Migrena i jej farmakoterapia Prof. UM dr hab. Przemysław Mikołajczak Katedra i Zakład Farmakologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 1
Co to jest ból głowy i czym się charakteryzuje? (łac. cephalgia, cephalea) jest to niespecyficzny, subiektywny objaw charakteryzujący się występowaniem bólu zlokalizowanego w obrębie głowy. 2
Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy (International Classification of Headache Disorders 3rd edition) jest zgodnym stanowiskiem ekspertów, którego podstawą są wiarygodne dane naukowe oraz ogromne doświadczenie kliniczne. Obecnie opisuje ona około 280 różnych typów bólów głowy. Klasyfikacja ta jest niezbędnym narzędziem w codziennej praktyce klinicznej neurologa i neurologa dziecięcego. Fliciński i wsp. 2014 3
Ból głowy może być wywołany poprzez przeziębienie, skutki urazu głowy, poważne zaburzenia naczyniowe, ból zęba, guzy mózgu, itd. Ogólnie bóle głowy można podzielić na: Bóle samoistne: Migrena Pochodzenia napięciowego Trójdzielnoautonomiczne bóle głowy Ból klasterowy Wywołany wysiłkiem, zimnem itp. Bóle objawowe wywołane przez jakąś chorobę: Zapalenie zatok Zapalenie opon mózgowych Guz mózgu Zatrucia chemiczne Fliciński i wsp. 2014 4
Migrenajest jedną z najczęstszych przyczyn idiopatycznych bólów głowy. Napady migreny, z uwagi na swoje nasilenie, są zazwyczaj przyczyną przemijającej niesprawności psychofizycznej. Farmakoterapia migreny obejmuje postępowanie doraźne,mające na celu przerwanie napadu oraz profilaktyczne zmniejszające częstość epizodów choroby, ich nasilenie i czas trwania. Oweckii wsp. 2011 5
Migrena (łac. migraena s. hemicrania; ang. migraine) Charakteryzuje się napadami bólu głowy z różnym stopniem nasilenia. Między napadami chory nie ma dolegliwości bólowych. Bóle nasilają się pod wpływem emocji lub wysiłku fizycznego. Występuje światłowstręt, nadmierna na dźwięki i zapachy. Mogą występować nudności i wymioty. 6
Migrena jest przewlekłą chorobą neurologiczną manifestującą się napadami o charakterystycznej symptomatologii - epizodom bólów głowy towarzyszą objawy określane jako wegetatywne: mdłości/wymioty, foto-/fono-/osmofobia(osmo=zapach). Ze względu na znaczne nasilenie bólu oraz dolegliwości autonomiczne napady migreny zazwyczaj wiążą się z przemijającą niesprawnością psychofizyczną, a w konsekwencji niezdolnością do pracy/nauki. Oweckii wsp. 2011 7
Kliniczna charakterystyka migreny wg International Classification of Headache Disorders 3rd edition2016 Nasilenie: Aktywność fizyczna: Charakter bólu: Objawy autonomiczne: Charakterystyka kliniczna migreny Ból umiarkowany lub ciężki Nasila objawy Pulsujący Nudności/wymioty, światłowstręt, nadwrażliwość na hałas Lokalizacja bólu: Czas trwania: Aura: Powikłania: Ból połowiczy 4 72 godz. (dzieci: 1 72 godz.) 5 60 min (wzrokowa, czuciowa, ruchowa) nie jest objawem stałym Udar migrenowy, stan migrenowy (napad powyżej 72 godz.) Owecki i wsp. 2011, Zhang i wsp. 2016 8
Uznanymi teoriami wystąpienia napadu bólowego w migreniesą: teoria naczyniowa, neurogenna, biochemiczna, immunologiczna, płytkowa. 9
Teoria naczyniowa Została utworzona przez Wolffa -wyróżnia 3 fazy napadu migrenowego (wg Prusiński 1992): W pierwszej fazie, zwanej aurą dochodzi do skurczu naczyń w obrębie rozgałęzień tętnicy szyjnej, a to jest związane z niedokrwieniem określonych okolic mózgu. W drugiej fazie następuje patologiczne rozszerzenie naczyń i zwiotczenie ich ścian, głównie z obszaru rozgałęzienia zewnętrznej tętnicy szyjnej. Z rozszerzeniem naczyń jest związany wzrost przepływu krwi oraz spadek autoregulacyjnych zdolności naczyń mózgu -w ten sposób powstaje tętniący ból głowy. W trzeciej fazie rozwija się obrzęk ściany naczyniowej z powodu zaburzeń przepuszczalności naczyń, czego następstwem jest wystąpienie długotrwałego tępego bólu głowy. 10
Teoria neuronalna (wg Zgorzalewicz 2005) Hipoteza neuronalna uznaje za źródło bólów głowy istnienie zaburzeń czynności bioelektrycznej mózgu. Leaõ przedstawił zjawisko postępującego hamowania czynności kory na podstawie badań na zwierzętach doświadczalnych. Klinicznym wykładnikiem zmian mają być objawy aury występujące u chorych z migreną. Olesen sugerował, że wzrost stężenia potasu wyzwala depolaryzację zakończeń nerwowych w naczyniach pajęczynówki, co powoduje rozszerzenie naczyń i pobudzenie nerwów okołonaczyniowych. Welch i wsp. uważali, że niskie stężenie magnezu, działające poprzez receptor NMDA (N-metylo-D-asparginowy), powoduje zarówno szerzenie się depresji korowej, jak i wzrost pobudliwości włókien nerwowych. 11
Teoria neuronalna -cd. (wg Zgorzalewicz 2005) Lance sugerował związek pomiędzy pobudzeniem układu limbicznego a aktywacją podwzgórza i jąder pnia mózgu. Stwierdzane zaburzenia w krążeniu mózgowym wiązał ze zmianami w noradrenergicznych neuronach pnia mózgu. Bolay i wsp. wykazali, że możliwe jest w trakcie trwania postępującej fali depolaryzacji pobudzenie nerwu trójdzielnego z następowymi zmianami unaczynienia w pniu mózgu i w tętnicy oponowej środkowej, co sprzyja powstaniu sterylnego zapalenia opon mózgowych. Röther twierdził, że za powstanie aury odpowiedzialne jest wyłącznie zjawisko rozprzestrzenienia się depresji korowej, które nie jest powiązane z zaburzeniami naczyniowymi. 12
Teoria biochemiczna (wg Zgorzalewicz 2005) Teoria biochemiczna związana jest z działaniem serotoniny (5- hydroksytryptaminy, 5-HT). Istnieje związek pomiędzy skurczem naczyń odchodzących od tętnic szyjnych a pobudzeniem receptora 5HT1D. Receptor 5HT3 odgrywa rolę w powstawaniu nudności i wymiotów podczas napadu migreny. Poziom 5-HT pozostaje pod autokontrolą, za którą odpowiedzialny jest receptor 5HT1B/1D hamujący wydzielanie tej aminy. W bólach migrenowych dochodzi do istotnych wahań w jej stężeniu. Na dobę przed samym incydentem bólowym wzrasta poziom 5HT w płytkach krwi. W trakcie napadu bólowego dochodzi do nadmiernego uwolnienia 5-HT z płytek krwi, co powoduje zmianę napięcia ściany naczynia i wyzwala jego skurcz. Obniżenie jej stężenia w surowicy krwi wywołuje rozkurcz ściany tętnic z jednoczesnym wzrostem jej przepuszczalności dla substancji powodujących obniżenie progu bólowego dla nocyreceptorów. W trakcie napadu migreny obserwuje się zwiększone wydalanie z moczem jej metabolitu kwasu 5 hydroksyaminoindolooctowego, z równoczesnym 13 spadkiem jej stężenia we krwi.
Czynniki mogące wywołać napad migreny: -zdrowotne:menstruacja, wysokie ciśnienie krwi, ogólne przemęczenie, niedokrwistość, stany zapalne zębów, zapalenie zatok, bóle kręgosłupa, zmiany hormonalne, ciąża, obciążenia fizyczne, niedożywienie, stosowanie rygorystycznej diety, -emocjonalne:niepokój, napięcia emocjonalne, depresja, ale także odprężenie po sytuacji stresowej (migreny weekendowe), obciążenie psychiczne, stres, -zewnętrzne: podróże, zmiana rutyny (np. wyjazd na wakacje), zbyt duża lub zbyt mała ilość snu, dym tytoniowy, intensywny zapach, hałas, długie oglądanie telewizji, warunki pogodowe (zmiana ciśnienia, nagła zmiana pogody), silne zapachy, jaskrawe światło, -niektóre leki: azotany (nitrogliceryna), doustna antykoncepcja, niektóre leki hipotensyjne, duże dawki leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, -dietetyczne (bardzo indywidualne): czekolada, owoce cytrusowe, sery, konserwanty (glutaminian sodu), tłuste potrawy, alkohol (np. 14 czerwone wino), zbyt duża dawka kofeiny, orzechy.
Migrenę dzielimy na: Migrenę bez aury (ok. 80% przypadków) Migrenę z aurą (ok. 15% przypadków) 15
W migrenie bez aury można wyróżnić trzy fazy: 1. Objawy zwiastunowe są bardzo różnorodne i wyprzedzają fazę bólowa o kilkanaście godzin lub nawet dni. Dzieli się je na: a) psychiczne zmiana nastroju, lęk, niepokój b) zmysłowe zaburzenia wzroku lub słuchu c) autonomiczne pragnienie, utrata apetytu, d) narządowe ślinotok, biegunka, zaparcia. 16
Migrena bez aury cd. 2. Faza bólowa: a) Napad bólowy może wystąpić o różnych porach. b) Najczęściej chorzy budzą się z bólem głowy. c) Ból głowy potęguje się stopniowo. Najczęściej jest to ból pulsujący. Czasami tępy lub rozsadzający. W wielu przypadkach ból jest jednostronny. Ból obejmuje czoło i skroń a także otoczenie oczodołu. d) Pojawiają się objawy osiowe: Nudności i wymioty czasami wstręt do jedzenia. Pojawia się fotofobia (światłowstręt), fonofobia (złe znoszenie hałasu), osmofobia (nadwrażliwość na zapachy). Dolegliwości nasilają się pod wpływem wysiłku fizycznego. e) Pojawiają się objawy autonomiczne: Dreszcze, biegunka, poty, kołatanie serca, duszność. Często pojawiają się zawroty głowy. Może dochodzić do omdleń. 17
3. Okres ponapadowy: Migrena bez aury cd. a) Dochodzi do zakończenia fazy bólowej. b) Chory może zapaść w sen z którego budzi się bez dolegliwości. c) W niektórych przypadkach po zakończeniu fazy bólowej utrzymują się przez wiele godzin niezbyt silne, rozlane, tępe bóle głowy. 18
Migrena z aurą Różni się od migreny bez aury występowaniem określonych zaburzeń neurologicznych wskazujących na korowe umiejscowienie. Aurawystępuje po okresie zwiastunów, trwa zazwyczaj kilka lub kilkanaście minut i jest całkowicie odwracalna. Ból pojawia się przeważnie po ustąpieniu aury. 19
Wyróżnia się następujące rodzaje aury: 1. Wzrokowa. 2. W postaci jednostronnych paresetezji. 3. Z niedowładem połowiczym. 4. Z zaburzeniami mowy. 20
Migrena z aurą wzrokową: Inaczej zwana klasyczną. Znamionuje się pojawieniem migoczącego mroczka(czasem kształtem przypominają zygzakowate zarysy fortyfikacji, mogące się rozszerzać i przesuwać okrężnie w polu widzenia=iluzje fortyfikacyjne (teichopsje)). Mogą występować ubytki w polu widzenia a nawet całkowite zaślepienie. Bardzo rzadko mogą pojawiać się iluzjew postaci zniekształceń lub zmiany barwy otoczenia. 21
Migrena parestetyczna: Występuje najczęściej w formie jednostronnych drętwień lub mrowienia: Ust i rąk tzw. zespół cheiro oralny. Palców i języka tzw. zespół digito lingwalny Niekiedy parestezje mogą objąć całą połowę ciała. 22
Migrena z niedowładem połowiczym Dawniej nazywana migreną hemiplegiczną lub połowiczoporaźną. W okresie aury występuje krótko trwały niedowład lub porażenie połowicze z towarzyszącym bólem głowy najczęściej po stronie przeciwnej do strony porażonej. Ten rodzaj migreny ma być silnie związany z kanałopatiami i ew. mutacjami występującymi u pacjenta (wg Fliciński i wsp. 2014): typ 1 w genie CACNA1A (calcium voltage-gated channel subunit alpha1 A), typ 2 z mutacją ATP1A2 (ATPase, Na+/K+ transporting, alpha 2 (+) polypeptide), typ 3 z mutacją SNA1A (voltage-gated sodium channel α1 subunits). 23
Warianty migreny oprócz ogólnych rodzajów migren wyróżnia się jeszcze inne rzadkie formy napadów, które ujmuje się jako warianty migreny. Zalicza się do nich: M. sporadyczna bardzo rzadkie napady migrenowe charakteryzujące się bardzo silnym bardzo ciężkim przebiegiem. M. miesiączkowa występuje tylko w okresie miesiączki (zwykle 2 dni przed). M. okoporaźna po napadzie migrenowym pojawia się porażenie mięśni gałki ocznej lub zwieracza źrenicy. M. podstawna występują objawy w obszarze unaczynienia tętnicy podstawnej dwojenie, oślepnięcie, ataksja. Może pojawiać się krótkotrwała utrata przytomności. Udar migrenowy podczas napadu dochodzi do nieodwracalnego ogniskowego niedokrwienia mózgu. M. siatkówkowa polega na napadowych zaburzeniach wzroku bez towarzyszących bólów głowy. Mi. hiperpiretyczna występuje wysoka gorączka w okresie napadu. Stan migrenowy napady trwające 72 godziny lub więcej. M. wysiłkowa występuje tylko po wysiłkach fizycznych. M. cykliczna okresowe występowanie napadów. 24
Migrena występuje znacznie częściej u kobiet (3:1), zaczyna się przeważnie przed 30 rokiem życia. Ponad połowa zachorowujew dzieciństwie lub okresie dojrzewania. Napady występują z różną częstością od pojedynczych w życiu do dwu w tygodniu. Bóle migrenowe trwają od 4 72 godzin. 25
W farmakoterapii napadu migreny zastosowanie znajdują leki nieswoiste(wykorzystywane również w leczeniu niemigrenowych bólów głowy) oraz swoiste zarezerwowane wyłącznie dla terapii migreny (potencjalnie także i klasterowych bólów głowy). Celem postępowania leczniczego jest możliwie szybkie przerwania napadu bólu oraz objawów wegetatywnych. 26
Leki nieswoiste Lekami pierwszego wyboru w terapii napadów migrenyo lekkim-umiarkowanym nasileniu są preparaty z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych(nlpz) oraz leki przeciwbólowe. Ich wysoka skuteczność została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych dla: kwasu acetylosalicylowego (w dawce 900 1000 mg), paracetamolu z kwasem acetylosalicylowym i kofeiną, ibuprofenu(600 1600 mg), naproksenu(500 1000 mg), diklofenaku(50 100 mg), kwasu mefenamowego(500 mg), ketoprofenu(75 150 mg), kwas tolfenamowy(zarezerwowany tylko do leczniamigreny) nabumetonu(500 1000 mg), metamizolu(500 1500 mg), paracetamolu(1000 2000 mg). 27
Podstawowym warunkiem zadowalającej poprawy dolegliwości (znacząca redukcja lub ustąpienie bólu w ciągu 2 godzin od podania leku) jest przyjęcie leku możliwie wcześnie (na początku napadu) oraz w odpowiednio wysokiej dawce. W sytuacji, gdy nie uzyskano zadowalającego efektu terapeutycznego, należy w kolejnym napadzie zastosować inny preparat spośród leków pierwszego wyboru. Wskazane jest kilkukrotne powtórzenie takiej próby, ponieważ reakcja organizmu danego pacjenta bywa różna w odniesieniu do różnych preparatów. Zbyt pochopne rozpoznanie braku skuteczności leków pierwszego rzutu może pozbawić chorego taniej i stosunkowo bezpiecznej terapii. 28 Oweckii wsp. 2011
Leki pierwszego wyboru nie działają na dolegliwości autonomicznie, dlatego uporczywe nudności lub wymioty wymagają równoległej terapii. Do leków przeciwwymiotnycho potwierdzonej skuteczności, znajdujących zastosowanie w terapii napadu migreny, należą: metoklopramid(10 mg), prochlorperazyna(10 25 mg), tietylperazyna(6,5 mg), domperidon(20 60 mg). UWAGA: Nadużywanie wymienionych powyżej nieswoistych leków pierwszego wyboru łączy się z ryzykiem wystąpienia polekowych bólów głowy. Z tego względu wymienionych powyżej leków nie należy stosować 29 częściej niż w ciągu 15 dni w miesiącu.
Leki starej i nowej generacji swoistew zwalczaniu napadów migrenowych Leki starej generacji: Ergotamina(Ergotaminum tartaricum) Ergotaminaw bólach migrenowych wywołuje selektywny skurcz tętnic łożyska naczyń czaszkowych oraz działa depresyjnie na neurony serotoninergiczne pośredniczące w przekaźnictwie bodźców bólowych. Ergotaminajest głównie dostępna w postaci tabletek. Maksymalna dawka nie powinna przekraczać 1-2 mg na dzień i 4 mg na dobę i powinna być podawana w odstępach 4 dni, nie częściej niż w 6 napadach w miesiącu. Ma to zapobiec występowaniu ergotaminowych bólów głowy. Ergotaminy nie powinno się stosować łącznie z sumatryptanem. 30
Ergotamina Działania niepożądane: Nudności Wymioty Bóle wieńcowe Drętwienia Mrowienia Skurcze mięśni Przeciwwskazania: niewydolność nerek i wątroby choroba niedokrwienna serca zaburzenia krążenia naczyń obwodowych ciąża i poród Preparaty złożone : Ergotamini tartras +Coffeinum (Coffecorn) 31
Dihydroergotamina(dihydroergotamine mesilate) Dihydroergotamina działa silnie jako alfaadrenolityk, blokując receptory α1-adrenergiczne, zwłaszcza w żyłach. Agonista receptorów serotoninergicznychw obrębie rozgałęzień tętnic szyjnych. Jest silnym lekiem powodującym skurcz naczyń w obrębie głowy, ma mniejszy wpływ na naczynia obwodowe. W porównaniu z ergotaminą blokowanie receptorów adrenergicznych jest silniejsze, słabsze jest działanie powodujące zwężenie naczyń obwodowych i skurcz mięśnia macicy. Obecnie tylko w postaci roztworu do podawania doustnego. Leczenie nie może być powtarzane częściej niż po upływie 24 h od poprzedniego stsosowania, nie więcej niż 6 razy w miesiącu. 32
Dihydroergotamina Objawy niepożądane: alergiczne reakcje skórne zawroty głowy bóle w klatce piersiowej stany dezorientacji, senność, drgawki(w przypadku długotrwałego stosowania dużych dawek), objawy niedokrwienia obwodowego Przeciwwskazania: Choroba niedokrwienna serca zaburzenia krążenia naczyń obwodowych ciąża 33
Generalnie wszystkie poch. alkaloidów sporyszu z uwagi na nieselektywną indukcję skurczu naczyń krwionośnych (zarówno oponowych, jak i obwodowych) są przeciwwskazane w przypadku chorobie Raynauda, nadciśnieniu tętniczym, niewydolności nerek, a także w ciąży i podczas laktacji. 34
Leki przeciwmigrenowe swoiste nowej generacji Tryptany Iprazochrom (tylko do leczenia profilaktycznego) 35
Tryptany (agoniści receptora 5-HT1B/1D) Tryptanystanowią grupę agonistów receptora 5-HT1B/1D oraz w mniejszym stopniu receptorów 5-HT1A i 5-HT1F. Ich oddziaływanie terapeutyczne wynika z wpływu wywieranego na receptor 5-HT1B/1D i polega na indukcji skurczu naczyniowego tętnic wewnątrzczaszkowych (szyjnych wewnętrznych, środkowych mózgu, kręgowych) oraz anastomoz (zespoleń) tętniczo-żylnych, jednakże bez upośledzenia perfuzji mózgowia. Równolegle tryptanywywierają hamujący wpływ na przewodnictwo czuciowe na poziomie jądra nerwu trójdzielnego i jądra pasma samotnego.
sumatryptan(tabl. powl. a 50 i 100 mg, czopki a 25 mg, ampułkostrzykawki a 6 mg, aerozol do nosa a 20 mg) Tryptany nowszej generacji: almotriptan (tabl. powl. 12.5 mg) ryzatryptan(tabl. -liofilizat doustny a 10 mg), zolmitryptan(tabl. powl. a 2.5 mg) eletryptan(tabl. powl. a 20 i 40 mg) naratryptan (tabl. powl. 2.5 mg) Inne (niezarejestrowane w Polsce): frowartyptan, donitryptan. 37
Tryptany charakteryzują się dobrze dokumentowaną wysoką skutecznością terapeutyczną, sięgającą od 70 85%. Leki te powodują nie tylko poprawę/ustąpienie bólu głowy, ale również redukcję dotkliwych wegetatywnych objawów napadu migreny: nudności, wymiotów oraz światłowstrętu. Tryptany stanowią korzystniejszą alternatywę dla ergotaminy i DHE: charakteryzują się one większym profilem bezpieczeństwa, wyższą skutecznością oraz selektywnością działania, przy bardzo podobnym zakresie przeciwwskazań. 38
Wskazania: Średnio ciężkie i ciężkie napady migreny oraz nieskuteczność terapii przy użyciu leków przeciwzapalnych/przeciwbólowychpierwszego wyboru. Optymalnym momentem przyjęcia tryptanówjest początek fazy bólowejataku. Leków tych nie należy stosować podczas aury, ponieważ podane w tym okresie są nieskuteczne. Ponadto z uwagi na efekt wazokonstrykcyjny, wzrasta wówczas ryzyko powikłań, i.e. potencjalnych incydentów niedokrwiennych ośrodkowego układu 39 nerwowego.
Szybkość działania tych leków zależna jest zarówno od rodzaju leku, jak i drogi podania. Najszybszy efekt kliniczny obserwuje się w przypadku podskórnego podania sumatryptanu(około 10 minut). W tej postaci ma bardzo wysoką biodostępność (sięgającą 96%), krótki czasem dystrybucji (10 minut do Cmax) oraz wyższą od podawanych doustnie tryptanów s kutecznością terapeutyczną. Po doustnym podaniu ryztryptanui eletryptanupoprawę obserwuje się po około 30 minutach, po doustnych preparatach sumatryptanu, almotyrptanu i zolmitryptanu po 45 60 minutach, natomiast naratyrptanu i frowartyptanu po około 4 godzinach. 40
Objawy niepożądane tryptanów: Najczęściej pojawiają się parestezje i uczucie gorąca w obrębie głowy, szyi, klatki piersiowej i kończyn, rzadziej zaś nieukładowe zawroty głowy, zaczerwienienie skóry, uczucie bólu lub sztywności karku. Szczególnie niepokojącym objawem niepożądanym jest uczucie ucisku i bólu w klatce piersiowej, jednak dolegliwości te u osób kardiologicznie zdrowych rzadko pozostają w związku z faktycznym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Inne: zmęczenie i ospałość, przejściowe podwyższenie ciśnienia krwi, mdłości i wymioty, zawroty głowy i uczucie ucisku, zaburzenia w pracy wątroby 41 Większość działań niepożądanych zanika po 30-60 minutach.
Przeciwwskazania dla tryptanów: choroba niedokrwienna serca, zaburzeniach rytmu serca, nieuregulowane nadciśnienie tętnicze, choroba Raynauda, niewydolność wątroby i nerek, ciąża i laktacja, u pacjentów po udarze mózgu. 42
Tryptanów nie można łączyć ze sobą ani z ergotaminą. Jednak można je podawać z lekami przeciwwymiotnymi (kiedy to własne działanie przeciwwymiotne tryptanu nie jest wystarczające) lub uspokajającymi, a także lekami z grupy NLPZ, żeby zapobiec nawrotom napadu. Częstość występowania nawrotowych napadów migreny jest niższa w przypadku terapii tryptanami nowej generacji. 43
Terapia stanu migrenowego Napad migreny trwający powyżej 72 godzin przyjęto określać jako stan migrenowy. W terapii zastosowanie znajdują podskórne iniekcje sumatryptanuoraz podawane dożylnie steroidy(10 mg deksametazonu, 50 100 mg prednizonu lub 500 1000 mg metylprednizolonu); obydwie grupy leków tj. tryptanyi steroidy można stosować łącznie. W leczeniu stanu migrenowego wykorzystuje się ponadto kwas acetylosalicylowy (podawany dożylnie w dawce 1000 mg) lub dihydroergotaminę(2 mg w postaci aerozolu lub czopków doodbytniczych). Zastosowanie znajduje ponadto kwas walproinowy, podawany we wlewie dożylnym. 44
Stan migrenowy jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii profilaktycznej migreny. Celem postępowania profilaktycznego jest zmniejszenie częstości, czasu trwania i intensywności napadów, potencjalizacja oddziaływania leków doraźnych oraz redukcja stopnia niesprawności związanej z atakiem migreny. O ile to możliwe należy skłonić chorego do wyeliminowania tych elementów stylu życia oraz zwyczajów dietetycznych, które zwiększają ryzyko pojawienia się napadu migreny. 45
Obecnie w profilaktyce migreny stosuje się szereg leków o zróżnicowanych mechanizmach działania, przeciwwskazaniach i działaniach niepożądanych. Do leków pierwszego rzutu należą: blokerzyreceptorów β1-adrenergicznych metoprololi propranolol, blokery kanału wapniowego flunaryzyna leki przeciwpadaczkowe kwas walproinowy i topiramat. Lekami drugiego rzutu, jednak mniej skutecznymi w profilaktyce niż wymienione powyżej lub obarczonepoważniejszymi objawami niepożądanymi są: leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna), NLPZ (naproksen) oraz β-bloker bisoprolol. Lekami trzeciego rzutu o prawdopodobnej skuteczności są: kwas acetylosalicylowy, gabapentyna, preparaty magnezu, ryboflawina oraz iprazochrom. 46 Oweckii wsp. 2011
Iprazochrom(tabl. 2,5 mg) Mechanizm działania tego leku polega na blokowaniu receptorów 5-HT2D i C. Zmniejsza przepuszczalność i kruchość naczyń krwionośnych (hamowanie działania serotoniny). Jest stosowany profilaktycznie w migrenie i w napadowych migrenopodobnych bólach głowy. Podawany w dawkach terapeutycznych nie obniża ciśnienia tętniczego, nie wpływa na układ krzepnięcia, co sprawia, że może być stosowany bezpiecznie w leczeniu długotrwałym. Efekty leczenia obserwuje się po kilku tygodniach lub 47 miesiącach leczenia.
Objawy niepożądane iprazochromu: Rzadko skórne reakcje alergiczne (wysypka alergiczna polekowa) ustępujące kilka dni po zaprzestaniu podawania leku. Na początku leczenia może wystąpić zmniejszenie łaknienia. 48
Przeciwwskazania dla iprazochromu: Ze względu na brak odpowiednich danych nie należy stosować w okresie ciąży i karmienia piersią. Podczas stosowania leku występuje czerwonobrązowe zabarwienie moczu, co nie ma znaczenia klinicznego. Lek nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. 49
Wskazania do farmakologicznej profilaktyki migreny: występowanie co najmniej dwóch ciężkich napadów migreny w miesiącu, trwających łącznie co najmniej trzy dni niezadowalająca leczenie doraźne napadów przeciwwskazania do skutecznego leczenia doraźnego lub nasilone objawy niepożądane stosowanych doraźnie leków nadużywanie leków doraźnych (co najmniej dwa razy na tydzień) występowanie postaci nietypowej lub powikłań migreny (migreny hemiplegicznej, o przedłużonej aurze i/lub udaru migrenowego) 50 bardzo częste napady lub ich zwiększająca się częstotliwość
Do surowców roślinnych o działaniu przeciwmigrenowym można zaliczyć: krwawnik pospolity (Achillea millefolium L.) rumianek(matricaria chamomilla L.) rozmaryn(rosmarinus officinalis L.) złocień maruna (chryzantema maruna) (Chrysanthenum parthenium L.) stokrotkę(bellis perennis L.) Istnieją poglądy, iż stosowanie leków ziołowych może przynosić ulgę w napadach migrenowych, zwłaszcza niezbyt nasilonych. Wykorzystuje się w tym celu leki, np. napary z ziela krwawnika, rozmarynu, czy herbatę ze stokrotki. Możliwe jest używanie tych środków zewnętrznie poprzez stosowanie okładów na skronie z rozmarynu. 51
Dziękuję 52
53