Informacja wytwórcy o sprzedaży lub zbyciu w innej formie biokomponentu Strona 1 z 4 Poniżej proszę wpisać numer rejestracyjny otrzymany w ARR * Pieczątka kancelarii Data wpływu KANCELARYJNY NR WPŁYWU ARR 1... UWAGA! Przed wypełnieniem niniejszej Informacji należy zapoznać się z opracowanymi przez ARR Zasadami składania informacji o sprzedaży lub zbyciu w innej formie biokomponentów do celów związanych z realizacją Narodowego Celu Wskaźnikowego INFORMACJA WYTWÓRCY DOTYCZĄCA WYTWORZONEGO A NASTĘPNIE SPRZEDANEGO LUB ZBYTEGO W INNEJ FORMIE BIOKOMPONENTU 2 tj.... (należy podać rodzaj biokomponentu) ZŁOŻONA ZA.. KWARTAŁ 20.... ROKU Podstawa prawna: Termin przekazywania: art. 30a ust. 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2006 r. Nr 169, poz. 1199, z późn. zm.); nie później niż do końca miesiąca następującego po kwartale, w którym nastąpiła sprzedaż lub zbycie w innej formie biokomponentu; I INFORMACJE OGÓLNE 1. Nazwa lub imię i nazwisko wytwórcy 2. Adres siedziby wytwórcy (ulica, nr, miejscowość, kod pocztowy) 3. NIP wytwórcy - - - 1 numer kancelaryjny wypełnia ARR; 2 w przypadku sprzedaży lub zbycia w innej formie kilku rodzajów biokomponentów, należy sporządzić odrębną Informację dla każdego rodzaju biokomponentu;
Informacja wytwórcy o sprzedaży lub zbyciu w innej formie biokomponentu Strona 2 z 4 Numer... II INFORMACJA DOTYCZĄCA RODZAJU I ILOŚCI SUROWCÓW ZUŻYTYCH PRZEZ WYTWÓRCĘ DO WYTWORZENIA BIOKOMPONENTU, KTÓRY ZOSTAŁ SPRZEDANY LUB ZBYTY W INNEJ FORMIE Dane nabywcy biokomponentu (nazwa, adres i NIP przedsiębiorcy) 3 Biokomponent objęty niniejszą Informacją został sprzedany do wskazanego powyżej nabywcy na podstawie transakcji objętej Informacją nr 01 z dnia - - 02 - - 03 - - 04 - - 05 - - 06 - - 07 - - 08 - - 09 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - - 21 - - 22 - - 23 - - 24 - - 25 - - 26 - - 27 - - 28 - - 29 - - 30 - - 31 - - 32 - - 33 - - 34 - - 35 - - 3 w przypadku sprzedaży lub zbycia w innej formie biokomponentu kilku nabywcom, należy sporządzić kserokopię strony 2 i 3, a następnie po ich wypełnieniu, dołączyć ją do Informacji, wskazując w polu Numer kolejny numer egzemplarza (odpowiednio 2A, 2B, 2C oraz 3A, 3B, 3C, itd.);
Informacja wytwórcy o sprzedaży lub zbyciu w innej formie biokomponentu Strona 3 z 4 Numer... UWAGA! W poniższej tabeli należy wykazać wyłącznie dane dotyczące surowców zużytych przez wytwórcę do produkcji biokomponentu, który został sprzedany lub zbyty w innej formie w okresie objętym niniejszą Informacją. Sposób pozyskania surowców wykorzystanych do produkcji biokomponentu Surowce zużyte do produkcji biokomponentu Nazwa surowca Ilość surowca (t) 5 Ilość wytworzonego, a następnie sprzedanego lub zbytego w innej formie biokomponentu, wytworzonego z surowców określonych w kolumnach 1-3 4, 5 (t) 1 2 3 4 surowce rolnicze pozyskane z gospodarstwa rolnego położonego na obszarze co najmniej jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym na 36 37 38 39 40 podstawie umowy kontraktacji zawartej między 41 producentem rolnym prowadzącym to gospodarstwo a wytwórcą lub pośrednikiem 42 biomasa pozyskana na podstawie umowy dostawy zawartej między pośrednikiem a wytwórcą surowce rolnicze pozyskane z produkcji własnej wytwórcy surowce rolnicze lub biomasa pozyskane w inny sposób niż określony w wierszach 36-56 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 4 należy podać ilość wytworzonego biokomponentu z uwzględnieniem surowców niezbędnych do jego wytworzenia, innych niż wymienione w wierszach 36-63 niniejszej Informacji (np. metanol, wodorotlenek potasu); 5 należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku; w przypadku, gdy do produkcji biokomponentu wykorzystano destylat rolniczy, jego ilość należy podać po przeliczeniu na 100% alkohol w temperaturze 20 o C przy wykorzystaniu przelicznika równego 789,24 kg/m 3.
Informacja wytwórcy o sprzedaży lub zbyciu w innej formie biokomponentu Strona 4 z 4 Pouczenie: 1. Informację wytwórcy o sprzedaży lub zbyciu w innej formie biokomponentu, zwaną dalej Informacją, przekazują Prezesowi Agencji Rynku Rolnego wyłącznie przedsiębiorcy wpisani do rejestru wytwórców. 2. Obowiązek składania Informacji nie powstaje w przypadku, gdy w danym kwartale nie dokonywano sprzedaży lub zbycia w innej formie wytworzonych przez siebie biokomponentów. 3. Nieprzekazanie Informacji w terminie lub podanie w niej nieprawdziwych danych, skutkuje wymierzeniem przez Prezesa Agencji Rynku Rolnego kary pieniężnej w wysokości określonej w art. 33 ust. 2 ww. ustawy, tj. 5 000 zł. 4. Stosownie do art. 75 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), po zapoznaniu się z odpowiedzialnością za składanie fałszywych zeznań, określoną w art. 233 1 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz z prawem do odmowy odpowiedzi na pytania, wynikającym z art. 83 Kodeksu postępowania administracyjnego oświadczam, że wszystkie informacje przedstawione w niniejszej informacji są zgodne z prawdą. Miejscowość: Data - - dzień miesiąc rok Pieczęć imienna i podpis osoby / osób uprawnionej / uprawnionych do reprezentowania wytwórcy 6 zgodnie z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3;