... Adres......... Nazwa Wykonawcy telefon... faks... E-mail... Adres......... Nazwa Wykonawcy Pełnomocnik (dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienia) telefon... faks... E-mail... na budowę dróg w mieście budowa drogi w ulicy Stawowej w Nysie Zamawiający : Gmina Nysa Urząd Miejski w Nysie ul. Kolejowa 15, 48-300 Nysa W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu w trybie przetargu ograniczonego na budowę dróg w mieście budowa drogi w ulicy Stawowej w Nysie (Numer ogłoszenia: 160221-; data zamieszczenia: 12.08.2013) składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu. Jednocześnie oświadczamy, iż: 1. spełniamy warunki udziału w postępowaniu, 2. zapoznaliśmy się z warunkami ogłoszenia, uzyskaliśmy wszelkie informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania wniosku, 3. przyjęliśmy treść ogłoszenia bez zastrzeżeń, Dołączamy do wniosku wymagane w ogłoszeniu dokumenty, oświadczenia i wykazy : 1) oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, 2) oświadczenie, iż Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych, 3) aktualny odpis z właściwego rejestru, lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art.24 ust.1 pkt.2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert BZP.271.38.2013 1
4) wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z dowodami dotyczącymi tych robót (w treści zgodnej z ogłoszeniem o zamówieniu), 5) wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi (w treści zgodnej z ogłoszeniem o zamówieniu), 6) listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy albo informację o tym, że nie należy do grupy kapitałowej, (podpis wykonawcy lub podpis osoby/ ób uprawnionej /ych do reprezentowania wykonawcy ) Informacje ogólne: 1. Wykonawca składa tylko jeden wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. 2. Wniosek i wszystkie załączone dokumenty powinny/a odpowiednio podpisać lub poświadczyć za zgodność z oryginałem osoby/a uprawnione do reprezentowania Wykonawcy ujawnione/a w rejestrze lub ewidencji. Jeżeli czynności te wykonują osoba/y nieujawnione w rejestrze lub ewidencji, do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo (oryginał) dla tej osoby /tych osób, udzielone przez osobę/osoby ujawnione w rejestrze lub ewidencji. Pełnomocnictwo powinno zawierać stwierdzenie, że upełnomocnieni są uprawnieni do dokonywania tych czynności w imieniu Wykonawcy. W każdym wypadku ustanawiania pełnomocnika, należy do wniosku załączyć dokument potwierdzający umocowanie do udzielenia pełnomocnictwa. 3. Wszelkie poprawki w treści wniosku muszą być parafowane przez osobę podpisującą wniosek. 4. Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem wniosku. BZP.271.38.2013 2
OŚWIADCZENIA Budowa dróg w mieście budowa drogi w ulicy Stawowej w Nysie, oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu w zakresie : 1) posiadania uprawnień do wykonywania działalności w zakresie objętym przedmiotem zamówienia, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia, 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. ( podpis Wykonawcy lub podpis osoby/ ób uprawnionej /ych do reprezentowania Wykonawcy) OŚWIADCZENIA Budowa dróg w mieście budowa drogi w ulicy Stawowej w Nysie, oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych. ( podpis Wykonawcy lub podpis osoby/ ób uprawnionej /ych do reprezentowania Wykonawcy) BZP.271.38.2013 3
... WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Budowa dróg w mieście budowa drogi w ulicy Stawowej w Nysie, przedkładam/y wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone; Lp. Rodzaj robót/zakres Wartość brutto robót Data i Miejsce wykonania robót na rzecz jakiego podmiotu roboty były wykonane (Zamawiający) 1 2 3 4 Oświadczam/my*, że: a) poz. wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców* składającego ofertę, b) poz. wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w art. 26 ust 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, na potwierdzenie czego załączam/y* w szczególności pisemne zobowiązanie o którym mowa w SIWZ... podpis osoby/ osób / uprawnionej /nych / do reprezentowania Wykonawcy BZP.271.38.2013 4
WYKAZ OSÓB Budowa dróg na obszarach wiejskich - budowa drogi w Kępnicy I etap, przedkładam/y wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Lp. Imię i nazwisko Opis kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia potwierdzający spełnienie warunku określonego w ogłoszeniu o zamówieniu 1 2 3 4.. Zakres wykonywanych czynności przy realizacji zadania informacja o podstawie do dysponowania osobą Oświadczam/my*, że: a) dysponujemy osobami wskazanymi w poz.. wykazu, b) nie dysponujemy osobami wskazanymi w poz..wykazu, lecz polegając na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, będziemy dysponować tymi osobami na potwierdzenie czego załączam/my* oświadczenie/dokumenty wskazane w ogłoszeniu o zamówieniu, c) oświadczam/my*, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia opisane w SIWZ.... podpis osoby/ osób / uprawnionej /nych / do reprezentowania Wykonawcy BZP.271.38.2013 5
Nazwa i adres Wykonawcy Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy Pzp Budowa dróg na obszarach wiejskich - budowa drogi w Kępnicy I etap, oświadczam, że na dzień składania wniosku, jako wykonawca: nie należę* do grupy kapitałowej**, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z pózn. zm.) należę* do grupy kapitałowej**, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z pózn. zm.), w której skład wchodzą następujące podmioty: 1) 2) 3) ) *niepotrzebne skreślić **zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Uwaga: niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.... podpis osoby/ osób / uprawnionej /nych / do reprezentowania Wykonawcy BZP.271.38.2013 6