Katalog świadczeń zdrowotnych w ubezpieczeniu indywidualnym Załącznik do Ogólnych warunków ubezpieczenia zdrowotnego italité DOSTĘP DO LEKARZY Konsultacje lekarskie będą udzielane przez lekarzy zatrudnionych w placówkach medycznych, bez konieczności posiadania skierowania lekarskiego, najpóźniej: 1) w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia takiej potrzeby przez Ubezpieczonego w godzinach pracy placówki medycznej w przypadku konsultacji lekarskich z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i pediatrii; 2) w ciągu 72 godzin od momentu zgłoszenia takiej potrzeby przez Ubezpieczonego w godzinach pracy placówki medycznej w przypadku pozostałych konsultacji lekarskich, niewymienionych w pkt. 1). Wizyta Ubezpieczonego w placówce medycznej wymaga okazania posiadanej karty identyfi kacyjnej italité i dokumentu tożsamości. WARANTY UBEZPECZENA Wariant A 1. Porady lekarskie W razie potrzeby Ubezpieczony może skorzystać bez konieczności skierowania z porady lekarskiej wraz z podstawowymi czynnościami niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. Porady lekarskie nie są limitowane. Porada lekarska obejmuje (w zależności od wskazań): 1) zebranie wywiadu chorobowego 2) badanie przedmiotowe pacjenta (w tym niezbędne pomiary: masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego krwi) 3) postawienie diagnozy 4) edukację i promocję zdrowotną 5) poinformowanie o wynikach badania i zalecenia medyczne 6) zlecenie i ocenę badań diagnostycznych 7) zlecenie konsultacji specjalistycznych 8) konsultację przed szczepieniem lub pobraniem krwi (H) 9) wystawienie zaświadczeń o stanie zdrowia, niezdolności do pracy 10) wystawienie recept na leki lub materiały medyczne 2. Konsultacje specjalistyczne Konsultacja specjalistyczna obejmuje poradę lekarza specjalisty wraz z czynnościami niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. Konsultacje specjalistyczne są dostępne bez skierowania i nie są limitowane. Do dyspozycji Ubezpieczonego pozostają specjaliści w następujących dziedzinach: 1) chirurgii ogólnej 2) chirurgii dziecięcej 3) chorób wewnętrznych 4) dermatologii i wenerologii 5) kardiologii 6) medycyny rodzinnej 7) okulistyki 8) otorynolaryngologii 9) pediatrii 10) położnictwa i ginekologii* * z wyłączeniem leczenia niepłodności 3. Coroczny bilans monitorujący rozwój dziecka 4. Zabiegowa opieka pielęgniarska 1) iniekcje (domięśniowe, dożylne, podskórne, podanie anatoksyny przeciwtężcowej) 2) założenie lub zmiana prostego opatrunku, usunięcie szwów 3) badanie EKG 4) pomiar ciśnienia krwi 5) badanie moczu metodą paskową 6) próba uczuleniowa na lek 7) cholesterol + cukier metodą paskową 5. Badania laboratoryjne 1) Hematologiczne a) morfologia krwi z rozmazem b) odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) c) czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (czas K-K, APTT) d) czas protrombinowy Quicka (PT) 2) Biochemiczne a) amylaza b) białko całkowite c) bilirubina całkowita d) transaminazy e) cholesterol całkowity 3) Enzymatyczne a) fosfataza alkaliczna b) fosfataza kwaśna c) fosfataza sterczowa d) glukoza e) kreatynina f) kwas moczowy g) mocznik h) elektrolity (K), (Na), (Cl) i) magnez (Mg) j) wapń (Ca) k) żelazo (Fe) 4) Badanie moczu a) ogólne badanie moczu 5) Badanie kału a) ogólne badanie kału 6) Badania hormonalne i metaboliczne a) hormon tyreotropowy (TSH) b) antygen swoisty dla stercza (PSA) 13
6. Pozostałe badania 1) Badania czynnościowe badania pozwalające na dynamiczną ocenę sprawności narządów lub układów a) układu krążenia EKG b) układu oddechowego spirometria 7. Na pozostałe usługi medyczne świadczone w placówkach Centrum Medycznego LM udzielane jest 10% rabatu. Wariant B Wariant B obejmuje wszystkie świadczenia zdrowotne wymienione w wariancie A oraz dodatkowo: 1. Konsultacje lekarzy specjalistów w dziedzinie: 1) alergologii 2) anestezjologii i intensywnej terapii 3) chorób płuc 4) diabetologii 5) endokrynologii 6) gastroenterologii 7) nefrologii 8) neurologii 9) onkologii klinicznej 10) ortopedii i traumatologii narządu ruchu 11) psychiatrii* 12) radiologii i diagnostyki obrazowej 13) reumatologii 14) urologii * w zakresie 3 porad lekarskich w roku, nieobejmujących zajęć terapeutycznych 2. Konsultacje profesorskie w ww. specjalnościach 1) w pełnym zakresie, w każdym przypadku gdy do konsultacji kieruje prowadzący specjalista wymieniony w pkt. 1 3. Opieka lekarska nad przebiegiem ciąży 1) opiekę wybranego lekarza specjalisty 2) konieczne konsultacje 3) niezbędne badania diagnostyczne 4) czynne poradnictwo zdrowotne z zakresu fi zjologii przebiegu ciąży i porodu 4. Zabiegi medyczne 1) blokada dostawowa 2) elektrokoagulacje i zabiegi kriochirurgiczne w dermatologii 3) odczulanie 4) założenie i zdjęcie opatrunku gipsowego (gips tradycyjny) 5. Opieka stomatologiczna 1) profi laktyczny przegląd stomatologiczny dwa razy w roku 2) indywidualne zalecenia profilaktyki stomatologicznej dwa razy w roku 3) zdjęcie RTG zęba bezpłatnie 6. Domowa opieka pielęgniarska 1) wykonanie iniekcji* 2) oznaczenie poziomu glukozy* * raz w roku, do 10 dni wykonywane jeden raz dziennie lub do 5 dni wykonywane dwa razy dziennie 7. Badania laboratoryjne 1) Hematologiczne a) układu krzepnięcia 2) Biochemiczne a) albumina b) aminotransferaza alaninowa (ALT) c) aminotransferaza asparaginianowa (AST) d) białko proteinogram e) białko C-reaktywne (CRP) f) chlorki (Cl) g) cholesterol HDL 3) Enzymatyczne a) kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) b) potas (K) c) sód (Na) d) trójglicerydy e) żelazo całkowita zdolność wiązania żelaza (TBC) 4) Badanie moczu a) dobowa zbiórka moczu (kreatynina, kwas moczowy, diastaza, wapń) b) skład chemiczny kamieni nerkowych 5) Badanie kału a) pasożyty/jaja pasożytów w kale 6) nne a) antygen HBs b) test lateksowy 8. Badania specjalistyczne 1) Serologiczne a) oznaczanie grupy krwi układu A, B, 0, D, przeciwciała Rh b) H / 2) mmunologiczne a) immunoglobuliny A (ga) b) immunoglobuliny E całkowite (ge) c) immunoglobuliny G (gg) d) immunoglobuliny M (gm) e) przeciwciała anty HA (total) f) przeciwciała anty HB (HBs, HBc) g) przeciwciała anty HC h) przeciwciała p. bakteriom H. pylori i) przeciwciała p. bakteriom Borelia j) przeciwciała p. bakteriom Chlamydia k) przeciwciała p. cytomegalii (gg, gm) l) przeciwciała p. różyczce (gg, gm) m) przeciwciała p. toksoplazmozie 3) Hormonalne i metaboliczne a) estradiol b) F (wolne) alfa HCG c) gonadotropina kosmówkowa (beta-hcg) d) gonadotropina kosmówkowa (alfa-hcg) e) hormon folikulotropowy (FSH) f) hormon luteinizujący (LH) g) hormon tyreotropowy (TSH) h) insulina i) kortyzol j) progesteron k) prolaktyna l) T3 całkowite 14
Katalog świadczeń zdrowotnych w ubezpieczeniu indywidualnym m) ft3 n) T4 całkowite o) ft4 p) testosteron r) Tg (tyreoglobulina) 4) nne a) HBS-Ag b) antygen swoisty dla stercza (PSA) c) AFP (alfafetoproteiny) d) CA 125 e) CA 15-3 f) CA 19-9 g) CEA (antygen karcynoembrionalny) 9. Badania mikrobiologiczne i cytologiczne 1) Badania mikrobiologiczne a) posiew ogólny moczu w kierunku tlenowej fl ory bakteryjnej b) wymazy z odbytu i posiewy kału w kierunku tlenowej fl ory bakteryjnej oraz szczepów Salmonella i Shigella c) badanie kału na nosicielstwo szczepów Salmonella i Shigella d) wymazy i posiewy ginekologiczne w kierunku tlenowej fl ory bakteryjnej e) badania mykologiczne skóry i paznokci 2) Badania cytologiczne a) cytologia ginekologiczna 10. Zabiegi diagnostyczne 1) Biopsja cienkoigłowa a) tarczycy pod kontrolą USG b) piersi pod kontrolą USG c) gruczołu krokowego pod kontrolą USG 2) Alergiczne testy skórne a) testy skórne metodą nakłuć panel wziewny 20 punktów (alergenów) i/lub panel pokarmowy 20 punktów (alergenów) 11. Badania radiologiczne 1) RTG klasyczne a) czaszki, zatok i zębów b) ślinianek podżuchwowych c) klatki piersiowej (a-p, boczne i z kontrastem) d) klatki piersiowej warstwowe (tomogram) e) jamy brzusznej przeglądowe f) przełyku, żołądka i dwunastnicy g) miednicy h) kręgosłupa (szyjnego, piersiowego i lędźwiowego) i) stawów i/lub kości długich 2) Wlew doodbytniczy a) badanie z kontrastem 3) Urografi a a) badanie z kontrastem 4) Mammografi a 5) CT tomografi a komputerowa z kontrastem* a) głowy (mózgoczaszki, twarzoczaszki, przysadki, ucha środkowego i wewnętrznego) b) szyi i klatki piersiowej c) jamy brzusznej (do rozwidlenia aorty, trzustki nadnerczy) i miednicy d) kości długich, kręgosłupa i stawów * z wyłączeniem badań w opcji naczyniowej i badań tomografi i spiralnej 12. NMR rezonans magnetyczny (zakres jak CT) a) badania metodą nuklearnego rezonansu magnetycznego, również z wykorzystaniem kontrastu 13. Badania USG 1) Ultrasonografi a klasyczna a) narządów jamy brzusznej b) ginekologiczno-położnicza c) narządu ruchu (stawów) d) innych narządów (jąder, tarczycy, ślinianek, piersi) 2) Sondy transkorporalne a) narządów rodnych (transwaginalnie) b) gruczołu krokowego (transrektalnie) 3) UKG echokardiografi a a) badanie USG serca metodą kolorowego Dopplera 4) Ultrasonografi a metodą Dopplera a) badanie dopplerowskie tętnic nerkowych b) badanie dopplerowskie tętnic kończyn c) badanie dopplerowskie żył kończyn d) badanie dopplerowskie tętnic domózgowych 14. Badania endoskopowe a) endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopia) b) endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego: rektoskopia sigmoidoskopia 15. Badania czynnościowe 1) Układu krążenia a) 24-godzinna rejestracja EKG (badanie metodą Holtera) b) 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (Holter RR) 2) Układu ruchu a) densytometria 3) Układu nerwowego a) elektroencefalografi a (EEG) 4) Okulistyczne a) komputerowe badanie pola widzenia 5) Narządu słuchu a) audiometria 16. Rehabilitacja narządów ruchu (kinezyterapia + fizykoterapia) zestawy procedur fizjoterapeutycznych dobierane są wg wskazań lekarskich i oceny efektywności w 10-dniowym cyklu leczniczym z intensywnością do 2 zabiegów dziennie, w okresie rocznym 1) Kinezyterapia a) ćwiczenia instruktażowe indywidualne b) ćwiczenia indywidualne c) ćwiczenia usprawniające indywidualne d) wyciąg trakcyjny 2) Fizykoterapia a) elektroterapia galwanizacja jonoforeza elektrostymulacja prądy diadynamiczne prądy interferencyjne prądy Tensa prądy Traeberta b) magnetoterapia 15
pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości pole elektromagnetyczne małej częstotliwości ultradźwięki fonoforeza terapia skojarzona ultradźwięki + prądy c) krioterapia miejscowa d) laseroterapia 17. Domowe interwencje lekarskie Porada w warunkach domowych konieczna ze względu na stan zdrowia Ubezpieczonego, uniemożliwiający mu przybycie do placówki medycznej, przeprowadzona jest przez lekarza rodzinnego/internistę lub pediatrę, obejmująca czynności niezbędne do postawienia diagnozy i podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej. Zapewniona jest całodobowa realizacja usługi na terenie Warszawy i okolic, Krakowa, Poznania oraz Wrocławia, a także na terenie miast, w których placówki współpracujące udostępniają taką usługę. nformacje o tych placówkach, jak również porady o zakresie, warunkach i najdogodniejszym sposobie uzyskania pomocy medycznej Centrum Medycznego LM na terenie całego kraju dostępne są za pośrednictwem całodobowej infolinii. 18. Szczepienia szczepienia przeciwko grypie, 1 raz w roku 19. Na pozostałe usługi medyczne świadczone w placówkach Centrum Medycznego LM udzielane jest 10% rabatu. Wariant C Wariant C obejmuje wszystkie świadczenia zdrowotne wymienione w wariantach A i B oraz dodatkowo: 1. Opieka stomatologiczna Leczenie zachowawcze rabat 30% 2. Domowa opieka pielęgniarska 1) zabiegi pielęgnacyjne 2) opieka w domu chorego 3. Zabiegi diagnostyczne 1) testy skórne metodą płatkową/kontaktowe 4. Szczepienia 1) WZW typ B 2) odkleszczowe zapalenie mózgu 3) szeroka paleta szczepionek dla dzieci m.in. przeciwko: odrze, śwince, różyczce, zakażeniom Haemofi lus infl uenzae, polio, krztuścowi, tężcowi, ospie wietrznej 5. Chirurgia jednego dnia 30% rabatu na następujące zabiegi chirurgii jednego dnia, wykonywane w przychodni Centrum Medycznego LM przy ul. Domaniewskiej 41 w Warszawie: 1) Chirurgia ogólna a) usunięcie pęcherzyka żółciowego b) operacje przepuklin c) operacyjne i obliteracyjne leczenie żylaków kończyn dolnych d) operacje żylaków odbytu e) operacje laparoskopowe 2) Chirurgia dziecięca a) operacje przepuklin brzusznych b) operacje stulejki c) operacje wodniaków jądra, wnętrostwa 3) Chirurgia plastyczna a) chirurgia estetyczna b) korekty nosa c) korekty małżowin usznych d) korekty gruczołów piersiowych e) plastyka powłok brzusznych f) plastyka powiek g) podniesienie powłok twarzy i szyi (face lift) 4) Chirurgia rekonstrukcyjna a) korekty wad rozwojowych b) wady i niedorozwinięcia małżowin usznych c) korekta opadania powiek d) operacje naprawcze zniekształceń po urazach mechanicznych i oparzeniach 5) Chirurgia urologiczna a) żylaków powrózka nasiennego b) przerostu gruczołu krokowego c) wysiłkowego nietrzymania moczu 6) Operacje laryngologiczne a) usunięcie migdałków podniebiennych, migdałka gardłowego b) usunięcie polipów nosa c) korekcja skrzywienia przegrody nosa 7) Chirurgia ginekologiczna a) elektro- i kriokoagulacja nadżerek b) wyłuszczenie mięśniaków macicy c) usunięcie przydatków, torbieli jajnika d) laparoskopia diagnostyczna i zabiegowa 8) Chirurgia onkologiczna a) usuwanie zmian guzowatych gruczołu piersiowego b) usuwanie zmian łagodnych i złośliwych skóry 9) Chirurgia okulistyczna a) usuwanie gradówki b) usuwanie narośli w okolicach oczu 10) Chirurgia dermatologiczna a) wymrażanie ciekłym azotem b) usuwanie włókniaków c) usuwanie przerosłych blizn 6. Programy promocji zdrowia Gwarancja udziału w szeregu zdrowotnych programów profi laktycznych, mających charakter edukacyjny oraz praktyczny, szkoleniowy, nastawiony na budowę postaw i zachowań prozdrowotnych, zapobieganie nawykom szkodliwym dla zdrowia lub narażeniom środowiskowym. Tematyka programów opiera się na analizie potrzeb, wynikających ze specyfi ki zawodowo-społecznej adresatów, i jest indywidualnie do nich dopasowywana treścią i formą. 7. Zdrowy styl życia Dostęp do sieci klubów WORLD FTNESS rabat 10%. 8. Na pozostałe usługi medyczne świadczone w placówkach Centrum Medycznego LM udzielane jest 10% rabatu. 1. Niniejszy Katalog świadczeń zdrowotnych został zatwierdzony uchwałą Zarządu nr 1/26/07/2007 z dnia 26 lipca 2007 r. 2. Niniejszy Katalog świadczeń zdrowotnych zostaje wprowadzony do obrotu z dniem 10 sierpnia 2007 r. i ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych od tej daty. Prezes Zarządu Maciej Szwarc Członek Zarządu Janusz Arczewski 16
Tabela operacji medycznych Załącznik do Ogólnych warunków ubezpieczenia zdrowotnego italité UKŁAD NERWOWY Tkanka mózgowa Rozległe wycięcie tkanki mózgowej Wycięcie zmiany w tkance mózgowej Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej Drenaż zmiany w tkance mózgowej Neurostymulacja mózgu Komory mózgowe i przestrzeń podpajęczynówkowa Wytworzenie przetoki komory mózgowej (wentrykulostomii) Rewizja wentrykulostomii Endoskopowe zabiegi terapeutyczne na komorach mózgowych Zabiegi dotyczące przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu Nerwy czaszkowe Przeszczep nerwów czaszkowych Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwów czaszkowych Pozaczaszkowe wycięcie nerwu błędnego (X) Pozaczaszkowe wycięcie innego nerwu czaszkowego Wycięcie zmiany w obrębie nerwu czaszkowego Operacja naprawcza nerwu czaszkowego Wewnątrzczaszkowe stereotaktyczne uwolnienie nerwu czaszkowego Neurostymulacja nerwu czaszkowego Opony mózgowe Wycięcie zmiany w obrębie opon mózgowych Operacja naprawcza opony twardej Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej Drenaż przestrzeni podoponowej Rdzeń kręgowy i inne struktury kanału kręgowego Częściowe wycięcie rdzenia kręgowego Operacje na korzeniach nerwów rdzeniowych Nerwy obwodowe Wycięcie nerwu obwodowego Zniszczenie nerwu obwodowego Wycięcie zmiany w obrębie nerwu obwodowego Mikrochirurgiczna operacja naprawcza nerwu obwodowego nne części układu nerwowego Wycięcie nerwu współczulnego (sympatektomia) w odcinku szyjnym UKŁAD WYDZELANA WEWNĘTRZNEGO, SUTEK Przysadka i szyszynka Wycięcie przysadki Zniszczenie przysadki Operacje szyszynki Tarczyca i przytarczyce Wycięcie tarczycy Operacje dotyczące nieprawidłowo umiejscowionej tkanki tarczycy Operacje dotyczące przewodu tarczowo-językowego Wycięcie przytarczyc(y) nne gruczoły wydzielania wewnętrznego Wycięcie grasicy Wycięcie nadnercza Operacje dotyczące nieprawidłowej tkanki nadnerczy Sutek Całkowita amputacja sutka Operacje rekonstrukcyjne sutka Nacięcie sutka Operacje na przewodach mlekonośnych sutka Operacje brodawki sutkowej OKO Oczodół Usunięcie oka (gałki ocznej) enukleacja Wycięcie zmiany w obrębie oczodołu Wszczepienie protezy oka Rewizja protezy oka Plastyczna operacja naprawcza oczodołu Nacięcie oczodołu Mięśnie oka Połączone operacje mięśni oka Cofnięcie mięśnia oka 17
Wycięcie mięśnia oka Zatoki przynosowe Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia oka Operacje zatoki szczękowej z dostępu podwargowego Spojówka i rogówka Operacje zatoki czołowej Zeszycie rogówki Operacje zatoki klinowej Usunięcie ciała obcego z rogówki Operacje niewyszczególnionej zatoki przynosowej Nacięcie rogówki Gardło Twardówka i tęczówka Wycięcie gardła Wycięcie zmiany w obrębie twardówki Operacje naprawcze gardła Operacje odklejającej się siatkówki z klamrowaniem Terapeutyczne zabiegi endoskopowe gardła Nacięcie twardówki Wycięcie tęczówki Operacje fi ltrujące tęczówki Nacięcie tęczówki Komora przednia gałki ocznej i soczewka Krtań Wycięcie krtani Otwarte wycięcie zmiany w obrębie krtani Odtworzenie krtani Endoskopowe zabiegi mikroterapeutyczne w obrębie krtani Wycięcie ciała rzęskowego Zewnątrztorebkowe wycięcie soczewki Wewnątrztorebkowe wycięcie soczewki Nacięcie torebki soczewki Siatkówka i inne części oka Operacje ciała szklistego Odklejenie siatkówki leczenie fotokoagulacją Zniszczenie zmiany siatkówki Tchawica i oskrzela Częściowe wycięcie tchawicy Operacje plastyczne tchawicy Otwarta implantacja protezy tchawicy Wyłonienie tchawicy (tracheostomia) Otwarte operacje ostrogi tchawicy Częściowe wycięcie oskrzela Endofi beroskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dolnych dróg oddechowych UCHO Ucho zewnętrzne i przewód słuchowy zewnętrzny Drenaż ucha zewnętrznego Oczyszczenie zewnętrznego przewodu słuchowego Wyrostek sutkowaty i ucho środkowe Wypatroszenie komórek powietrznych wyrostka sutkowatego Operacje naprawcze błony bębenkowej Drenaż ucha środkowego Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w obrębie dolnych dróg oddechowych z użyciem bronchoskopu Płuca i śródpiersie Przeszczep płuca Wycięcie płuca Otwarte wycięcie zmiany w obrębie płuca Otwarte operacje śródpiersia Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w śródpiersiu Rekonstrukcja kosteczek słuchowych Wycięcie zmiany ucha środkowego JAMA USTNA Język i podniebienie UKŁAD ODDECHOWY Nos Amputacja (resekcja) nosa Operacje plastyczne nosa Operacje przegrody nosa Wycięcie języka Wycięcie zmiany w obrębie języka Nacięcie języka Wycięcie zmiany w obrębie podniebienia Korekcja zniekształcenia podniebienia Operacje małżowiny nosa Migdałki i inne części jamy ustnej Chirurgiczne zatrzymanie krwawienia z jamy nosowej Wycięcie migdałków podniebiennych Tamponada nosa Wycięcie zmiany w obrębie innych części jamy ustnej Operacje nosa zewnętrznego Odtworzenie innej części jamy ustnej 18
Tabela operacji medycznych Ślinianki Operacje wrzodu dwunastnicy Wycięcie ślinianki Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dwunastnicy Wycięcie zmiany w obrębie ślinianki Jelito czcze Nacięcie ślinianki Wycięcie jelita czczego Przemieszczenie przewodu ślinianki (przeszczepienie ujścia przewodu ślinianki) Otwarte usunięcie kamienia z przewodu ślinianki Podwiązanie przewodu ślinianki Poszerzenie przewodu ślinianki Usunięcie kamienia ze światła przewodu ślinianki Wycięcie zmiany w obrębie jelita czczego Wytworzenie przetoki jelita czczego (jejunostomii) Zespolenie omijające jelito czcze Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita czczego Jelito kręte Wycięcie jelita krętego GÓRNY ODCNEK PRZEWODU POKARMOWEGO Przełyk, w tym przepuklina rozworu przełykowego przepony Wycięcie przełyku i żołądka Całkowite wycięcie przełyku Częściowe wycięcie przełyku Otwarte wycięcie zmiany w obrębie przełyku Zespolenie omijające przełyku Otwarte wycięcie zmiany w obrębie jelita krętego Zespolenie omijające jelito kręte Rewizja zespolenia jelita krętego Wytworzenie przetoki jelita krętego (ileostomii) Rewizja przetoki jelita krętego (ileostomii) Wewnątrzbrzuszne manipulacje na jelicie krętym Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita krętego Rewizja zespolenia przełykowego Operacja naprawcza przełyku Wytworzenie przetoki przełykowej Nacięcie przełyku Otwarte operacje żylaków przełyku Otwarta implantacja protezy przełyku Fiberoendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie przełyku Usunięcie zmiany w obrębie przełyku przy użyciu sztywnego endoskopu DOLNY ODCNEK PRZEWODU POKARMOWEGO Wyrostek robaczkowy Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych Okrężnica Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy Całkowite wycięcie okrężnicy Rozszerzone wycięcie prawej połowy okrężnicy Wycięcie poprzecznicy Żołądek z odźwiernikiem oraz endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego Całkowite wycięcie żołądka Częściowe wycięcie żołądka Otwarte wycięcie zmiany w obrębie żołądka Operacje plastyczne żołądka Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze Zespolenie żołądka z przemieszczonym jelitem czczym Wytworzenie przetoki żołądkowej (gastrostomii) Operacje wrzodu żołądka Nacięcie odźwiernika Wycięcie lewej połowy okrężnicy Wycięcie esicy Wycięcie zmiany w obrębie okrężnicy Zespolenie omijające okrężnicę Wyłonienie kątnicy (cekostomia) Nacięcie okrężnicy Wewnątrzbrzuszne manipulacje na okrężnicy Otwarte operacje okrężnicy z użyciem endoskopu Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie okrężnicy Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie dolnej części okrężnicy przy użyciu fi brosigmoidoskopu Fiberoendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie dolnej części okrężnicy przy użyciu sztywnego sigmoidoskopu Dwunastnica Odbytnica Wycięcie dwunastnicy Wycięcie odbytnicy Otwarte usunięcie zmiany w obrębie dwunastnicy Otwarte wycięcie zmiany w obrębie odbytnicy Zespolenie omijające dwunastnicę Ufi ksowanie odbytnicy z powodu jej wypadania 19
Przezzwieraczowe operacje odbytnicy Operacje z powodu wypadania odbytnicy z dostępu przez krocze Odbyt i okolica okołoodbytowa Wycięcie guzków krwawniczych (hemoroidów) Zniszczenie guzków krwawniczych (hemoroidów) Wycięcie torbieli włosowej NNE NARZĄDY JAMY BRZUSZNEJ GŁÓWNE UKŁADU POKARMOWEGO Wątroba Przeszczep wątroby Częściowe wycięcie wątroby Trzustka Przeszczep trzustki Całkowite wycięcie trzustki Wycięcie głowy trzustki Wycięcie zmiany w obrębie trzustki Zespolenie przewodu trzustkowego Otwarty drenaż zmiany w obrębie trzustki Nacięcie trzustki Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące trzustki Śledziona Całkowite wycięcie śledziony Wycięcie zmiany w obrębie wątroby Operacja naprawcza wątroby SERCE Ściany, przegrody i komory serca Nacięcie wątroby Przeszczep serca i płuc Zabiegi terapeutyczne w obrębie wątroby przy użyciu laparoskopu Operacja naprawcza tetralogii Fallota Transluminalne (śródnaczyniowe) zabiegi dotyczące naczyń krwionośnych wątroby Pęcherzyk żółciowy` Wycięcie pęcherzyka żółciowego Zespolenie pęcherzyka żółciowego Nacięcie pęcherzyka żółciowego Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące pęcherzyka żółciowego Wewnątrzprzedsionkowa korekcja przełożenia wielkich naczyń Korekcja całkowitego nieprawidłowego spływu żył płucnych Zamknięcie ubytku międzyprzedsionkowego i międzykomorowego Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej Zamknięcie ubytku w nieokreślonej przegrodzie serca Operacje przegrody serca wykonywane bez otwierania serca Przewody żółciowe Wycięcie przewodu żółciowego Wycięcie zmiany w obrębie przewodu żółciowego Zespolenie przewodu żółciowego Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego Otwarta implantacja protezy przewodu żółciowego Operacja naprawcza przewodu żółciowego Nacięcie przewodu żółciowego Plastyka zwieracza Oddiego z dostępu przezdwunastniczego Nacięcie zwieracza Oddiego z dostępu przezdwunastniczego Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego (sfi nkterotomia endoskopowa) Zabiegi terapeutyczne dotyczące przegrody serca wykonywane od strony jam serca Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem wstawki z zastawką Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem innej wstawki Plastyka przedsionka serca Zastawki serca i struktury towarzyszące Walwuloplastyka mitralna Walwuloplastyka aortalna Plastyka zastawki trójdzielnej Plastyka zastawki tętnicy płucnej Plastyka nieokreślonej zastawki serca Rewizja plastyki zastawki serca Endoskopowe wsteczne (tj. od strony dwunastnicy) protezowanie dróg żółciowych Endoskopowe wsteczne protezowanie dróg trzustkowych Przezskórna rewizja zespolenia dróg żółciowych Otwarta walwulotomia Zamknięta walwulotomia Zabiegi terapeutyczne dotyczące zastawki serca z dostępu od strony światła serca Przezskórna implantacja protezy dróg żółciowych Zabiegi terapeutyczne w obrębie dróg żółciowych z dostępu przez dren T Usunięcie zwężenia w obrębie struktur towarzyszących zastawce serca Tętnice wieńcowe Przezskórne badanie dróg żółciowych Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem własnej żyły odpiszczelowej 20
Tabela operacji medycznych Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem obcej tkanki (allografi czny) Pomostowanie tętnicy wieńcowej z użyciem protezy naczyniowej Pomost tętnica piersiowa wewnętrzna tętnica wieńcowa Operacja naprawcza tętnicy wieńcowej Przezskórna angioplastyka wieńcowa nne części serca i osierdzie Otwarte zabiegi operacyjne dotyczące układu bodźcoprzewodzącego serca Wszczepienie systemu wspomagania serca Przezżylne wprowadzenie systemu rozrusznika serca nny system rozrusznika serca Wycięcie osierdzia Drenaż osierdzia Przecięcie osierdzia TĘTNCE ŻYŁY Duże naczynia i tętnica płucna Operacje złożonych wad wielkich naczyń serca wykonywane przy otwartym sercu Operacja przetrwałego przewodu tętniczego wykonywana przy otwartym sercu Zabiegi operacyjne dotyczące wad wielkich naczyń serca wykonywane od strony jam serca Wytworzenie zespolenia naczyniowego tętnicy płucnej z aortą z użyciem wstawki naczyniowej Wytworzenie połączenia naczyniowego tętnicy płucnej z tętnicą podobojczykową z użyciem protezy naczyniowej Operacja naprawcza tętnicy płucnej Zabiegi operacyjne dotyczące tętnicy płucnej wykonywane od strony światła naczynia Tętnica główna (aorta) Nieanatomiczne pomostowanie aorty Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty wykonywana z nagłych wskazań Rewizja protezy aortalnej Plastyczna operacja naprawcza aorty Zabiegi operacyjne aorty, wykonywane od strony światła aorty Tętnica szyjna, tętnice mózgowe, tętnica podobojczykowa Operacja naprawcza tętnicy szyjnej Zabiegi operacyjne tętnicy szyjnej wykonywane od strony światła tętnicy szyjnej Operacje tętniaka tętnicy mózgowej Zabiegi operacyjne tętnicy mózgowej wykonywane od strony światła tętnicy mózgowej Odtworzenie tętnicy podobojczykowej Zabiegi operacyjne tętnicy podobojczykowej wykonywane od strony światła tętnicy podobojczykowej Odgałęzienia aorty brzusznej Odtworzenie tętnicy nerkowej Zabiegi operacyjne tętnicy nerkowej wykonywane od strony światła tętnicy nerkowej Odtworzenie innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej Zabiegi operacyjne innych gałęzi aorty brzusznej wykonywane od strony światła tych naczyń Tętnica biodrowa i tętnica udowa Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z nagłych wskazań Odtworzenie tętnicy biodrowej Zabiegi operacyjne tętnicy biodrowej wykonywane od strony światła tętnicy biodrowej Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z nagłych wskazań Odtworzenie tętnicy udowej Zabiegi dotyczące tętnicy udowej wykonywane od strony światła tętnicy udowej nne tętnice Rewizja odtworzonej tętnicy Wycięcie innej tętnicy Operacja naprawcza innej tętnicy Zabiegi terapeutyczne dotyczące innej tętnicy wykonywane od strony światła tej tętnicy UKŁAD MOCZOWY Nerki Przeszczep nerki Całkowite wycięcie nerki Częściowe wycięcie nerki Wycięcie zmiany w nerce Otwarta naprawcza operacja nerki Nacięcie nerki Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące kamieni nerkowych Zabiegi terapeutyczne w obrębie nerek z dostępu przez nefrostomię Moczowód Wycięcie moczowodu Odprowadzenie moczu przez przetokę Ponowne wszczepienie moczowodu Operacja naprawcza moczowodu Nacięcie moczowodu Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą nefroskopii Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą ureteroskopii Operacje ujścia moczowodu 21
Pęcherz moczowy Operacja plastyczna prącia Całkowite wycięcie pęcherza moczowego Proteza prącia Częściowe wycięcie pęcherza moczowego Operacje napletka Powiększenie pęcherza moczowego Otwarty drenaż pęcherza moczowego ZEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCOWE KOBECE Wycięcie zmiany pęcherza moczowego metodą endoskopową Srom i krocze kobiece Operacje mające na celu zwiększenie pojemności pęcherza moczowego wykonywane metodą endoskopową Operacje dotyczące odpływu z pęcherza moczowego oraz operacje gruczołu krokowego (prostaty) Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane jednoczasowo z dostępu brzusznego i przezpochwowego u kobiet Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu brzusznego u kobiet Operacje łechtaczki Operacje gruczołów Bartholina Wycięcie sromu Wycięcie zmiany w obrębie sromu Operacja naprawcza sromu Wycięcie zmiany w obrębie krocza u kobiet Pochwa Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu przezpochwowego u kobiet Endoskopowe zabiegi terapeutyczne ujścia pęcherza moczowego u kobiet Otwarte wycięcie gruczołu krokowego Endoskopowa resekcja ujścia pęcherza moczowego u mężczyzn Cewka moczowa i inne części układu moczowego Wycięcie cewki moczowej Operacja naprawcza cewki moczowej Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące cewki moczowej Nacięcie kanału pochwy Wycięcie pochwy Uwolnienie zrostów wewnątrzpochwowych Wycięcie zmiany w obrębie pochwy Operacja plastyczna pochwy Operacja naprawcza wypadania pochwy z amputacją szyjki macicy Operacja naprawcza sklepienia pochwy Wprowadzenie pesarium do pochwy Operacje zatoki Douglasa Operacje ujścia cewki moczowej WEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCOWE KOBECE MĘSKE NARZĄDY PŁCOWE Moszna i jądra Wycięcie moszny Obustronne wycięcie jąder Wycięcie zmiany w obrębie jądra Macica Amputacja szyjki macicy Zniszczenie zmiany w obrębie szyjki macicy Brzuszne wycięcie macicy Przezpochwowe wycięcie macicy Obustronna implantacja jąder do moszny Endoskopowe zabiegi terapeutyczne macicy Proteza jądra Jajowód Operacja wodniaka jądra Obustronne wycięcie przydatków macicy Powrózek nasienny i krocze (mężczyźni) Jednostronne wycięcie przydatków macicy Operacje najądrza Częściowe wycięcie jajowodu Wycięcie nasieniowodu mplantacja protezy jajowodu Operacja naprawcza powrózka nasiennego Otwarte obustronne zamknięcie światła jajowodów Operacja żylaków powrózka nasiennego Nacięcie jajowodu Operacje pęcherzyków nasiennych Operacje strzępków jajowodu Operacje krocza u mężczyzn Jajnik. Więzadło szerokie macicy Prącie Częściowe wycięcie jajnika Amputacja prącia Otwarte zniszczenie zmiany w obrębie jajnika Wycięcie zmiany w obrębie prącia Operacja naprawcza jajnika 22
Tabela operacji medycznych TKANK MĘKKE Wycięcie ścięgna Ściana klatki piersiowej, opłucna i przepona Pierwotna operacja naprawcza ścięgna Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej Wtórna operacja naprawcza ścięgna Odtworzenie ściany klatki piersiowej Uwolnienie ścięgna Otwarte wycięcie opłucnej Zmiana długości ścięgna Otwarty drenaż opłucnej Wycięcie pochewki ścięgna Endoskopowe zabiegi terapeutyczne opłucnej Mięśnie Nakłucie opłucnej Przeszczep mięśni Wprowadzenie substancji do opłucnej Wycięcie mięśnia Operacja naprawcza pęknięcia przepony Operacja naprawcza mięśnia Ściana brzucha Uwolnienie przykurczu mięśnia Proste wycięcie worka przepukliny pachwinowej Układ limfatyczny Pierwotna operacja przepukliny pachwinowej Operacja nawrotowej przepukliny pachwinowej Pierwotna operacja przepukliny udowej Operacja nawrotowej przepukliny udowej Operacja przepukliny pępkowej Wycięcie grupy węzłów chłonnych (wycięcie regionalnych węzłów chłonnych) Drenaż zmiany węzła chłonnego Operacje przewodu limfatycznego Operacje kieszonki skrzelowej Pierwotna operacja przepukliny w bliźnie pooperacyjnej Operacja nawrotowej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej Operacja innej przepukliny ściany brzucha Operacje pępka Otwarcie jamy brzusznej Otrzewna Otwarte wycięcie zmiany otrzewnej Otwarty drenaż otrzewnej Operacje sieci większej Operacje krezki jelita cienkiego Operacje krezki okrężnicy Operacje dotyczące otrzewnej ściennej tylnej ściany brzucha Endoskopowe zabiegi terapeutyczne otrzewnej Powięź, pochewka ścięgna i kaletka Przeszczep powięzi Wycięcie powięzi brzucha Wycięcie innej powięzi Wycięcie zmiany w obrębie powięzi Rozdzielenie powięzi Uwolnienie powięzi Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna Operacja kaletki Ścięgna Przemieszczenie ścięgna KOŚC STAWY CZASZK KRĘGOSŁUPA Kości i stawy czaszki i twarzy Plastyka czaszki Otwarcie czaszki Wycięcie kości twarzy Nastawienie złamania szczęki Nastawienie złamania innej kości twarzy Rozdzielenie kości twarzy Stabilizacja kości twarzy Wycięcie żuchwy Nastawienie złamania żuchwy Rozdzielenie żuchwy Stabilizacja żuchwy Plastyka stawu skroniowo-żuchwowego Kości i stawy kręgosłupa Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym Odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym Odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym Odbarczenie rdzenia kręgowego w nieokreślonym odcinku Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym 23
Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym Wycięcie krążka międzykręgowego w nieokreślonym odcinku Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w odcinku szyjnym Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w innym odcinku Rewizja zespolenia kręgów (artrodezy) Korekcja zniekształcenia kręgosłupa przy użyciu urządzeń mechanicznych Wycięcie zmiany kręgosłupa Odbarczenie złamania kręgosłupa Stabilizacja złamania kręgosłupa NNE KOŚC STAWY Operacje odtwórcze ręki i stopy Całkowita rekonstrukcja kciuka Całkowita rekonstrukcja przodostopia Całkowita rekonstrukcja tyłostopia Kości Wszczepienie protezy kości, przeszczep kości Całkowite wycięcie kości Wycięcie kości ektopowej Wycięcie zmiany w obrębie kości Otwarte chirurgiczne złamanie kości Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości Rozdzielenie trzonu kości Rozdzielenie kości stopy Drenaż kości Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną) Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną Pierwotne nastawienie śródstawowego złamania kości Wtórne otwarte nastawienie złamania kości Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną) Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną Stabilizacja oddzielonej nasady kości Wyciąg szkieletowy kości Przeszczep szpiku kostnego Terapeutyczne nakłucie kości NNE ZABEG Operacje dotyczące wielu układów Replantacja kończyny górnej Replantacja kończyny dolnej Replantacja innego organu Transplantacja międzyukładowa Wszczepienie protezy kończyny Amputacja w zakresie ramienia Amputacja ręki Amputacja nogi Amputacja stopy Amputacja palucha Operacje w zakresie kikuta po amputacji Amputacja brzuszno-miedniczna Niniejszy Załącznik do Ogólnych warunków ubezpieczenia zdrowotnego italité został zatwierdzony uchwałą Zarządu nr 1/28/09/2006 z dnia 28.09.2006 r. Prezes Zarządu Maciej Szwarc Członek Zarządu Janusz Arczewski 24