...... data wpływu kompletnego wniosku Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. I. Dane dotyczące wnioskodawcy Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) 1. Imię i Nazwisko..... 2. Adres zamieszkania miejscowość... ulica......... nr domu... nr lokalu... nr kodu..... poczta...... gmina... powiat... 3. Telefon..... 4. Nr PESEL..... 5. Nr NIP..... 6. Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez. 7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego........... II. Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym. Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał (kalendarzowy) poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił..... złotych. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym:.... III. Posiadane orzeczenie * : a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III
c) o całkowitej / o częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym / i niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia * właściwe zaznaczyć IV. Rodzaj niepełnosprawności: 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni i rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia V. Sytuacja zawodowa. 1. zatrudniony/prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od 18 do 24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci oi młodzież do lat 18 VI. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik PCPR) 1. złe 2. przeciętne 3. dobra 4. bardzo dobre VII. Opis budynku lub mieszkania. 1. dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, spółdzielczy, inne......; 2. budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na...( proszę podać kondygnację ); 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy...; 4. opis mieszkania : pokoje... (podać liczbę ), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, 5. łazienka jest wyposażona w: wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę, 6. w mieszkaniu jest; instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacji, centralne ogrzewanie, prąd, gaz, 7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych......... VIII. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne)
Imię i nazwisko - pokrewieństwo niepełnosprawność Dochód miesięczny brutto (zł) 1. 2. 3. 4. 5. 6. stopień rodzaj IX. Korzystałem(am) wcześniej ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych nie tak 1. data otrzymania środków... 2. numer zawartej umowy... 3. cel dofinansowania... 4. stan rozliczenia...... X. Cel dofinansowania i miejsce realizacji zadania...... XI. Wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji, zakupów ) w celu likwidacji barier (w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy) oraz przewidywany koszt realizacji zadania. XII. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON... ( słownie :...). Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i / lub sponsora... ( słownie :...). XIII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania
XIV. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem i udokumentowaniem dotychczasowych źródeł finansowania. XV. Czy wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON. nie tak proszę podać przyczyny zalegania z wpłatami na rzecz PFRON :... Ja niżej podpisany oświadczam, że zostałem(am) poinformowany (a), że zgodnie z artykułem 233 kodeksu karnego mogę być pociągnięty do odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy bądź zatajenie prawdy. Jednocześnie stosownie do art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych ( t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... Czytelny podpis Przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego Wnioskodawcy ), opiekun prawny lub pełnomocnik. 1. Imię i Nazwisko... syn/córka... imię ojca 2. Adres zamieszkania... 3. PESEL... 4. NIP... 5. Ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem... postanowieniem Sądu Rejonowego w... z dnia... Sygn. akt..../ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... repet. nr....... ( czytelny podpis ) Załączniki do wniosku : 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności; o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy; o
niepełnosprawności przed ukończeniem 16 roku życia; kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 01.stycznia 1998 r. 2. Kopie orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 4. Zaświadczenie lekarskie, zawierające informację, iż w przypadku danej osoby niepełnosprawnej jest wymagana likwidacja barier architektonicznych lub w komunikowaniu się. 5. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( własność, umowa najmu, księga wieczysta, zaświadczenie o stałym zameldowaniu ). 6. Udokumentowane dochody (odcinek renty bądź emerytury, PIT za rok poprzedzający złożenie wniosku, wyciąg bankowy, zaświadczenie z zakładu pracy). 7. Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy. 8. Projekt bądź kosztorys (w późniejszym terminie).
... Łęczyca,... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej 1.ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb PCPR likwidacja barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia...pesel... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej......... 2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności......... 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące:......... 4. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zakreślić właściwe): narząd ruchu, w zakresie brak obu kończyn górnych znaczny niedowład obu kończyn górnych jednoczesnej dysfunkcji kończyny dolnej i górnej jednoczesnej dysfunkcji co najmniej jednej kończyny górnej i kończyn dolnych jednoczesnej dysfunkcji kończyn górnych i dolnych inne schorzenia narządu mowy, w stopniu narządu słuchu, w stopniu pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie