ń ó ó ó ó Ż ó ń ó ć ć Ć

ń ć Ł Ł ó ń Ę ć ć ó ć ć ó ć ń ń ń ó ć ć ć ć ń ó ź óć ó

ń ó ó ó ó Ż ó ń ó ć ć Ć

ó ń ó ń Ć ń ó ń ć ń ó ń ńó ó Ś ó ń ńó ńó ÓŻ ó ó ó ń Ó ń Ł ó ó ń ń ń ó ń ń ń ź ó ń ń Ś ń ń ń Ś Ś ń ń ń ó ńóń ńń ń ń ń ź ć ó ó ń ć ń óź ó ó ć ó ó ć ń

ń Ś ó ń Ś Ś ń ń ń ó Ź ń ń ó ó ń ń Ś Ś ń ń ń ó ó ć Ś ć ń ć ć ń ó ó Ś ó ć

Ś ó ó ć ć ć ó ó Ć ó ń ń ó ó ó ń ćń ć Ś ć ć ć ć Ś ó ć ń ć ń ź óć ćć ć

CzćVll 1 OŚwiadczenie dtyczce ustalenia prawa d zasiku rdzinneg na dzieck Owiadczam, e: ') pwysze dane sprawdziwe, zapznaam/zapznalem si z warunkami uprawniajcymi d zasiku rdzinneg, na dzieck/dzieci, na które ubiegam si zasiek rdzinny, nie jest pbierany w innej instytucji zasiek rdzinny ani walutwy ddatek rdzinny, dzieck/dzieci, na które ubiegam si zasiek rdzinny, nie jest/nie s uprawnine d zasiku rdzinneg na wasne dzieck, nie PzsĘe/Pzstaj w zwizku maeńskim ani nie zsta/zstayumieszczne w pieczy zastpczej, instytucji zapewniajcej cadbwe utzymanie, tj d9my pmcy specznej, placówce piekuńcz-wychwawczej, mdzieówym róku wychwawczym, schrnisku dla nieletnich, zakadzie pprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie pieiuńczecznićzym, zaklaózie Pielgnacyjn-piekuńczym, a take szkle wjskwej lub innej szkle, jeeli instytucje te zapewniaj niedpatne pene uizymanie, cznkwi rdziny nie PzYsuguje na dzieck zasiek rdzinny za granic lub e przepisy krdynacji systemów zabepieczenia speczneg lub dwustrnne umwy zabezpieczeniu specznym stanwi e pzysugujcy za granic zasiek rdzinny nie wycza prawa d takieg wiadczenia na pdstawie ustawy, PebyĄiram/nie pzebywam*) pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej--) w państwie, w którym maj zastswanie pzepisy krdynacji systemów zabezpieczenia speczneg***), cznek mjejrdziny, w rzumieniu ań3 pkt 16 ustawy zdnia28listpada 2003 r wiadczeniachrdzinnych, przebywa/nie Pzebywa-) pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej'-) w państwie, w którym maj zastswanie pzepisy krdynaiji systemów zabezpieczenia speczneg*") Nieptrzebneskrelić Nie dtyczywylazdu lubpblu turysęczn, leczniczeg lubvizaneg z pdjciem pzezdzieck ksztahenia pza granicamirzeczypsplitej Plskiej 1, lslandii, Liechtensteinu, Szwa,jcarii raz d 1 lipca 2013 r Chnacji W przypadku zmian majcych wptyw na praw d wiadczeń rdzinnych, w szczególnci zaistnjenia klicznci wymieninych pwyżej, uzyskania dchdu lub wystpienia innych kiicznci majcych wpyw na praw d wiadczeń rdzinnych, w tym zwizanych z kniecznci pnwneg ustalenia prawa d tycn Świaaczen na póstawie ań 5 ust 3 3c ustawy, sba ubiegajca si jest bwizana niezwcznie pwiadmić tych zmianach pdmit realizujcywiadczenia rdzinne Niepinfrmwanie rganu waciwegprwadzceg pstpwanie w sprawie wiadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyej, me skutkwać pwstaniem nienalenie pbranych wiadczeń rdzinnych, jw knsekwenc i kniecznciich zwrtu wrazz dsetkami ustawwymi za późnienie (data, pdpis sby ubiegajcej si) 2 OŚwiadczenie dtyczce ustalenia prawa d zasiku rdzinneg dla sby uczcej si Owiadczam, e: pwyszedanesprawdziwe, zapznaam/zapznaem si z warunkami uprawniajcymi d zasiku rdzinneg, nie pbieram zasiku rdzinneg w innej instytucji ani walutweg ddatku rdzinneg, nie jestem uprawnina/uprawniny d zasiku rdzinneg na wlasne dzieck, nie pzstaj w zwizku mazeńskim ani nie zstaam/nie zstaem umieszczna/umieszczny w instytucji zapewniajcej cadbwe utzymanie, tj, dmu pmcy specznej, placówce piekuńczwychwawczej, mdziewym rdkuwychwawczym, schrnisku dla nieletnich, zakadzie pprawczym, areszcie ledczym,zakadzie karnym, zakadzie piekuńcz-\eczniczym,zakadzie pielgnacyjn-piekuńczym, a take szkle wjskwejlub innejszkle, jeeliinstytucje te zapewniajniedpatnie pene utnymanie, nie jestem uprawnina/uprawniny d zasiku rdzinneg za granic lub pzepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spleczneg lub dwustrnne umwy zabezpieczeniu specznym stanwi e pzysugujcy za gtaniczasiek rdzinny nie wycza prawa d takieg wiadczenia na pdstawie ustawy, pzebywam/nie pzebywam-) pza granicańi Rzeczypsplitej Plskiej--)w państwie, w którym majzastswanie pzepisy krdynacji systemów zabezpieczenia speczneg'**), cznek mjej rdziny, w rzumieniu ań, 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r wiadczeniach rdzinnych, pzebywainie pzebywa*) Pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej--) w państwie, w którym maj zastswanie pzepisy krdynacji systemów zabezpieczenia speczneg***) ') Nieplzebneskrelić "), Hie Otyczy wylazdu lub pblu turystyczneg, leczniczeg lub zwizaneg z pdjciem pzez dzieck ksztacenia pza granicami RzeczypspliĘ plskiej lslandii, Liechtensleinu, Szwajcarii raz d 1 lipca 201 3 r Chnacji, W pnypadku zmian majcych wpyw na praw d wiadczeń rdzinnych, w szczególnci zaistnienia klicznci wymieninych pwyej, uzyskania dchdu lub wystpienia innych klicznci majcych wpyw na praw d wiadczeń rdzinnych, w tym zwizanych z kniecznci pnwneg ustalenia prawa d tych wiadczeń na pdstawie ań5 ust 3-3c ustawy, sba ubiegajca si jest bwizana niezwcznie pwiadmić tych zmianach pdmit realizujcy wladczenia rdzinne Niepinfrmwanie rganu wlaciwegprwadzceg pstpwanie w sprawie wiadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyej, me skrtkwać pwstaniem nienalenie pbranych wiadczeń rdzinnych, kniecznci ich zwrtu wraz z dsetkami ustawwymi za późnienie aw knsekwencji (data, pdpis sby ubiegajcej si) -

W przypadku zmian majcych wpyw na praw d wiadczeńrdzinnych, w szczególnci zaistnienia klicznci wymieninych pwyej, uzyskania dchdu lub wystpienia innych kliczncimajcych wpyw na praw d wiadczeń rdzinhych, w tym zwizanych z knieczncipnwneg ustalenia prawa d tych wiadczeń na pdstawie ań 5 ust 3-3c ustawy, sba ubiegajca si jest bwizana niezwcznie pwiadmic tych zmianach pdmit realizujcy wiadczenia rdzinne Niepinfrmwanie rganu waciwegprwadzceg pstpwanie w sprawie wiadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyej, me skutkwać pwstaniem nienalenie pbranych wiadczeń rdzinnych, a w knsekwencji- kniecznci ich zwrtu wftz z dsetkami ustawwymi za późnienie (data, pdpis sby ubiegajcej si) D wnisku dczam nastpujce dkumenty: 1) Owiadczam, e jestem wiadmy/wiadmadpwiedzialnci karnej za zeniefaszyweg wiadczenia (miejscwć, data) (pdpis sby ubiegajcej si skadajcej wiadczenie) Wniskuie nastpujcy spsób realizacji przyznanych Świadczeń: tr przelewem we wskazanym banku n @aznaczyć waciwykwadrat) gtówk we wskazanym banku Nazwa banku (data) (pdpis sby ubiegajcej si) PUczENlE 1) rdzicm, jednemu z rdzicówalb piekunwi prawnemu dziecka; 2) piekunwi fakęcznemu dziecka; sdwprawa d alimeniówz ich strny Zasilek rdzinny pzysuguje: 1) bywalelm plskim, 2) cudzziemcm: a) d których stsu e si pzepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spleczneg, b) jeeliwynikatzwicychrzeczpsplitplskumówdwustrnnychzabezpieczeniusplecznym, c) pzebywa,icym na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej na pdstawie zezwlenia na pbyt stay, zeallenia na pbyt rezydenta dfuglerminweg Unii Eurpejskiej, zezwlenia na pblczaswyudzielnegwzwizku zklicznciami, których mwawań127 ubań'l86 ust 1 pkt3 ustawyzdnia 12grudnia2013 r cudzziemcach (Dz U pz 1650, z późn zm), lubwzwizku z uzyskaniem w Rzeczypsplilej Plskiej statusu uchdźcylub chrny uzupelniajcej,jeeli zamieszkujzczlnkami rdzin na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej, d) psiadajcym kart pbytu z adntacj,,dsip d rynku pracy', z wylczeniem bywateli państw tzecich, któzy uzyskali zeallenie na prac na te$rium państwa któzy majpraw czlnkwskieg na kres niepzekraczajcy szeciu miesicy, byrlatelipaństwtrzecich pzyjtych w celu pdjcia studiówrazbywatelipaństwtzecich, dwyknywania pracy na pdstawiewizy - jeeli zamieszkuj na terytńum Rzeczypsplitej Plskiej pzez kres zasilkwy, w którym trzymuj wiadczenia rdzinne, chyba e pzepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spleczneg lub dwusknne umwy midzynardwe zabezpieczeniu specznym stanwiinaczej (ań 1 ust2 i 3 ustawy) Zasiek rdzinny prrysluguje d ukńczenia pzezdzieck: 1) 18 rku ycia lub 2) nauki w szkle, jednak nie duej ni d ukńczenia 21 rku ycia, alb wyrkiem sdwym lub ugdsdw prawa d alimentów z ich strny, jeeli uczy si w szkle lub w szkle wyszej, jednak nie duejni d ukńczenia24 rku,ycia(ań 6 ust 1a ustawy) paez szk naley rzumieć szkl pdstaww gimnazjum, szkl pnadpdstawwi pnadgimnazjalnraz szk ańystyczn w której realizwanyjest bwizek szklny i metd pracy i wychwania raz rdek umliwiajcy dziecim i mdziey upledznym umyslw w stpniu gbkim reaiizacj bwizku szklneg i bwizku nauki (bez znaczenia pzstaje nazwa rdka, w którym dzieci realizujbwizekszklny i bwizek nauki), Pnez szkl wysznaleyrzumieć uczelni, w rzumieniu pftepisów szklnictwie wyszym raz klegium pracwników sluźb specznych Zasiek rdzinny nie pzysuguje, jeeli: 1) dziecklubsbauczcasipzsęwzwizkumaeńskim(art7pktlustawy); mldziewym rdkuwychwawczym, zakadzie pprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie piekuńcz- eczniczym, zakadzie pielgnacyjn, piekuńczym, a take szklewjskwej lub innej szkle,jeeli instytucje tezapewniajniedpalnie pelne utrzymanie, albw pieczyzastpczej (ań,7 pkt 2 ustawy); 3) sba uczca si zstaa umieszczna w instytucji zapewniajcej cadbwe utzymanie (ań 7 pkt 3 ustawy); 4) penletniedzieckiubsbauczcasijestuprawninadzasilkurdzinnegnawlasnedzieck(ań7pkt4ustawy) ustawy): 1) ldzice lub jedn z rdziców dziecka nie yje; 2) jciec dzieckaiest nieznany; 3) pwództw ustalenie wiadczeniaalimentacy,ineg d drugieg z rdziców zstal ddalne; 4; sd zbwiza jedneg z rdziców d pnszenia cakwitych ksztów utzymania dziecka i nie zbwizadrugieg z rdziców d wiadczenia alimentacyjneg na zecz teg dziecka Zasilek rdzinny nie pzysuguje cznkwi rdziny, jeeli na dzieck pzysluguje zasilek rdzinny za granic chyba e pzepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spleczneg lub dwustrnne umwy zabezpieczeniu specznym stanwiinaczej (ań7 pkt6 ustawy)

W pzypadku zbiegu prawa d zasiku rdzinneg z prawem d walutweg ddatku rdzinnegcj przysugujceg pracwnikm plskich placówek dyplmatycznych i urzdów knsularnych pzysuguje praw djedneg wybraneg wiadczenia (ań27 ust3 ustawy) W pzypadku gdy dchód rdziny w pzeliczeniu na sb w rdzinie lub dchód sbyuczcej si p ekraczakwt uprawniajcdan rdzin lub sb uczc si d zasiku rdzinneg PmnŻn Pzez liczb cznków danej rdziny kwt nie wysz ni czna kwta iasików rdzinnyc'h wraz z dódatiami izystugulcycn ine; ńinii w kresie zasikwym, na który jest ustalane praw d Ęch wiadczeń, zasiek rdzinny wraz z ddalkami przysugujw wysókci rónicy miazy tcźn lwizasików rdzinn ychwazz ddatkami, a kwt któr zstal pzekrczny dchód rdziny Łczn kwt zasików rdzinńych wriz z bdatkami, 1irej mówi w daniu'ppzednim, stanwl suma pzysugujcych danej rdziniewdanymkresiezasikwym: 1 ) zasików rdzinnych pdzielnych przez liczb miesicy, na które danej rdziniejest ustalane praw d Ęch zasilków; 2) ddatków d zasiku rdzinneg z Ętuu: pieki nad dzieckiem w kresie kzyśtania z urlpu wychwiwczeg, samtneg wychwywania dziecka, wychwywania dziecka w rdziniewieldzietnej, ksztacenia irehabilitacjidziecka - pdzielnych pzez liczb miesicy, na które danej Ńzinieiest us-tahńe praw d Ęch ddatków; 3) ddatków d zasiku rdzinneg z tluu: urdzenia dziecka, rzpczcia rku szklnegó, pdjcia przez Ózieck niuki w szkle pza miejscem zamieszkania - pdzielnych pnez1z, W pzypadku gdywyskśózasikó rdzinnych wraz z ddatkami pzysugujca danej rdzinie, ustalna zgdnie z pwyszym mechanizmem,jest nisza ni 20,00 zl, wiadczenia te nie pźy fuguj (ań5 ust3-3d ustawy) DdatekzĘtuu urdzenia dziecka przysuguje,jeżeli kbieta pzstawaa pd piekmedycznnie później ni d 1 0 tygdnia ciy d prdu (ań 9 ust6 ustawy) Ddatekz ltuu Piekinad dzieckiem w kresie krrystania z urlpu wychwawcz (ań 10 usi 1 ustawy)pzysu ule matce lub jcu dzieika, piekunwifaitycznemu alb piekunwi prawnemu,jeeli dzieck pzstaje pdieg faktycznpiek uprawninemu d urlpu wychwawizeg nie uzellenak niźpzezkres: 1 ) 24 miesicy kalendazwych; 2) 36miesĘrykalendazwych,jeelisprawujepieknadwicejnijednymdzieckiemurdznympdczasjednegprdu; 3) 72miesicYkalendazwych,jeelisprawujepieknaddzieckiemlegitymujcymsizeczeniemniepelnspiawncialbznacznymstpniuniepensprawnci Ddatek z tytuu pieki nad dzieckiem w kresie krzystaniaz urlpuwychwawczeg nie pzysluguje,jeeli: '1) sbaubiegajcasibezpśrednipzeduzyskaniemprawadurlpuwychwawczegpzstawaawstsunkupracypzezkreskrótszyniź6miesęcy; 2) s9ba ubiegajca si pcdja 3) urlpu wyńwawczeg; lub knęnuuie zatrudnienie lub inn prac zarbkw która uniemliwia sprawwanie'sóistej Ńki nad dziekień w kresie kzystania z dzieck zsta umiescźne w plaówce zapewnajcej caldbw piek, w tym w specjalnym rdku szkln_wyńwawczym, z wyj*iem pdmilu wyknujceg dziaalnść lecznicz i kzysta w niej z cadbwej pieki pzez wicej ni 5 dni w Ęgdniu, raz w innyń przypadiach zapzóstania spńwwania sbistej piei ni dieckiem; 4) sba ubiegajca si w kresie ur pu wychwawczeg kzysta z zasilku macierzyńskieg; 5) sbaubiegajcasikzystazewiadczeniardzicielskieg(ań'l0ust5ustawy) Ddatek z tfuu samtneg wychwywania dziecka ( ań 11a ust, 1 ustawy) pnysuguje samtnie wychwujcym dzieck malce lub jcu, piekunwi fakęcznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka,jeeli nie zstayzasdzne alimenly na rzecz dziecka d drugieg z rdzicówdżióóka, pniewaz: 1 ) drugi z rdziów dziecka nie yje; 2) jciec dziecka jesl nieznany; 3} pwództwustaleniewiadczeniaalimentacyjnegddrugiegzrdziówzstaddalne Ddatekzytufu samlnegwychwywaniadecka pzysfuguje równie sbie uczcejsi,,ieelibje rdzicesbyuccejsi nie yj(art 11a ust2 ustawy) Ddatek z tytuu wychwywania dziecka w rdzinie wieldzietnej pzysluguje matce lub jcu, piekunwi fakęcznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka na trzecie na nasipnedzieckw rdzinie uprawnine d zasilku rdzinneg (ari 12a ustawy) Ddatek z tytuu ksztacenia i rehabilitacji dziecka niepenspraryneg (ań, 13 ustawy) pzysfuguje matce lub prawnemu dziecka, a takźe sbie uczcejsi na pkrycie zwiksznychwydatkówzwizanych i 1cu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi z rehabilitacjlub ksźalceniem dziecka wwieku:- 1) dukńczenial6rkuycia,jeelilegitymujesizeczeniemniepelnsprawnci; 2) pwyźej 16rkuyciadukńczenia24rkuycia,jeelilegitymujesizeczeniem,umiarkwanymalbznacznymstpniuniepelnsprawnci Ddatek zętuu rzpczcia rku szklneg pzyslugu,je razw rku matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, a take sbie uczcej si na czciwe pkrycie wydatkówzwizanych z rzpczciem wszkle nweg rku szklneg Ddatek przysfuguje również na dzieck rzpczynajce rczne przygtwanie pzedszklne Wnisek wypat ddatku skada si d dnia zakńczenia kresu zasikweg, w którym rzpczt rk szklnyalb rczne przygtwanie pzedszklne Wnisekzny p terminie rgan waciwy pzstawia bez rzpznania (art, 14 ustawy) Ddatek z tytulu Pdjcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania (ań 15 ustawy) pzysuguje matce lub ;cu, piekunwi faktycńmu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, a take sbie uczcej si: 1) w lt,tizkuzzamieszkiwaniem w miejscwści, w którejznajduje si siedziba szkly pnadgimnazjalnej lub szką aąstycznej, w której realizwany jest bwizek szklny i bwizek nauki, a także szką pdstawwej lub gimnazjum w pzypadku dziecka lub sby uczcej si, legitymujó Śi zeczenień niepensprawnciiub stpniu niepensprawnci, alb 2) w zwizku z djazdem z miejsca zamieszkania d miejscwci, w której znajduje si siedziba szką, w przypadku d,jazdu d szky pnadgimn azjalną, a take szky ańystycznej, w której realizwanyjestbwizekszklny i bwizek naukiwzakresie dpwiadajcym naucewszkle pnadgimn azjalnej, Ddatek pzysfuguje pzez 10 miesicyw rku w kresie pbierania nauki (d wzeniad czenca nastpneg rku kalendazweg) W pzypadku zbiegu uprawnień d nastpujcych wiadczeń: 1) 2) 3) 4) 5) wiadczenia rdzicielskieg lub wiadczenia pielgnacyjneg, lub specjalneg zasiku piekuńcz, lub ddatku d zasiku rdzinneg z tylufu pieki nad dzieckiem w kresie kzystania z urlpu wychwawczeg, lub zasikudlapiekuna,którymmwawustawiezdnia4kwietnia2014rustaleniuiwypaciezasikówdlapiekunów -pzysluguje jednzęch wiadczeń wybrane pzezsb uprawnin(ań 27 ust 5 ustawy) Wpzypadku: 1) wystpienia zmian w liczbie cznków rdziny, 2) uzyskania dchdu (ań, 3 pkt 24 ustawy) zwizaneg z: a) zakńczeniem urlpuwychwawczeg, b) uzyskaniem prawa d zasiku lub stypendium dla bezrbtnych, c) uzyskaniemzatrudnienia lub innej pracyzarbkwej, d) uzyskaniem zasiku przedemerytalneg lub wiadczenia pzedemerytalneg, nauczycielskieg wiadczenia kmpensacyjneg, a take emerytury lub renty, renę rdzinnej lub renty scjalnej, e) rzpczciem pzarlniczej dziaalncigspdarczejlubwznwieniem,jejwyknywaniapkresiezawieszeniawrzumieniuań swbdzie dziaalnci gspdarczej, 14aust 1dustawyzdnia2lipca2004r, f) uzyskaniemzasikuchrbweg,wiadczenialehabilitacyjneglubzasikumaciezyńskieg,przyslugujcychputraciezatrudnienialubinnejpracyzarbkwej, g) uzyskaniem wiadczenia rdzicielskieg, h) uzyskaniem zasiku maciezyńskieg, klórym mwa w pnepisach ubezpieczeniu specznym rlników, 3) wyjazdu sby uprawninej lub cznka rdziny tej sby pza granic Rzeczypsplitej Plskiej, z Ętkiem wyjazdu lub pbytu turystyczneg, leczniczeg lub zwizaneg z pdjciem przez dzieck ksńalcenia pza granicami Rzeczypsplite, Plskiej, 4) wystpienia innych ni wymienine w pkt 1 i 2 zmian majcych wplyw na praw d wiadczeń rdzinnych, w szczególnci zwizanych z kniecznci pnwneg ustalenia prawad tych wiadczeń na pdstawieań 5 ust 3-3c ustawy - sba jest bwizana d niezwczneg pwiadmienia tym rganu Wypacaiceg wiadczenia rdzinne (ań 25 ust 1 ustawy) Niepinfrmwanie rganu waciweg prwadzceg pstpwanie w sprawie wiadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyźej, me skutkwać pwstaniem nienalenie pbranych wiadczóń rdzinnych, a w knsekwencji-kniecznci ich zwrtu wraz z dsetkami ustawwymi za późnienie Owiadczam, e zapznaam/zapznalem si z pwyszym puczeniem i;;;j;;;;;;i" ili i'ii,iit; ;:;;;; ;i;;;i;;; ;:;i;;;;;;;;;j''''