OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI ZDROWIE LWA OWU/HRIA/1/2012

Transkrypt

1 OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI ZDROWIE LWA OWU/HRIA/1/2012

2

3 OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI ZDROWIE LWA NR OWU/HRIA/1/2012 Ogólne warunki umowy dodatkowej dotyczącej pobytu w szpitalu lub operacji mają zastosowanie do umowy dodat kowej oznaczonej w dokumencie ubezpieczenia i innych dokumentach wystawionych przez Ubezpieczyciela kodami: HRA3 (warianty podstawowe) oraz HRI3 (warianty rozszerzone) i są jej integralną częścią. Art. 1 DEFINICJE W Ogólnych warunkach ubezpieczenia umowy dodatkowej (dalej: Warunki) oraz wszelkich innych dokumentach dotyczących tej umowy dodatkowej podanym niżej terminom nadano następujące znaczenia: 1) Umowa dodatkowa Umowa dodatkowa dotycząca pobytu w szpitalu lub operacji, oznaczona kodem HRI3 albo HRA3. 2) Umowa główna umowa ubezpieczenia, której przedmiotem jest życie Ubezpieczonego objętego ochroną ubezpiecze niową z tytułu Umowy dodatkowej. 3) Ubezpieczony osoba, której zdrowie jest przedmiotem Umowy dodatkowej. 4) Ubezpieczający Ubezpieczający z Umowy głównej. 5) Szpital publiczny lub niepubliczny zamknięty zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi i ich leczenie, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym, zatrudniający personel medyczny, tj. wykwalifikowaną obsługę pielęgniarską i przynajmniej jednego Lekarza w trybie ciągłym, oraz gromadzący pełną dokumentację medyczną każdego pacjenta. W rozumieniu Warunków umowy dodatkowej Szpitalem nie jest dom opieki, ośrodek dla psychicznie chorych, hospicjum, placówka, której zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, szpital rehabilitacyjny, szpitalny oddział rehabilitacyjny, ośrodek rekonwalescencyjny, rehabilitacyjny, sanatoryjny, szpital sanatoryjny, ośrodek wypoczynkowy, zakład lecznictwa uzdrowiskowego. 6) OIT oddział intensywnej terapii lub oddział intensywnej opieki medycznej, tj. wydzielony oddział Szpitala przeznaczony dla chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, wymagających intensywnego leczenia specjalistycznego, stałej opieki i nadzoru, zaopatrzony w specjalistyczny sprzęt umożliwiający ciągłe monitorowanie czynności życiowych chorych. 7) Lekarz osoba posiadająca wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, do udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności do: badania stanu zdrowia, rozpoznania chorób i zapobiegania im, leczenia i rehabilitacji chorych, udzielania porad lekarskich, a także wydawania opinii i orzeczeń lekarskich w zakresie swojej specjalizacji. 8) Operacja zabieg wymagający nacięcia skóry lub innych tkanek, przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym w Szpitalu przez Lekarza uprawnionego do jego wykonania, w obecności anestezjologa. Z medycznego punktu widzenia Operacja musi być konieczna w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby, urazu. Ubezpieczyciel odpowiada jedynie za Operacje wymienione w Załączniku nr 2. W rozumieniu Warunków zdarzeniem ubezpieczeniowym (Operacją) nie jest operacja przeprowadzona jedynie w celach diagnostycznych, za wyjątkiem Operacji wymienionych w Załączniku nr 2. 9) Pobyt w Szpitalu udokumentowany w sposób określony w Warunkach stały i nieprzerwany pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu służący zachowaniu, przywróceniu lub poprawie jego zdrowia. W rozumieniu Warunków za Pobyt w Szpitalu nie uważa się pobytu w Szpitalu, którego celem była rehabilitacja lub rekonwalescencja Ubezpieczonego. 10) Pobyt w Szpitalu o długotrwałym charakterze Pobyt w Szpitalu, który trwał nieprzerwanie do końca 14. Dnia Pobytu w Szpitalu (do godz ); uzgodniona z Lekarzem czasowa nieobecność w Szpitalu przerywa bieg tego 14-dniowego terminu. 11) Dzień pobytu w Szpitalu każdy ukończony dzień kalendarzowy pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu. Za pierwszy Dzień pobytu w Szpitalu uważa się okres od przyjęcia do Szpitala do końca dnia (do godz ). 12) Choroba zdiagnozowana przez Lekarza reakcja organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego, wewnętrznego lub zewnętrznego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju; w rozumieniu Warunków za Chorobę nie uważa się ciąży, porodu, połogu. 13) Choroba psychiczna choroba zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Kwalifikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych jako zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania. 14) Nieszczęśliwy wypadek zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego, które miało miejsce w czasie, gdy Ubezpieczony był objęty ochroną ubez pieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej, będące bezpośrednią i wyłączną przyczyną Operacji, Pobytu w Szpitalu lub Pobytu w Szpitalu o długotrwałym charakterze; w rozumieniu Warunków za przyczynę zewnętrzną, która wywoła Nieszczęśliwy Wypadek nie uważa się Choroby i Choroby psychicznej. 15) Dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego dzień przeprowadzenia Operacji; w przypadku Pobytu w Szpitalu pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu objęty obo wiązkiem wypłaty dziennego świadczenia szpitalnego, a w przypadku Pobytu w Szpitalu o długotrwałym charakterze 14. dzień pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu objęty obowiązkiem wypłaty dziennego świadczenia szpitalnego. 16) Suma ubezpieczenia kwota wymieniona w dokumencie ubezpieczenia, równa kwocie wskazanej w Warunkach oraz Tabeli Limitów i Opłat odrębnie dla każdego wariantu Umowy dodatkowej, która sta nowi podstawę do obliczenia świadczenia należnego z tytułu umowy dodatkowej. 17) Składka za umowę dodatkową kwota na pokrycie ryzyka ubezpieczeniowego z tytułu Umowy dodatkowej oraz kosztów wykonywania działalności ubezpieczeniowej Ubezpieczyciela. Art. 2 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje następujące zdarzenia ubezpieczeniowe: a) Pobyt w Szpitalu, Pobyt w Szpitalu o długotrwałym charakterze lub Operację, spowodowane Chorobą lub Nieszczęśliwym Wypadkiem dotyczy wariantów Umowy dodatkowej oznaczonych kodem HRI3; b) Pobyt w Szpitalu, Pobyt w Szpitalu o długotrwałym charakterze lub Operację, spowodowane Nieszczęśliwym Wypadkiem dotyczy wariantów Umowy dodatkowej oznaczonych kodem HRA3. Warianty Umowy dodatkowej oznaczone kodami HRA3 oraz HRI3 różnią się zakresem udzielanej ochrony ubezpieczeniowej. 3. Umowa dodatkowa zawierana jest w jednym z sześciu wariantów: a) Umowa dodatkowa dotycząca pobytu w szpitalu lub operacji (HRA3) z możliwymi do wyboru sumami ubezpieczenia: wariant I zł; wariant II zł; wariant III zł; OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 3/16

4 b) Umowa dodatkowa dotycząca pobytu w szpitalu lub operacji (HRI3) z możliwymi do wyboru sumami ubezpieczenia: wariant IV zł; wariant V zł; wariant VI zł. Art. 3 ZAKRES I CZAS TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 1. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela rozpoczyna się z dniem określonym w dokumencie ubezpieczenia, jako dzień rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z dniem następnym po dniu opłacenia składki całkowitej uwzględniającej pierwszą Składkę za umowę dodatkową, z zachowaniem postanowień art. 13 ust Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność przez całą dobę za: Pobyt w Szpitalu, Pobyt w Szpitalu o długotrwałym charakterze oraz Operację. 3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu umowy dodatkowej kończy się, z zastrzeżeniem ust. 4: a) w najbliższą rocznicę polisy liczoną od dnia rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej; b) z dniem rozwiązania bądź wygaśnięcia Umowy dodatkowej. 4. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego, gdy jego odpowiedzialność jest w danym przypadku wyłączona przez postanowienia Warunków, szczególne warunki indywidualnie uzgodnione z Ubezpieczającym przed zawarciem Umowy dodatkowej lub powszechnie obo- -wiązujące przepisy prawa. Art. 4 TRYB ZAWARCIA UMOWY DODATKOWEJ. SZCZEGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ 1. Umowa dodatkowa może zostać zawarta jednocześnie z umową główną albo w czasie trwania Umowy głównej (dalej: dokupienie Umowy dodatkowej). 2. Zawarcie Umowy dodatkowej następuje na podstawie wniosku Ubezpieczającego złożonego na odpowiednim formularzu Ubezpieczyciela i po przeprowadzeniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, za zgodą Ubezpieczyciela. W przypadku gdy częstotliwość opłacania składki całkowitej jest inna niż miesięczna, wniosek o dokupienie Umowy dodatkowej należy złożyć na 30 dni przed terminem płatności kolejnej składki całkowitej. 3. W przypadku dokupienia Umowy dodatkowej dzień rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej musi przypadać w terminie płatności składki całkowitej. 4. Na wniosek Ubezpieczyciela Ubezpieczony zobowiązany jest poddać się badaniom lekarskim lub diagnostycznym, które przeprowadzane są na koszt Ubezpieczyciela w autoryzowanych przez niego placówkach medycznych. 5. Zawarcie Umowy dodatkowej wymaga opłacenia przez Ubezpieczającego pierwszej składki całkowitej uwzględniającej Składkę za Umowę dodatkową. 6. W przypadku ryzyka odbiegającego od standardowego ryzyka ubezpieczeniowego Ubezpieczyciel w formie pisemnej informuje Ubezpieczającego o możliwości zawarcia Umowy dodatkowej na warunkach szczególnych lub odmawia jej zawarcia. 7. Warunkiem dokupienia Umowy dodatkowej jest wpłacenie przez Ubezpieczającego wszystkich zaległych składek całkowitych, najpóźniej w dniu złożenia wniosku o dokupienie Umowy dodatkowej. 8. Zawarcie Umowy dodatkowej Ubezpieczyciel potwierdza dokumentem ubezpieczenia. Art. 5 WIEK UBEZPIECZONEGO. CZAS TRWANIA UMOWY DODATKOWEJ 1. Umowa dodatkowa może być zawarta, jeżeli Ubezpieczony ukończył 15 lat i nie ukończył 61 lat, z zastrzeżeniem art. 6 ust Umowa dodatkowa zawierana jest na jeden rok polisowy i po tym okresie może zostać ponownie zawarta na kolejny rok, z zastrzeżeniem ust W przypadku dokupienia Umowy dodatkowej w trakcie roku polisowego zawiera się ją na okres krótszy niż jeden rok polisowy, jednak nie krótszy niż 4 miesiące polisowe. Art. 6 PONOWNE ZAWARCIE UMOWY DODATKOWEJ 1. Tryb zawierania Umowy dodatkowej określony w niniejszym artykule ma zastosowanie wyłącznie do drugiej i następnych umów dodatkowych zawieranych w tym samym wariancie na kolejne okresy roczne, jeżeli nie wystąpiła przerwa pomiędzy poprzednią a ponownie zawartą umową dodatkową. W innym przypadku zawarcie Umowy dodatkowej może nastąpić w trybie określonym w art. 4. Przedmiotem ponownie zawieranej Umowy dodatkowej jest zdrowie tego samego Ubezpieczonego. 2. Najpóźniej na 30 dni przed upływem czasu trwania Umowy dodatkowej Ubezpieczyciel przekazuje Ubezpieczającemu informację o możliwości ponownego zawarcia Umowy dodatkowej na okres kolejnego roku polisowego. W tej informacji Ubezpieczyciel przedstawia warunki, na podstawie których umowa ta może być ponownie zawarta, określając jednocześnie wysokość składki za ponownie zawartą umowę dodatkową oraz wysokość nowej składki całkowitej. Wysokość składki za ponownie zawartą umowę dodatkową jest obliczana zgodnie z postanowieniami art. 9 ust. 2, lecz jeżeli Umowa dodatkowa została zawarta na warunkach szczególnych, to jej ponowne zawarcie nastąpi z uwzględnieniem tych warunków. Informacja przekazana przez Ubezpieczyciela będzie dotyczyć możliwości ponownego zawarcia Umowy dodatkowej dotyczącej pobytu w szpitalu lub operacji, oznaczonej kodem HRI3 albo HRA3 albo analogicznej umowy dodatkowej pozostającej w ofercie Towarzystwa na 30 dni przed terminem zakończenia poprzednio zawartej umowy dodatkowej. 3. Jeżeli pierwsza umowa dodatkowa została zawarta w wariancie IV, V lub VI, o których mowa w art. 2 ust. 3 pkt b, na okres krótszy niż jeden rok polisowy, Ubezpieczyciel zobowiązuje się do przekazania informacji o możliwości ponownego zawarcia Umowy i na wniosek Ubezpieczającego do ponownego zawarcia Umowy dodatkowej bezpośrednio po zakończeniu poprzedniej Umowy dodatkowej, z zachowaniem postanowień niniejszego artykułu oraz art. 8 ust W trybie określonym w niniejszym artykule Umowa dodatkowa zostaje ponownie zawarta na wniosek Ubezpieczającego, za zgodą Ubezpieczyciela. Za złożenie wniosku uważa się wpłacenie przez Ubezpieczającego składki całkowitej, uwzględniającej Składkę z tytułu Umowy dodatkowej, w wysokości i terminie wskazanym przez Ubezpieczyciela; wpłacenie ww. składki cał kowitej Ubezpieczyciel uznaje za złożenie wniosku o ponowne zawarcie Umowy dodatkowej, pod warunkiem opłacenia przez Ubezpieczającego wszystkich zaległych składek całkowitych należnych za okres do rocznicy polisy. Ubezpieczyciel zaliczy wpłaconą składkę całkowitą na poczet składki najdawniej wyma galnej. 5. Umowę dodatkową uważa się za zawartą w trybie określonym w niniejszym artykule, jeżeli składka całkowita, o której mowa w ust. 2, została wpłacona w terminie wskazanym przez Ubezpieczyciela, tj. przed rocznicą polisy. Jeżeli ww. składka całkowita zostanie wpłacona w dniu rocznicy polisy lub później, nie później jednak niż 30. dnia po rozwiązaniu poprzedniej Umowy dodatkowej, oznacza to, że nie nastąpiła przerwa pomiędzy poprzednią a ponownie zawartą umową dodatkową, a odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu ponownie zawartej Umowy dodatkowej rozpoczęła się z dniem następnym po rozwiązaniu poprzedniej Umowy dodatkowej. 6. W przypadku gdy umowa dodatkowa jest ponownie zawierana na okres przypadający bezpośrednio po zakończeniu poprzedniej OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 4/16

5 Umowy dodatkowej, umowę dodatkową może zawrzeć także Ubezpieczony, który ukończył 61 lat, ale nie ukończył 65 lat. 7. W przypadku wpłaty przez Ubezpieczającego kwoty niższej od składki całkowitej wskazanej przez Ubezpieczyciela w informacji Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej. Ubezpieczyciel może wyznaczyć dodat kowy termin do zapłaty składki całkowitej w wysokości przez niego wskazanej. Uchybienie temu terminowi oznacza, że nie następuje ponowne zawarcie Umowy dodatkowej w rozumieniu niniejszego artykułu. 8. Umowa dodatkowa nie może być ponownie zawarta w sytu acji, gdy w ostatnim dniu obowiązywania poprzedniej Umowy dodatkowej opłacanie składki całkowitej było przejęte przez Ubezpieczyciela na podstawie odrębnej Umowy dodatkowej dotyczącej przejęcia opłacania składek na wypadek inwalidztwa. 9. Ubezpieczyciel potwierdza ponowne zawarcie Umowy dodatkowej dokumentem ubezpieczenia. Art. 7 OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie Ubezpieczonemu na zasadach określonych w art Art. 8 OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO I UBEZPIECZONEGO 1. Ubezpieczający zobowiązany jest do opłacania składki za umowę dodatkową. 2. Ubezpieczony zobowiązany jest do udzielenia, przed zawarciem Umowy dodatkowej, zgodnych z prawdą pisemnych odpowiedzi na pytania Ubezpieczyciela zawarte we wniosku o ubezpieczenie lub o dokupienie Umowy dodatkowej i w innych dokumentach. 3. Naruszenie obowiązku określonego w ust. 2 zwalnia Ubezpieczyciela z odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatko wej, zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa. 4. Jeżeli pomiędzy złożeniem wniosku o ubezpieczenie lub o dokupienie Umowy dodatkowej a doręczeniem dokumentu ubezpieczenia potwierdzającego zawarcie lub dokupienie tej Umowy zaistnieją okoliczności powodujące zmianę informacji zawartych w tym wniosku lub innych dokumentach przekazanych Ubezpieczycielowi, Ubezpieczony jest zobowiązany niezwłocznie, przed zawarciem lub dokupieniem Umowy dodatkowej, poinformować o tym Ubezpieczyciela. 5. Ubezpieczony lub Ubezpieczający powinien zawiadomić Ubezpieczyciela o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego w ciągu 30 dni od wyjścia Ubezpieczonego ze Szpitala. Zawiadomienie to może nastąpić poprzez przesłanie Ubezpieczycielowi wniosku o wypłatę świadczenia. 6. Ubezpieczający jest zobowiązany do udostępnienia Warunków Ubezpieczonemu. Art. 9 SKŁADKA ZA UMOWĘ DODATKOWĄ 1. Składka za Umowę dodatkową jest opłacana łącznie ze składką za Umowę główną. 2. Składka za Umowę dodatkową jest ustalana zgodnie z obowiązującą taryfą składek Ubezpieczyciela, stosownie do wieku Ubezpieczonego w dniu rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej, wariantu Umowy dodatkowej, Sumy ubezpieczenia, częstotliwości opłaca nia składki całkowitej oraz z uwzględnieniem szczególnych warunków Umowy dodatkowej. 3. Ubezpieczający nie może zmienić wysokości Składki za Umowę dodatkową. 4. Ubezpieczający nabywa prawo do zwrotu Składki za Umowę dodatkową za okres, w jakim Ubezpieczyciel nie będzie udzielał ochrony ubezpieczeniowej z powodu rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy dodatkowej przed upływem okresu, na jaki została zawarta. Art. 10 ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POBYTU W SZPITALU. ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POBYTU W SZPITALU O DŁUGOTRWAŁYM CHARAKTERZE 1. Świadczeniem z tytułu Pobytu w Szpitalu jest wielokrotność dziennego świadczenia szpitalnego. 2. W przypadku Pobytu w Szpitalu spowodowanego Chorobą (dotyczy wariantów IV-VI) wysokość dziennego świadczenia szpitalnego wynosi 0,6% Sumy ubezpieczenia właściwej dla wariantu Umowy dodatkowej. W przypadku pobytu na OIT spowodowanego Chorobą, wysokość dziennego świadczenia szpitalnego za pierwszych 14 dni Pobytu w Szpitalu wynosi 1,2% Sumy ubezpieczenia właściwej dla wariantu Umowy dodatkowej. 3. W przypadku Pobytu w Szpitalu spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem wysokość dziennego świadczenia szpitalnego za pierwszych 14 dni Pobytu w szpitalu wynosi 1,2% Sumy ubezpieczenia właściwej dla wariantu Umowy dodatko wej, także w przypadku pobytu na OIT. Za pozostałe dni Pobytu w Szpitalu lub pobytu na OIT spowodowane Nieszczęśliwym Wypadkiem Ubezpieczyciel wypłaca dzienne świadczenie szpitalne w wysokości 0,6% Sumy ubezpieczenia właściwej dla wariantu Umowy dodatkowej. 4. Ubezpieczonemu przysługuje tylko jedno świadczenie za ten sam okres Pobytu w Szpitalu. 5. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie za każdy Dzień Pobytu w Szpitalu, który wliczając dzień przyjęcia Ubezpieczonego do Szpitala, trwał nie mniej, niż 3 kolejne dni. 6. Przeniesienie Ubezpieczonego do innego Szpitala w wyniku zalecenia uprawnionego Lekarza lub czasowa nieobecność Ubezpieczonego w Szpitalu za wcześniejszą pisemną zgodą Lekarza uprawnionego do jej wyrażenia nie przerywa Pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu. 7. Ubezpieczyciel nie wypłaca dziennego świadczenia szpitalnego za dni czasowej nieobecności Ubezpieczonego w Szpitalu. 8. Uzgodniona z Lekarzem czasowa nieobecność Ubezpieczonego w Szpitalu nie może trwać dłużej niż 7 dni (wliczając dzień opuszczenia Szpitala) w czasie jednego Pobytu w Szpitalu. 9. W przypadku gdy Pobyt w Szpitalu trwał co najmniej 30 dni i trwa nadal, Ubezpieczony może złożyć wniosek o wypłatę świadczenia za co najmniej 30 dni Pobytu w Szpitalu. Po upływie kolejnych 30 dni, pod warunkiem że Pobyt w Szpitalu trwa nadal, Ubezpieczony może złożyć wniosek o wypłatę świadczenia za kolejnych co naj mniej 30 dni Pobytu w Szpitalu. 10. Wysokość świadczenia z tytułu Pobytu w Szpitalu o długotrwałym charakterze wynosi 5% Sumy ubezpieczenia właściwej dla danego wariantu Umowy dodatkowej. 11. Ubezpieczonemu przysługuje prawo do jednego świadczenia z tytułu Pobytu w Szpitalu o długotrwałym charakterze w okresie roku polisowego. Art. 11 ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU OPERACJI 1. Świadczeniem ubezpieczeniowym z tytułu Operacji jest odpowiedni procent Sumy ubezpieczenia właściwej dla wariantu Umowy dodatkowej, odpowiadający kategorii Operacji według poniższej tabeli: Kategoria Operacji* % Sumy ubezpieczenia *Kategoria najwyższa 1. Podział Operacji na kategorie zawiera Załącznik nr 2. OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 5/16

6 2. Jeżeli nie później niż 30. dnia od przeprowadze nia pierwszej Operacji oznaczonej w Załączniku nr 2 określonym kodem zostanie przeprowadzona kolejna Operacja oznaczona tym samym kodem, Ubezpieczyciel wypłaci świad czenie wyłącznie za jedną z tych Operacji. Jeśli w ciągu jednego dnia Pobytu w Szpitalu zostanie przeprowadzona więcej niż jedna Operacja, Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie tylko za jedną Operację należącą do najwyższej kategorii, zgodnie z tabelą zawartą w ust Suma świadczeń wypłaconych z tytułu Operacji w ciągu tego samego roku polisowego, tj w czasie trwania Umowy dodatkowej, nie może przekroczyć 200% Sumy ubezpieczenia właściwej dla wariantu Umowy dodatkowej. Art. 12 ZAWIADOMIENIE O ZAJŚCIU ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO. SPOSÓB WYPŁATY ŚWIADCZEŃ 1. Podstawą do wypłaty świadczenia z tytułu zdarzenia objętego zakresem ubezpieczenia jest wniosek o wypłatę świadczenia wraz z następującymi dokumentami: 1) urzędowym dokumentem potwierdzającym tożsamość i datę urodzenia Ubezpieczonego; 2) dokumentami potwierdzającymi zajście zdarzenia: a) kartą informacyjną leczenia szpitalnego (kartą wypisu ze Szpitala); w przypadku przeniesienia Ubezpieczonego do innego Szpitala kartami informacyjnymi leczenia szpitalnego ze wszystkich Szpitali, w których Ubezpieczony przebywał; b) dokumentacją leczenia ambulatoryjnego i wynikami badań; c) kartą informacyjną leczenia szpitalnego (kartą wypisu ze Szpitala) określającą okres pobytu na OIT lub z innym dokumentem dotyczącym pobytu na OIT w przypadku pobytu na OIT; d) dokumentacją potwierdzającą wystąpienie jednostki chorobowej; e) raportem policyjnym lub innymi dokumentami potwierdzającymi zajście i okoliczności Nieszczęśliwego wypadku, jeśli Pobyt w Szpitalu lub Operacja spowodowane były Nieszczęśliwym wypadkiem; f) opiniami lekarskimi i wynikami badań oraz innymi dokumentami niezbędnymi do określenia tytułu wypłaty na wniosek Ubezpieczyciela. 2. Wszystkie dokumenty wskazane w ust. 1 powinny być dostarczone Ubezpieczycielowi w oryginałach. Jeżeli nie jest możliwe dostarczenie oryginałów dokumentów urzędowych, należy dostarczyć ich urzędowe odpisy; inne dokumenty mogą być w takiej sytuacji dostarczone w kopiach poświadczonych za zgodność z oryginałem przez notariusza. Jeżeli dostarczenie kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez notariusza jest utrudnione, wymagane dokumenty mogą zostać dostarczone w kopiach poświadczonych za zgodność z oryginałem przez osobę reprezentującą Ubezpieczyciela. Jeżeli dostarczenie w wyżej wskazanej formie dokumentów znajdujących się w sądach, prokuraturze, jednostkach organizacyjnych policji, Szpitalach, innych organach bądź instytucjach jest niemożliwe, utrudnione lub osoba składająca wniosek o wypłatę świadczenia nie zamierza przedstawić ww. dokumentów, osoba ta zobowiązana jest do podania Ubezpieczycielowi nazwy i adresu organu lub instytucji, w której dokumenty te się znajdują. 3. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w czasie Pobytu w Szpitalu lub Operacji uprawnionym do świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej jest Uposażony z Umowy głównej. 4. Wypłata świadczenia nastąpi nie później niż w terminie 30 dni po otrzymaniu przez Ubezpieczyciela zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie zostanie wypłacone nie później niż w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Art. 13 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia, jeżeli Ubezpieczający nie opłaci składki całkowitej w terminie 30 dni, poczynając od dnia następnego po terminie płatności, i zdarzenie ubezpieczeniowe zajdzie po upływie ww. 30-dniowego terminu. 2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia, jeżeli Operacja, Pobyt w Szpitalu lub Pobyt w Szpitalu o długotrwałym charakterze został spowodowany lub był następstwem następujących zdarzeń dotyczących Ubezpieczonego: a) korekcja wady wzroku (włączając korekcję zeza); b) chirurgia plastyczna (włączając operacje powiększania i pomniejszania piersi), z wyjątkiem usuwania skutków Nieszczęśliwych Wypadków; c) leczenie lub operacja związane z bezpłodnością, sterylizacją, sztucznym zapłodnieniem lub aborcją; d) kontynuacja leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków lub chorób (włączając leczenie chorób i wad wrodzonych wraz z ich następstwami), rozpoczętego przed dniem rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej; e) choroby, które były rozpoznane przed dniem rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej; f) pozostawanie przez Ubezpieczonego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, z wyjątkiem leków zażywanych na zlecenie Lekarza i w sposób przez niego zalecony; g) chirurgia stomatologiczna, z wyjątkiem usuwania skutków Nieszczęśliwych Wypadków; h) choroby psychiczne; i) udział Ubezpieczonego w zajęciach sportowych o ryzykownym charakterze: sportach motorowych, lotniczych, motorowod nych, wspinaczce wysokogórskiej i skałkowej, nurkowaniu, speleologii, sportach walki, skokach do wody, spadochronowych, na linie; j) samookaleczenie Ubezpieczonego lub okaleczenie na jego prośbę, niezależnie od stanu poczytalności; k) prowadzenie pojazdu mechanicznego lub innego środka transportu przez Ubezpieczonego, który nie był do tego uprawniony, lub jeżeli pojazd lub inny środek transportu nie spełniał kryteriów dopuszczenia do ruchu na drogach publicznych zgodnie z przepisami właściwego prawa; l) popełnienie lub usiłowanie popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego; m) operacja stulejki, wyłyżeczkowanie jamy macicy; 3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia z tytułu Operacji, której celem była naprawa lub rekonstrukcja więzadeł. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela jest wyłączona również w przypadku, gdy naprawa lub rekonstrukcja więzadeł wiąże się z przeprowadzeniem Operacji na ścięgnach, o których mowa w Załączniku nr Ubezpieczyciel nie wypłaci Świadczenia jeżeli Operacja, Pobyt w szpitalu lub Pobyt w szpitalu o długotrwałym charakterze zaszły w związku z chorobą będącą skutkiem spożywania alkoholu. 5. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia, jeżeli przed dniem rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej: a) przyczyna (np. choroba) późniejszej Operacji lub Pobytu w Szpitalu Ubezpieczonego była zdiagnozowana lub leczona przez Lekarza; b) Lekarz zalecił Ubezpieczonemu poddanie się operacji lub pobyt w Szpitalu. 6. W przypadku wariantów IV-VI Umowy dodatkowej, o których mowa w art. 2 ust. 3 pkt b, jeżeli Pobyt w Szpitalu rozpoczął się OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 6/16

7 po 30. dniu, licząc od dnia zajścia Nieszczęśliwego Wypadku, Ubezpieczyciel po spełnieniu przesłanek określonych w Warunkach wypłaci wyłącznie świadczenie właściwe dla Pobytu w Szpitalu spowodowanego Chorobą. 7. W przypadku wariantów I-III Umowy dodatkowej, o których mowa w art. 2 ust. 3 pkt a, Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzial ności i nie wypłaci świadczenia, jeżeli Operacja została przepro wadzona lub Pobyt w Szpitalu rozpoczął się po 30. dniu, licząc od dnia zajścia Nieszczęśliwego Wypadku. 8. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia, jeżeli w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony nie był objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej. 9. W przypadku wariantów IV-VI Umowy dodatkowej, o których mowa w art. 2 ust. 3 pkt b, przez 90 dni od dnia roz poczęcia odpowiedzialności z tytułu Umowy dodatkowej Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność wyłącznie z tytułu Operacji, Pobytu w Szpitalu oraz Pobytu w Szpitalu o długotrwałym charakterze, spowodowanych Nieszczęśliwym Wypadkiem. Ograniczenie to nie znajduje zastosowania w razie ponownego zawarcia Umowy dodatkowej. 10. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w okresie, w którym był zawieszony obowiązek opłacania składek cał kowitych, o ile ogólne warunki ubezpieczenia Umowy głównej przewidują taką możliwość. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu Umowy dodatkowej zostanie wznowiona z dniem następnym po zakończeniu okresu zawieszenia, nie wcześniej jednak niż z dniem następnym po opłaceniu składki całkowitej, należnej za okres przypadający bezpośrednio po zakończeniu okresu zawieszenia. Art. 16 STOSOWANIE POSTANOWIEŃ OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA UMOWY GŁÓWNEJ W sprawach nieuregulowanych w Warunkach znajdą zastosowanie odpowiednie postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia umowy głównej. Art. 17 WEJŚCIE W ŻYCIE WARUNKÓW Warunki, Załącznik nr 1 oraz Załącznik nr 2, zatwierdzone przez Zarząd ING Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie S.A. uchwałą nr 112/2012 z dnia 5 października 2012., wchodzą w życie z dniem 21 grudnia 2012r. Anna Grzelońska Członek Zarządu Ewa Zorychta-Kąkol Członek Zarządu Art. 14 ODSTĄPIENIE, ROZWIĄZANIE I WYGAŚNIĘCIE UMOWY DODATKOWEJ 1. Ubezpieczającemu przysługuje prawo odstąpienia od Umowy dodatkowej w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni, licząc od dnia otrzymania dokumentu ubezpieczenia (zawarcia Umowy dodatkowej). 2. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę dodatkową. Umowa ta ulega rozwiązaniu z końcem miesiąca polisowego następują cego po miesiącu polisowym, w którym Ubezpieczyciel otrzymał pisemne oświadczenie Ubezpieczającego o wypowiedzeniu Umowy dodatkowej. 3. Umowa dodatkowa zostaje rozwiązana z chwilą rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy głównej. 4. Umowa wygasa z upływem okresu, na jaki została zawarta. Art. 15 TECHNICZNA STOPA PROCENTOWA Wysokość rezerw techniczno- ubezpieczeniowych nie wpływa na wysokość świadczeń wskazanych w Warunkach. OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 7/16

8 ZAŁĄCZNIK NR 1 Maksymalna suma ubezpieczenia obejmująca Umowy dodatkowe dotyczące pobytu w szpitalu lub operacji, których przedmiotem jest zdrowie Ubezpieczonego wynosi zł. Limit ten obowiązuje oddzielnie dla wariantów umowy obejmujących Pobyt w Szpitalu i Operacje spowodowane Chorobą lub Nieszczęśliwym Wypadkiem oraz oddzielnie dla wariantów obejmujących Pobyt w Szpitalu i Operacje spowodowane wyłącznie Nieszczęśliwym Wypadkiem. OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 8/16

9 ZAŁĄCZNIK NR 2 Lista Operacji objętych zakresem ubezpieczenia Tkanka mózgowa (A01 - A09) A01 Rozległe wycięcie tkanki mózgowej A02 Wycięcie zmiany w tkance mózgowej A03 Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej A05 Drenaż zmiany w tkance mózgowej I A09 Neurostymulacja mózgu I Komory mózgowe i przestrzeń podpajęczynówkowa (A12 - A22) A12 Wytworzenie przetoki komory mózgowej (wentrykulostomii) A13 Rewizja wentrykulostomii A17 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne na komorach mózgowych A22 Zabiegi dotyczące przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu I Nerwy czaszkowe (A24 - A33) A24 Przeszczep nerwów czaszkowych A25 Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwów czaszkowych A28 Pozaczaszkowe wycięcie nerwu czaszkowego I A29 Wycięcie zmiany w obrębie nerwu czaszkowego A30 Operacja naprawcza nerwu czaszkowego A31 Wewnątrzczaszkowe stereotaktyczne uwolnienie nerwu czaszkowego I A33 Neurostymulacja nerwu czaszkowego Opony mózgowe (A38 - A42) A38 Wycięcie zmiany w obrębie opon mózgowych A39 Operacja naprawcza opony twardej A40 Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej A41 Drenaż przestrzeni podoponowej A42 Operacje krwiaka nad - i podoponowego I Rdzeń kręgowy i inne struktury kanału kręgowego (A44 - A57) A44 Częściowe wycięcie rdzenia kręgowego A57 Operacje na korzeniach nerwów rdzeniowych Nerwy obwodowe (A59 - A62) A59 Wycięcie nerwu obwodowego A60 Zniszczenie nerwu obwodowego A61 Wycięcie zmiany w obrębie nerwu obwodowego A62 Mikrochirurgiczna operacja naprawcza nerwu obwodowego Inne części układu nerwowego (A75) A75 Wycięcie nerwu współczulnego (sympatektomia) w odcinku szyjnym Przysadka i szyszynka (B01 - B06) B01 Wycięcie przysadki B02 Zniszczenie przysadki I B04 Wycięcie zmiany w obrębie przysadki I B06 Operacje szyszynki Tarczyca i przytarczyce (B08 - B14) B08 Całkowite lub częściowe wycięcie tarczycy B09 Operacje dotyczące nieprawidłowo umiejscowionej tkanki tarczycy I B10 Operacje dotyczące przewodu tarczowo-językowego B14 Wycięcie przytarczyc(y) I Inne gruczoły wydzielania wewnętrznego (B18 - B23) B18 Wycięcie grasicy B22 Wycięcie nadnercza(y) B23 Operacje dotyczące nieprawidłowej tkanki nadnerczy Sutek (B27 - B35) B27 Całkowita amputacja sutka B29 Operacje rekonstrukcyjne sutka B34 Operacje na przewodach mlekonośnych sutka B35 Operacje brodawki sutkowej Oczodół (C01 - C06) C01 Usunięcie oka (gałki ocznej) - enukleacja C02 Wycięcie zmiany w obrębie oczodołu C03 Wszczepienie protezy oka C04 Rewizja protezy oka C05 Plastyczna operacja naprawcza oczodołu C06 Nacięcie oczodołu Mięśnie oka (C31 - C34) C31 Połączone operacje mięśni oka C32 Cofnięcie mięśnia oka C33 Wycięcie mięśnia oka C34 Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia oka Spojówka i rogówka (C47 - C49) C47 Zeszycie rogówki C48 Usunięcie ciała obcego z rogówki C49 Nacięcie rogówki Twardówka i tęczówka (C53 - C62) C53 Wycięcie zmiany w obrębie twardówki C54 Operacje odklejającej się siatkówki z założeniem plomby lub opaski nadtwardówkowej C55 Nacięcie twardówki C59 Wycięcie tęczówki C60 Operacje filtrujące tęczówki C62 Nacięcie tęczówki Komora przednia gałki ocznej i soczewka (C66 - C73) C66 Wycięcie ciała rzęskowego C71 Zewnątrztorebkowe wycięcie soczewki C72 Wewnątrztorebkowe wycięcie soczewki C73 Nacięcie torebki soczewki Siatkówka i inne części oka (C79 - C82) C79 Operacje ciała szklistego C81 Odklejenie siatkówki leczenie fotokoagulacją C82 Zniszczenie zmiany siatkówki OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 9/16

10 Ucho zewnętrzne i przewód słuchowy zewnętrzny (D04) D04 Drenaż ucha zewnętrznego Wyrostek sutkowaty i ucho środkowe (D10 - D19) D10 Wypatroszenie komórek powietrznych wyrostka sutkowatego I D14 Operacje naprawcze błony bębenkowej D15 Drenaż ucha środkowego D16 Rekonstrukcja kosteczek słuchowych D19 Wycięcie zmiany ucha środkowego Nos (E01 - E09) E01 Amputacja (resekcja) nosa E02 Operacje plastyczne nosa E03 Operacje przegrody nosa E04 Operacje małżowiny nosa E05 Chirurgiczne zatrzymanie krwawienia z jamy nosowej E06 Tamponada nosa tylna E09 Operacje nosa zewnętrznego Zatoki przynosowe (E12 - E17) E12 Operacje zatoki szczękowej z dostępu podwargowego E14 Operacje zatoki czołowej E15 Operacje zatoki klinowej E17 Operacje niewyszczególnionej zatoki przynosowej Gardło (E19 - E24) E19 Wycięcie gardła E21 Operacje naprawcze gardła E24 Terapeutyczne zabiegi endoskopowe gardła Krtań (E29 - E34) E29 Wycięcie krtani E30 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie krtani E31 Odtworzenie krtani E34 Endoskopowe zabiegi mikroterapeutyczne w obrębie krtani Tchawica i oskrzela (E39 - E48) E39 Częściowe wycięcie tchawicy E40 Operacje plastyczne tchawicy E41 Otwarta implantacja protezy tchawicy E42 Wyłonienie tchawicy (tracheostomia) E44 Otwarte operacje ostrogi tchawicy E46 Częściowe wycięcie oskrzela E48 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dolnych dróg oddechowych Płuca i śródpiersie (E53 - E62) E53 Przeszczep płuca E54 Wycięcie płuca E55 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie płuca E61 Otwarte operacje śródpiersia E62 Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w śródpiersiu Język i podniebienie (F22 - F29) F22 Wycięcie języka F23 Wycięcie zmiany w obrębie języka F24 Nacięcie języka F28 Wycięcie zmiany w obrębie podniebienia F29 Korekcja zniekształcenia podniebienia Migdałki i inne części jamy ustnej (F34 - F39) F34 Wycięcie migdałków podniebiennych F38 Wycięcie zmiany w obrębie innych części jamy ustnej F39 Odtworzenie innej części jamy ustnej Ślinianki (F44 - F55) F44 Wycięcie ślinianki F45 Wycięcie zmiany w obrębie ślinianki F50 Przemieszczenie przewodu ślinianki (przeszczepienie ujścia przewodu ślinianki) F51 Usunięcie kamienia z przewodu ślinianki F52 Podwiązanie przewodu ślinianki F55 Poszerzenie przewodu ślinianki Przełyk (G01 - G14) G01 Wycięcie przełyku i żołądka G02 Całkowite wycięcie przełyku G03 Częściowe wycięcie przełyku G04 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie przełyku G05 Zespolenie omijające przełyku I G06 Rewizja zespolenia przełykowego G07 Operacja naprawcza przełyku G08 Wytworzenie przetoki przełykowej G10 Otwarte operacje żylaków przełyku G11 Otwarta implantacja protezy przełyku G14 Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie przełyku Żołądek z odźwiernikiem oraz endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (G27 - G43) G27 Całkowite wycięcie żołądka G28 Częściowe wycięcie żołądka I G29 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie żołądka G30 Operacje plastyczne żołądka G31 Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze G32 Zespolenie żołądka z przemieszczonym jelitem czczym G34 Wytworzenie przetoki żołądkowej (gastrostomii) G35 Operacje wrzodu żołądka G40 Nacięcie odźwiernika G43 Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego Dwunastnica (G49 - G54) G49 Wycięcie dwunastnicy G50 Otwarte usunięcie zmiany w obrębie dwunastnicy I G51 Zespolenie omijające dwunastnicę G52 Operacje wrzodu dwunastnicy G54 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dwunastnicy Jelito czcze (G58 - G64) G58 Wycięcie jelita czczego G59 Wycięcie zmiany w obrębie jelita czczego G60 Wytworzenie przetoki jelita czczego (jejunostomii) G61 Zespolenie omijające jelito czcze G64 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita czczego Jelito kręte (G69 - G79) G69 Wycięcie jelita krętego G70 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie jelita krętego OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 10/16

11 G71 Zespolenie omijające jelito kręte G73 Rewizja zespolenia jelita krętego G74 Wytworzenie przetoki jelita krętego (ileostomii) G75 Operacyjna rewizja przetoki jelita krętego (ileostomii) G76 Wewnątrzbrzuszne manipulacje na jelicie krętym G79 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita krętego Wyrostek robaczkowy (H01) H01 Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych Okrężnica (H04 - H20) H04 Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy H05 Całkowite wycięcie okrężnicy H06 Wycięcie prawej połowy okrężnicy I H08 Wycięcie poprzecznicy I H09 Wycięcie lewej połowy okrężnicy I H10 Wycięcie esicy I H12 Operacyjne wycięcie zmiany w obrębie okrężnicy H13 Zespolenie omijające okrężnicę H14 Wyłonienie kątnicy (cekostomia) H16 Nacięcie okrężnicy H17 Wewnątrzbrzuszne manipulacje na okrężnicy H18 Otwarte operacje okrężnicy z użyciem endoskopu H20 Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie jelita grubego Odbytnica (H33 - H42) H33 Wycięcie odbytnicy I H34 Otwarte wycięcie zmiany w obrębie odbytnicy H40 Przezzwieraczowe operacje odbytnicy H42 Operacje z powodu wypadania odbytnicy Odbyt i okolica okołoodbytowa (H51 - H59) H51 Wycięcie guzków krwawniczych (hemoroidów) H59 Wycięcie torbieli włosowej Wątroba (J01 - J10) J01 Przeszczep wątroby J02 Wycięcie płata bądź segmentu wątroby J03 Wycięcie zmiany w obrębie wątroby J04 Operacja naprawcza wątroby I J05 Nacięcie wątroby J08 Zabiegi terapeutyczne w obrębie wątroby przy użyciu laparoskopu J10 Zabiegi dotyczące naczyń krwionośnych wątroby Pęcherzyk żółciowy (J18 - J24) J18 Wycięcie pęcherzyka żółciowego J19 Zespolenie pęcherzyka żółciowego I J21 Nacięcie pęcherzyka żółciowego J24 Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące pęcherzyka żółciowego Przewody żółciowe (J27 - J49) J27 Wycięcie przewodu żółciowego I J28 Wycięcie zmiany w obrębie przewodu żółciowego J29 Zespolenie przewodu wątrobowego J30 Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego J31 Otwarta implantacja protezy przewodu żółciowego J32 Operacja naprawcza przewodu żółciowego I J33 Nacięcie przewodu żółciowego J34 Operacja zwieracza Oddiego z dostępu przezdwunastniczego J38 Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego (sfinkterotomia endoskopowa) J40 Endoskopowe wsteczne (tj. od strony dwunastnicy) protezowanie dróg żółciowych J42 Endoskopowe protezowanie dróg trzustkowych J46 Przezskórna rewizja zespolenia dróg żółciowych J47 Przezskórna implantacja protezy dróg żółciowych J49 Zabiegi terapeutyczne w obrębie dróg żółciowych z dostępu przez dren T Trzustka (J54 - J66) J54 Przeszczep trzustki J55 Całkowite wycięcie trzustki J56 Wycięcie głowy trzustki J58 Wycięcie zmiany w obrębie trzustki J59 Zespolenie przewodu trzustkowego I J61 Otwarty drenaż zmiany w obrębie trzustki I J62 Nacięcie trzustki J66 Zabiegi terapeutyczne dotyczące trzustki Śledziona (J69) J69 Całkowite wycięcie śledziony Ściany, przegrody i komory serca (K01 - K20) K01 Przeszczep serca i płuc K04 Operacja naprawcza tetralogii Fallota K05 Wewnątrzprzedsionkowa korekcja przełożenia wielkich naczyń K07 Korekcja całkowitego nieprawidłowego spływu żył płucnych K09 Zamknięcie ubytku międzyprzedsionkowego i międzykomorowego K10 Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej K11 Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej K12 Zamknięcie ubytku w nieokreślonej przegrodzie serca K15 Operacje przegrody serca wykonywane bez otwierania serca I K16 Zabiegi terapeutyczne dotyczące przegrody serca wykonywane od strony jam serca K18 Wytworzenie dróg odpływu z serca K20 Plastyka przedsionka serca Zastawki serca i struktury towarzyszące (K25 - K37) K25 Walwuloplastyka mitralna K26 Walwuloplastyka aortalna K27 Plastyka zastawki trójdzielnej K28 Plastyka zastawki tętnicy płucnej K29 Plastyka nieokreślonej zastawki serca K30 Rewizja plastyki zastawki serca K31 Walwulotomia K35 Zabiegi terapeutyczne dotyczące zastawki serca z dostępu od strony światła serca I K37 Usunięcie zwężenia w obrębie struktur towarzyszących zastawce serca OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 11/16

12 Tętnice wieńcowe (K40 - K49) K40 Pomost aortalno-wieńcowy K43 Pomostowanie tętnicy wieńcowej z użyciem protezy naczyniowej K45 Pomost tętnica piersiowa wewnętrzna - tętnica wieńcowa K47 Operacja naprawcza tętnicy wieńcowej K49 Przezskórna angioplastyka wieńcowa I Inne części serca i osierdzie (K52 - K69) K52 Otwarte zabiegi operacyjne dotyczące układu bodźcoprzewodzącego serca K56 Wszczepienie systemu wspomagania serca I K60 Przezżylne wprowadzenie systemu rozrusznika serca K61 Inny system rozrusznika serca K67 Wycięcie osierdzia K68 Drenaż osierdzia I K69 Przecięcie osierdzia Duże naczynia i tętnica płucna (L01-L13) L01 Operacje złożonych wad wielkich naczyń serca wykonywane przy otwartym sercu L02 Operacja przetrwałego przewodu tętniczego wykonywana przy otwartym sercu L03 Zabiegi operacyjne dotyczące wad wielkich naczyń serca wykonywane od strony jam serca z użyciem wstawki naczyniowej L05 Wytworzenie zespolenia naczyniowego tętnicy płucnej z aortą z użyciem wstawki naczyniowej L07 Wytworzenie połączenia naczyniowego tętnicy płucnej z tętnicą podobojczykową z użyciem protezy naczyniowej L10 Operacja naprawcza tętnicy płucnej L13 Zabiegi operacyjne dotyczące tętnicy płucnej wykonywane od strony światła naczynia I Tętnica główna (aorta) (L16 - L26) L16 Nieanatomiczne pomostowanie aorty L18 Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty L22 Rewizja protezy aortalnej L23 Operacja naprawcza aorty L26 Zabiegi operacyjne aorty, wykonywane od strony światła aorty I Tętnica szyjna, tętnice mózgowe, tętnica podobojczykowa (L29 - L39) L29 Operacja naprawcza tętnicy szyjnej L31 Zabiegi operacyjne tętnicy szyjnej wykonywane od strony światła tętnicy szyjnej I L33 Operacje tętniaka tętnicy mózgowej L35 Zabiegi operacyjne tętnicy mózgowej wykonywane od strony światła tętnicy mózgowej I L37 Odtworzenie tętnicy podobojczykowej L39 Zabiegi operacyjne tętnicy podobojczykowej wykonywane od strony światła tętnicy podobojczykowej I Odgałęzienia aorty brzusznej (L41 - L47) L41 Odtworzenie tętnicy nerkowej L43 Zabiegi operacyjne tętnicy nerkowej wykonywane od strony światła tętnicy nerkowej I L45 Odtworzenie innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej L47 Zabiegi operacyjne innych gałęzi aorty brzusznej wykonywane od strony światła tych naczyń I Tętnica biodrowa i tętnica udowa (L48 - L63) L48 Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z nagłych wskazań L52 Odtworzenie tętnicy biodrowej L54 Zabiegi operacyjne tętnicy biodrowej wykonywane od strony światła tętnicy biodrowej I L56 Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z nagłych wskazań L60 Odtworzenie tętnicy udowej L63 Zabiegi dotyczące tętnicy udowej wykonywane od strony światła tętnicy udowej Inne tętnice (L65 - L71) L65 Rewizja odtworzonej tętnicy I L67 Wycięcie innej tętnicy I L68 Operacja naprawcza innej tętnicy I L71 Zabiegi terapeutyczne dotyczące innej tętnicy wykonywane od strony światła tej tętnicy Nerki (M02 - M15) M02 Całkowite wycięcie nerki M03 Częściowe wycięcie nerki M04 Wycięcie zmiany w nerce M05 Operacja naprawcza nerki M06 Nacięcie nerki M09 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące kamieni nerkowych M15 Zabiegi terapeutyczne w obrębie nerek z dostępu przez nefrostomię I Moczowód (M18 - M32) M18 Wycięcie moczowodu M19 Odprowadzenie moczu przez przetokę I M20 Ponowne wszczepienie moczowodu M22 Operacja naprawcza moczowodu M23 Nacięcie moczowodu M26 Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą nefroskopii M27 Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą ureteroskopii M32 Operacje ujścia moczowodu Pęcherz moczowy (M34 - M43) M34 Całkowite wycięcie pęcherza moczowego M35 Częściowe wycięcie pęcherza moczowego M36 Powiększenie pęcherza moczowego M38 Otwarty drenaż pęcherza moczowego M42 Wycięcie zmiany pęcherza moczowego metodą endoskopową M43 Operacje mające na celu zwiększenie pojemności pęcherza moczowego wykonywane metodą endoskopową I Operacje dotyczące odpływu z pęcherza moczowego. Gruczoł krokowy (prostata) (M51 - M65) M51 Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane u kobiet M56 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne ujścia pęcherza moczowego u kobiet M61 Wycięcie gruczołu krokowego M65 Endoskopowa resekcja ujścia pęcherza moczowego u mężczyzn OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 12/16

13 Cewka moczowa i inne części układu moczowego (M72 - M81) M72 Wycięcie cewki moczowej M73 Operacja naprawcza cewki moczowej M76 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące cewki moczowej M81 Operacje ujścia cewki moczowej Moszna i jądra (N01 - N11) N01 Wycięcie moszny N05 Obustronne wycięcie jąder N07 Wycięcie zmiany w obrębie jądra N08 Obustronna implantacja jąder do moszny N10 Proteza jądra N11 Operacja wodniaka jądra Powrózek nasienny i krocze (mężczyźni) (N15 - N24) N15 Operacje najądrza N17 Wycięcie nasieniowodu N18 Operacja naprawcza powrózka nasiennego I N19 Operacja żylaków powrózka nasiennego N22 Operacje pęcherzyków nasiennych N24 Operacje krocza u mężczyzn Prącie i inne męskie narządy płciowe (N26 - N30) N26 Amputacja prącia N27 Wycięcie zmiany w obrębie prącia N28 Operacja plastyczna prącia N29 Proteza prącia N30 Operacje napletka Srom i krocze kobiece (P01 - P11) P01 Operacje łechtaczki P03 Operacje gruczołów Bartholina P05 Wycięcie sromu P06 Wycięcie zmiany w obrębie sromu P07 Operacja naprawcza sromu P11 Wycięcie zmiany w obrębie krocza u kobiet Pochwa (P14 - P31) P14 Nacięcie kanału pochwy P17 Wycięcie pochwy P19 Uwolnienie zrostów wewnątrzpochwowych P20 Wycięcie zmiany w obrębie pochwy P21 Operacja plastyczna pochwy P22 Operacja naprawcza wypadania pochwy z amputacją szyjki macicy P24 Operacja naprawcza sklepienia pochwy P26 Wprowadzenie pesarium do pochwy P31 Operacje zatoki Douglasa Macica (Q01 - Q17) Q01 Amputacja szyjki macicy Q02 Zniszczenie zmiany w obrębie szyjki macicy Q07 Wycięcie macicy Q17 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne macicy Jajowód (Q22 - Q32) Q22 Obustronne wycięcie przydatków macicy Q23 Jednostronne wycięcie przydatków macicy Q25 Częściowe wycięcie jajowodu Q26 Implantacja protezy jajowodu Q27 Otwarte obustronne zamknięcie światła jajowodów Q31 Nacięcie jajowodu Q32 Operacje strzępków jajowodu Jajnik. Więzadło szerokie macicy (Q43 - Q45) Q43 Częściowe wycięcie jajnika Q44 Zniszczenie zmiany w obrębie jajnika Q45 Operacja naprawcza jajnika Ściana klatki piersiowej, opłucna i przepona (T01 - T15) T01 Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej I T02 Odtworzenie ściany klatki piersiowej I T07 Otwarte wycięcie opłucnej I T08 Drenaż opłucnej T10 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne opłucnej T12 Nakłucie opłucnej T13 Wprowadzenie substancji do opłucnej T15 Operacja naprawcza pęknięcia przepony Ściana brzucha (T20 - T30) T20 Pierwotna operacja przepukliny pachwinowej T21 Operacja nawrotowej przepukliny pachwinowej T22 Pierwotna operacja przepukliny udowej T23 Operacja nawrotowej przepukliny udowej T24 Operacja przepukliny pępkowej T25 Pierwotna operacja przepukliny w bliźnie pooperacyjnej T26 Operacja nawrotowej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej T27 Operacja innej przepukliny ściany brzucha T29 Operacje pępka T30 Diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej Otrzewna (T33 - T42) T33 Wycięcie zmiany otrzewnej T34 Drenaż otrzewnej T36 Operacje sieci większej T37 Operacje krezki jelita cienkiego T38 Operacje krezki okrężnicy T39 Operacje dotyczące otrzewnej ściennej tylnej ściany brzucha T42 Endoskopowe zabiegi terapeutyczne otrzewnej Powięź, pochewka ścięgna i kaletka (T50 - T62) T50 Przeszczep powięzi T51 Wycięcie powięzi brzucha T52 Wycięcie innej powięzi T53 Wycięcie zmiany w obrębie powięzi T54 Rozdzielenie powięzi T55 Uwolnienie powięzi T59 Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna T62 Operacja kaletki Ścięgna (T65 - T71) T65 Wycięcie ścięgna T67 Operacja naprawcza ścięgna T69 Uwolnienie ścięgna T70 Zmiana długości ścięgna T71 Wycięcie pochewki ścięgna Mięśnie (T76 - T80) T76 Przeszczep mięśni T77 Wycięcie mięśnia T79 Operacja naprawcza mięśnia T80 Uwolnienie przykurczu mięśnia OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 13/16

14 Układ limfatyczny (T85 - T94) T85 Wycięcie grupy węzłów chłonnych (wycięcie regionalnych węzłów chłonnych) T88 Drenaż zmiany węzła chłonnego T89 Operacje przewodu limfatycznego I T94 Operacje kieszonki skrzelowej Kości i stawy czaszki i twarzy (V01 - V20) V01 Plastyka czaszki I V03 Otwarcie czaszki V07 Wycięcie kości twarzy V08 Nastawienie złamania szczęki V09 Nastawienie złamania innej kości twarzy V10 Rozdzielenie kości twarzy V11 Stabilizacja kości twarzy V14 Wycięcie żuchwy V15 Nastawienie złamania żuchwy V16 Rozdzielenie żuchwy V17 Stabilizacja żuchwy V20 Plastyka stawu skroniowo-żuchwowego Kości i stawy kręgosłupa (V22 - V46) V22 Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym V23 Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym I V24 Odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym V25 Odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym V26 Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego V27 Odbarczenie rdzenia kręgowego w nieokreślonym odcinku I V29 Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym V30 Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym V31 Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym I V32 Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym V33 Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym V34 Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym V37 Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w odcinku szyjnym V38 Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w innym odcinku I V39 Rewizja zespolenia kręgów (artrodezy) I V41 Korekcja zniekształcenia kręgosłupa przy użyciu urządzeń mechanicznych V43 Wycięcie zmiany kręgosłupa I V44 Odbarczenie złamania kręgosłupa I V46 Stabilizacja złamania kręgosłupa I W10 Otwarte chirurgiczne złamanie kości W12 Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości W14 Rozdzielenie trzonu kości W15 Rozdzielenie kości stopy W18 Drenaż kości W19 Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną) W20 Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną W21 Pierwotne nastawienie śródstawowego złamania kości W23 Wtórne otwarte nastawienie złamania kości W24 Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną) W25 Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną W27 Stabilizacja oddzielonej nasady kości W29 Wyciąg szkieletowy kości W34 Przeszczep szpiku kostnego W35 Terapeutyczne nakłucie kości Operacje dotyczące wielu układów (X01 - X14) X01 Replantacja kończyny górnej X02 Replantacja kończyny dolnej X03 Replantacja innego organu X05 Wszczepienie protezy kończyny X07 Amputacja w zakresie ramienia X08 Amputacja ręki X09 Amputacja nogi X10 Amputacja stopy X11 Amputacja palucha X12 Operacje w zakresie kikuta po amputacji X14 Amputacja brzuszno-miedniczna I Operacje odtwórcze ręki i stopy (W01 - W04) W01 Całkowita rekonstrukcja kciuka W03 Całkowita rekonstrukcja przodostopia W04 Całkowita rekonstrukcja tyłostopia Kości (W05 - W35) W05 Wszczepienie protezy kości, przeszczep kości W06 Całkowite wycięcie kości W07 Wycięcie kości ektopowej W09 Wycięcie zmiany w obrębie kości OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI 14/16

15 SPIS TREŚCI OGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ DOTYCZĄCEJ POBYTU W SZPITALU LUB OPERACJI NR OWU/HRIA/1/2012 Art. 1 DEFINICJE 3 Art. 2 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 3 Art. 3 ZAKRES I CZAS TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 4 Art. 4 TRYB ZAWARCIA UMOWY DODATKOWEJ. SZCZEGÓLNE WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ 4 Art. 5 WIEK UBEZPIECZONEGO. CZAS TRWANIA UMOWY DODATKOWEJ 4 Art. 6 PONOWNE ZAWARCIE UMOWY DODATKOWEJ 4 Art. 7 OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA 5 Art. 8 OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO I UBEZPIECZONEGO 5 Art. 9 SKŁADKA ZA UMOWĘ DODATKOWĄ 5 Art. 10 ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POBYTU W SZPITALU. ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU POBYTU W SZPITALU O DŁUGOTRWAŁYM CHARAKTERZE 5 Art. 11 ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU OPERACJI 5 Art. 12 ZAWIADOMIENIE O ZAJŚCIU ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO. SPOSÓB WYPŁATY ŚWIADCZEŃ 6 Art. 13 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 6 Art. 14 ODSTĄPIENIE, ROZWIĄZANIE I WYGAŚNIĘCIE UMOWY DODATKOWEJ 7 Art. 15 TECHNICZNA STOPA PROCENTOWA 7 Art. 16 STOSOWANIE POSTANOWIEŃ OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA UMOWY GŁÓWNEJ 7 Art. 17 WEJŚCIE W ŻYCIE WARUNKÓW 8 ZAŁĄCZNIK NR 1 8 ZAŁĄCZNIK NR 2 9

16