (Dz. U. Nr 78, poz 469) Fruk dwustronny A4 38 Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia 4 000 39 Protokół z nr MPZON -82110/... A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 stony 40 Protokół z nr MPZON -82110-1/... A4- druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 41 Ocena stanu zdrowia nr MPZON -82110-1/... 42 Ocena stanu zdrowia nr MPZON -82110/... 5 00 400 1 000 3 500 3 500 43 Ocena funkcjonowania Społecznego nr MPZON -82110-1/...(drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 5 stron 44 Ocena funkcjonowania Społecznego nr MPZON -82110-/...(drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 5 stron 45 Ocena Zawodowa (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 46 Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności A4 druk dwustronny 2 strony 47 Ocena psychologiczna nr MPZON -82110-1/... (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu A4) 4 strony 2 500 500 1 000 3 500

Lp Opis przedmiotu WZÓR 48 Ocena psychologiczn nr MPZON -82110-/... 500 49 Wniosek o wydanie legitymacji A4 1 strona 50 Spis spraw z nr MPZON-82110-1/... A4 1 strona 51 Analiza wniosku MPZON-82110-1/... A4 1 strona 52 Ulotka Dzieci Niepełnosprawne 53 Ulotka- Lekki Stopień Niepełnosprawności 54 Ulotka- Umiarkowany Stopień Niepełnosprawności 55 Ulotka- Znaczny Stopień Niepełnosprawności 3 000 3 000 2000 1500 56 Legitymacja osoby niepełnosprawnej na papierze kartonowym czyste kartoniki 2 000 Ogólem :...