UMOWA nr.. / UM / 2013

Podobne dokumenty
UMOWA Nr.../2015. a 1. Panem/Panią...zam.. legitymującym się dowodem osobistym. wydanym przez

Umowa nr /2016. wydany przez..., PESEL...,

Umowa nr /OZE. zawarta w dniu r. pomiędzy:

Umowa nr. na montaż instalacji

Umowa nr. zawarta w dniu r. pomiędzy:

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kolektorów słonecznych

... zam., legitymującą/ym się dowodem osobistym. wydanym przez PESEL. Przedmiot Umowy

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie

UMOWA O WSPÓŁFINANSOWANIE

GMINA TUROBIN Turobin, ul. Rynek 4, tel./fax (084)

Umowa użyczenia Nr. 2. Nr dowodu osobistego..

Umowa użyczenia Nr Biorącym w użyczenie Użyczającym/i 1. Użyczający Użyczający Biorącemu w użyczenie Użyczający Biorącemu w użyczenie

UMOWA nr:. / OZE / KS / LEŻ / 2018

Umowa użyczenia Nr Biorącym w użyczenie Użyczającym, 1. Użyczający Użyczający Biorącemu w użyczenie Użyczający Biorącemu w użyczenie

UMOWA nr:. / OZE / KS / LEŻ / 2018

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

Umowa nr Nr dowodu osobistego PESEL.., NIP.. zamieszkałym/i pod adresem... zwanym/i dalej Właścicielem, o następującej treści:

Umowa użyczenia Nr zwaną dalej Biorącym w użyczenie Użyczającym/i 1. Użyczający Użyczający Biorącemu w użyczenie Użyczający Biorącemu w użyczenie

Umowa nr... /2018. zawarta w dniu r. w pomiędzy:

Zakładane dofinansowanie obejmie zakup oraz montaż nowych instalacji do produkcji c.w.u. dzięki wykorzystaniu instalacji solarnych.

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

Umowa użyczenia Nr. zawarta w dniu... w. pomiędzy Gminą Potworów z siedzibą: ul. Radomska 2A, Potworów, reprezentowanym przez:

Umowa użyczenia Nr. a wszystkimi Właścicielami nieruchomości będącej przedmiotem umowy:

UMOWA Nr / Przedmiot umowy

UMOWA Nr / leg. się dowodem osobistym PESEL. zam.. zam... 1 Przedmiot umowy

Umowa udziału Nr w projekcie zakupu oraz montażu zestawu kolektora słonecznego

Umowa użyczenia Nr. a wszystkimi Właścicielami nieruchomości będącej przedmiotem umowy:

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

UMOWA. zawarta w dniu. r. w Zwierzyńcu pomiędzy:

zawarta w dniu roku w Juchnowcu Kościelnym (datę uzupełnia gmina)

Umowa użyczenia Nr. a wszystkimi Właścicielami nieruchomości będącej przedmiotem umowy:

Dla instalacji wykonywanej na gruncie mieszkaniec uzyskuje stosowne pozwolenia na budowę we własnym zakresie.

Umowa użyczenia Nr..

Umowa użyczenia Nr Biorącym w użyczenie Użyczającym, 1. Użyczający Użyczający Biorącemu w użyczenie Użyczający Biorącemu w użyczenie

UMOWA NR.. (WZÓR) do podpisania po zakwalifikowaniu na listę rankingową

Umowa nr /2017. zawarta w dniu...

UMOWA.. 1 o montaż i używanie instalacji solarnych

Umowa użyczenia Nr. Biorący w użyczenie zapewnia, że:

4..., 5..., zameldowanym/zameldowanymi pod adresem... zwanym/i dalej Właścicielem, o następującej treści: zwanych łącznie,,stronami umowy.

UMOWA PESEL, NIP. 2.. legitymującym się dowodem osobistym.. zamieszkałym/i pod adresem.. zwanym/i dalej Właścicielem, o następującej treści;

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

UMOWA NR. zawarta w dniu.. pomiędzy

Umowa Nr 1/.../.../2019. o wykonanie podłączenia budynku do miejskiego systemu ciepłowniczego

Numer telefonu Adres Seria i nr dowodu osobistego. Lokalizacja wykonania instalacji (ulica, nr domu) Numer księgi wieczystej

UMOWA nr. zamieszkałym / zamieszkałą / zamieszkałymi* pod adresem..

UMOWA UŻYCZENIA. Nr domu. legitymującego/cą się dowodem osobistym nr... wydanym przez.pesel.. 1. Przedmiot umowy

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej

UMOWA (wzór)

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Eco Energia w Gminie Ostrówek II Etap

UMOWA NR./2017. Gminą Miedźna, ul. Wiejska 131, Miedźna, NIP , reprezentowaną przez:

PROJEKT UMOWY Z ODBIORCĄ OSTATECZNYM

Zarządzenie Nr 4 / 2015 Prezesa Zarządu Spółki Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji w Lidzbarku Warmińskim

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala

Umowa użyczenia nr.. /../2018

Lokalizacja wykonywania instalacji (miejscowość, nr domu) Numer działki (jeśli znane)

UMOWA UŻYCZENIA. ... legitymującym/ą się dowodem osobistym seria i numer... wydanym przez..., PESEL

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości:

2. Imię i Nazwisko. Nr dowodu osobistego

UMOWA dotycząca warunków i zobowiązań związanych z montażem i użytkowaniem instalacji fotowoltaicznej

REGULAMIN rekrutacji i uczestnictwa w projekcie: Energia odnawialna w Gminie Adamów etap II. Użyte w Regulaminie pojęcia oznaczają odpowiednio:

UMOWA Nr RGN / ( )

UMOWA NR.../2009/Z zawarta w dniu.. pomiędzy:

Umowa użyczenia Nr. zamieszkałym/i pod adresem:

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W GMINIE CZARNOCIN SPOTKANIE Z MIESZKAŃCAMI GMINY CZARNOCIN

WNIOSEK o udział w projekcie Odnawialne źródła energii w Jaśle. Instalacje w domach prywatnych

PROJEKT UMOWA NR OZE..2017

1. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania kotła na biomasę

1 Ogólne postanowienia

Umowa wstępna udziału w projekcie Montaż instalacji OZE na obszarze LGD Turystyczna Podkowa. zawarta w dniu roku pomiędzy:

..., zwanym/i dalej Właścicielem, o następującej treści: zwanych łącznie,,stronami umowy. Adres Właściciela do korespondencji:

a, (imię i nazwisko) wydanym przez:,

ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W GMINIE KODRĄB SPOTKANIE Z MIESZKAŃCAMI GMINY

zwanym / zwaną / zwanymi (zbiorczo) w dalszej treści umowy Mieszkańcem, o następującej treści:

FORMULARZ OFERTY. na wykonanie zamówienia pn. Budowa sieci wodociągowej rozdzielczej w Brzeziu, gm. Gostyń

Umowa. zawarta w dniu.. w Konopiskach pomiędzy: wydany przez..., PESEL...,

WNIOSEK. o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce

UMOWA nr../insol/2011

Załącznik nr 6 do SIWZ UMOWA NR. WZÓR. zawarta w dniu. w Kielcach pomiędzy: reprezentowaną przez: zwaną dalej Zamawiającym a. reprezentowaną przez:

UMOWA NR SRF.KS..2015

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

WOJEWÓDZTWO LUBELSKIE

UMOWA nr RM.../.../2016

FORMULARZ OFERTY. na wykonanie zamówienia:

Umowa przyrzeczenia sprzedaży wyodrębnionego lokalu mieszkalnego w wybudowanym w tym celu budynku

WSTĘPNA UMOWA UCZESTNICTWA w Projekcie Ograniczenie niskiej emisji kominowej na terenie Gminy Miasto Świdnica

UMOWA Nr.../20... reprezentowaną przez Panią Wiesławę Kwiatkowską - Burmistrza Miasta Milanówka zwaną dalej Gminą

FORMULARZ OFERTY. na wykonanie zamówienia pn. Budowa wiaty

WZÓR UMOWA NR.. NA DOSTAWĘ I MONTAŻ PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW. seria i nr dowodu osobistego:. zwanym (ą) dalej Inwestorem. Wykonawca nazwa.

UMOWA nr PI/... /2016

UMOWA nr RM.../.../2016

1 WZÓR UMOWY UMOWA NR../../2014

OGŁOSZENIE WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOTACJI NA WYMIANĘ PIECÓW GRZEWCZYCH

Umowa Nr./2017. zwanym dalej w tekście Wykonawcą" reprezentowanym przez:

REGULAMIN DO NABORU DEKLARACJI MIESZKAŃCÓW W RAMACH PROJEKTÓW Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYCH DO REALIZACJI PRZEZ GMINĘ JELENIEWO

SPOTKANIE Z MIESZKAŃCAMI GMINY ŁĘKA OPATOWSKA

UMOWA NR 2016 (projekt umowy)

a Panem/Panią... zamieszkałym w. przy ul... przy ul... przy ul...

Transkrypt:

UMOWA nr.. / UM / 2013 na wykonanie projektu realizowanego przez Miasto Kraśnik pod nazwą Nowa Energia dla Kraśnika polegającego na zakupie i montażu zestawów solarnych na terenie Miasta Kraśnik. W dniu... pomiędzy: Miastem Kraśnik, reprezentowaną przez: Burmistrza Miasta Kraśnik Pana Mirosława Włodarczyka a Panem / Panią.... zamieszkałym przy ulicy zwanym dalej Mieszkańcem, została zawarta umowa następującej treści: Ilekroć w umowie jest mowa o: 1 1. Projekcie Nowa Energia dla Kraśnika należy przez to rozumieć Projekt realizowany w związku z zakwalifikowaniem się do dofinansowania wniosku pt. Nowa Energia dla Kraśnika złożonym w odpowiedzi na konkurs nr 02/RPOWL/6.2/2012. W ramach w/w Projektu Miasto Kraśnik dokona zakupu i montażu zestawów solarnych. 2. Zestaw solarny należy przez to rozumieć wszelkie elementy wchodzące w skład instalacji solarnej tj.: kolektory słoneczne, czynnik grzewczy, zbiornik na wodę / zasobnik, grupa pompowa ze zbiornikiem wyrównawczym, sterownik oraz rurki połączeniowe. 3. Trwałość Projektu - należy przez to rozumieć zgodnie z postanowieniami art. 57 Rozporządzenia Rady Nr 1083/2006, trwałość projektów współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych musi być zachowana przez okres 5 lat od daty zakończenia projektu. Poprzez datę zakończenia projektu należy rozumieć termin realizacji projektu określony w Umowie o dofinansowanie projektu. 4. Wykonawcy - należy przez to rozumieć osobę fizyczna, osobę prawna albo jednostkę organizacyjna nieposiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego, złożyła ofertę lub zawarła umowę w sprawie zamówienia publicznego; 5. Zespołem projektowym - należy przez to rozumieć zespól składający się z pracowników Urzędu Miasta Kraśnik oraz podmioty zewnętrzne sporządzające dokumentację projektową. 1

2 1. Przedmiotem niniejszej umowy w ramach realizacji projektu Nowa Energia dla Kraśnika jest wykonanie na terenie nieruchomości Mieszkańca, położonej na terenie Miasta Kraśnik zestawu solarnego, złożonego z kolektorów słonecznych wraz z wykonaniem robót budowlanych związanych z zamontowaniem i uruchomieniem instalacji. 2. W ramach projektu, o którym mowa w ust. 1 Miasto Kraśnik zobowiązuje się do przygotowania i przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania będącego przedmiotem niniejszej umowy w tym: opracowania dokumentacji projektowej, uzyskania odpowiednich zezwoleń oraz fizycznego wykonania instalacji na każdym z obiektów. 3 Mieszkaniec oświadcza, że przystępuje dobrowolnie do realizacji projektu Nowa Energia dla Kraśnika. 4 1. Mieszkaniec wniesie na rzecz Miasta Kraśnik kwotę: 15% kosztów inwestycji wyliczoną w oparciu o kosztorys sporządzony przez Miasto Kraśnik, rozumiany jako wartość wydatków skalkulowaną do wniosku o dofinansowanie, a ostatecznie w oparciu o kosztorys ofertowy wykonawcy, z którym zostanie zawarta umowa o zamówienie publiczne, polegające na realizacji inwestycji pod nazwą: Nowa Energia dla Kraśnika. 2. Wartość przedmiotu umowy, o którym mowa w 2, w dniu zawarcia umowy wynosi ok. 1 000,00 zł. (dla zestawów solarnych przeznaczonej dla rodzin do 4 osób) lub ok. 1 500,00 zł. (dla zestawów solarnych przeznaczonego dla rodzin powyższej 4 osób). Wartość przedmiotu umowy zostanie skorygowana w oparciu o kosztorys ofertowy wykonawcy w formie zmiany niniejszej umowy. Ostateczna wartość przedmiotu umowy zostanie ustalona na podstawie kosztorysu ofertowego Wykonawcy robót budowlanych i od tejże kwoty zostanie wyliczony udział Mieszkańca wynoszący 15% wartości przedmiotu umowy. 3. Kwotę udziału Mieszkaniec wpłaci w wysokości 1 000,00 zł (dla zestawów solarnych przeznaczonej dla rodzin do 4 osób) lub 1 500,00 zł. (dla zestawów solarnych przeznaczonego dla rodzin powyższej 4 osób) w następujących terminach: 1) 500,00 zł w terminie do 15 września 2013 r. na rachunek Urzędu Miasta Kraśnik nr 60 1240 5497 1111 0010 5223 4290 lub w kasie Urzędu Miasta Kraśnik. 2) 500,00 zł (dla zestawów solarnych przeznaczonej dla rodzin do 4 osób) lub 1 000,00 zł. (dla zestawów solarnych przeznaczonego dla rodzin powyższej 4 osób) w terminie miesiąca licząc od dnia zawarcia umowy z wykonawcą. 4. Kwota wymieniona w 4 ust. 3 pkt. 2 zostanie ostatecznie obliczona jako różnica pomiędzy wymaganym przez Regionalny Program Operacyjny Województwa Lubelskiego udziałem mieszkańców ustalonym na poziomie 15% w oparciu o kosztorys złożony przez Wykonawcę, a wpłatą dokonaną w wysokości 500,00 zł. 5. Kwota wpłacona zgodnie z 4 ust. 3 pkt. 1 zostaje zwrócona w przypadku, kiedy nie dojdzie do zawarcia przez Miasto Kraśnik umowy o dofinansowanie projektu z Instytucją Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym dla Województwa Lubelskiego na lata 2007-2013 Nowa Energia dla Kraśnika najpóźniej do końca grudnia 2014 r. 2

6. W przypadku zawarcia niniejszej umowy wycofanie swojego udziału w projekcie przez Mieszkańca powoduje utratę na rzecz Miasta Kraśnik kwoty określonej w 4 ust. 3 pkt. 1. 7. Podczas realizacji projektu strony umowy zobowiązują się do współpracy polegającej na uczestnictwie w przygotowaniu, zamontowaniu i uruchomieniu zestawów solarnych, będących przedmiotem niniejszej umowy. Strony zobowiązują się do dokonania niezbędnych ustaleń z zespołem projektowym w zakresie przebiegu trasy przewodów (hydraulicznych, elektrycznych), oraz umiejscowienia urządzeń w formie protokolarnej. 8. Mieszkaniec pokrywa w całości koszty wszystkich dodatkowych robót wykonanych na Jego prośbę poza protokołem, o którym mowa w ust. 7, a w szczególności: 1) poprowadzenie instalacji drogą dłuższą niż wynikałoby to z optymalnej trasy w celu połączenia kolektorów i pozostałych elementów instalacji, 2) wykonanie połączenia instalacji będącej przedmiotem projektu z istniejącym układem kotłowym, 3) napełnienia instalacji innym płynem niż zaproponowany przez Wykonawcę w złożonej ofercie, 4) połączenia układu sterowania zestawu solarnego z istniejącym układem automatyki, 5) wykonania przeróbek, przeniesień i przekładek instalacji elektrycznych, wentylacyjnych, wod-kan, c.o., telekomunikacyjnych, teletechnicznych, gazowych wówczas gdy istnieje możliwość nieinwazyjnego wykonania instalacji, 5 1. Mieszkaniec oświadcza, że jest właścicielem nieruchomości zabudowanej oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka nr, dla której prowadzona jest księga wieczysta Nr..... W przypadku gdy nieruchomość stanowi współwłasność prawa i obowiązki wynikające z niniejszej umowy dotyczą wszystkich współwłaścicieli. 2. W celu potwierdzenia danych zawartych w 5 ust. 1, Mieszkaniec w ramach załącznika nr 1 do przedmiotowej umowy przedkłada wyciąg z księgi wieczystej / akt własności. 3. Mieszkaniec zobowiązuje się do nieodpłatnego udostępnienia Miastu Kraśnik oraz Wykonawcy robót nieruchomości, o której mowa w ust. 1, na czas niezbędny do zamontowania instalacji i trwania budowy oraz umożliwienia wykonania robót sprzętem mechanicznym (wjazd i umożliwienie pracy koparkom, dźwigom, podnośnikom, ustawieniu rusztowań, udostępnienie energii elektrycznej oraz wody) 4. Mieszkaniec jest zobowiązany do poinformowania Miasta Kraśnik o zbyciu nieruchomości, o której mowa w 4 ust. 1 w terminie 7 dni. 6 1. Ewentualne szkody powstałe podczas realizacji projektu będą przedmiotem odrębnych ustaleń. 2. Ewentualna likwidacja szkody powstałej w wyniku realizacji niniejszej umowy zostanie uznana przez Miasto Kraśnik i spełniona wówczas, gdy Mieszkaniec przedstawi opinię wraz z kosztorysem Inspektora Nadzoru lub osoby posiadającej samodzielną techniczną funkcję w budownictwie (w tym przypadku musi to być zaakceptowane przez Inspektora Nadzoru), dowodzącą wykonanie robót bez zachowania szczególnej staranności lub niezgodne z Polskimi Normami albo sztuką budowlaną 3. Miasto Kraśnik zobowiązuje się do nałożenia określonych w ust. 2 obowiązków na Inspektora Nadzoru w umowie, której przedmiotem będzie sprawowanie nadzoru inwestorskiego. 4. Mieszkaniec zobowiązuje się po wybudowaniu instalacji przez okres 5 lat od daty zakończenia projektu w szczególności do: 1) eksploatacji - korzystania z zamontowanej instalacji w celu uzyskania przez Miasto Kraśnik wskaźników, które zostały zadeklarowane przez Miasto Kraśnik we wniosku aplikacyjnym i podlegają kontroli oraz monitorowaniu; 2) umożliwienia przedstawicielom Urzędu Miasta przeprowadzenia kontroli eksploatacji i inwentaryzacji zestawu solarnego; 3) eksploatacji zgodnie z zaleceniami określonymi przez producenta otrzymanymi łącznie z protokołem odbioru; 3

4) umożliwienia pracownikowi Urzędu lub innej osobie działającej w imieniu Miasta Kraśnik do dokonywania odczytów wyprodukowanego ciepła; 5) w przypadku wykonania robót, o których mowa w 3 ust. 8 Mieszkaniec jest zobowiązany do ponoszenia kosztów serwisu, jeśli będą większe niż w przypadku instalacji wykonanej standardowo - o ile takie wystąpią; 6) dokumentowania kosztów eksploatacji i serwisu w przypadku rozszerzenia zakresu projektu - np. podłączenie pieca c.o. do instalacji będącej przedmiotem niniejszej umowy dla celów obsługi gwarancyjnej i pogwarancyjnej. 5. Każdy następca prawny Mieszkańca przejmuje wynikające z niniejszej umowy prawa i obowiązki na nim ciążące. 7 Mieszkaniec z chwilą zawarcia niniejszej umowy upoważnia Miasto Kraśnik do działania w jego imieniu jako inwestor zastępczy. Działania te mogą obejmować wyłącznie czynności konieczne do zrealizowania przedmiotu umowy łącznie z prawem reprezentowania przed organami właściwymi w sprawach architektoniczno - budowlanych. 8 1. Całość robót zostanie wykonana w terminie od podpisania umowy do dnia 19.12.2014 r. 2. Harmonogram prowadzenia prac instalacyjno - budowlanych zostanie zamieszczony na oficjalnej stronie Miasta Kraśnik jak również na serwisie internetowym dedykowanym dla niniejszego Projektu. 9 1. Po zakończeniu inwestycji i protokolarnym odbiorze, Miasto Kraśnik pozostaje nadal właścicielem i beneficjentem wsparcia wynikającego z projektu polegającego na budowie zespołów solarnych pod nazwą Nowa Energia dla Kraśnika a powstały majątek pozostaje w ewidencji środków trwałych Miasta Kraśnik przez okres trwałości projektu. 2. Nadzór i kontrolę nad utrzymaniem i eksploatacją instalacji sprawuje Miasto Kraśnik jak również ponosi koszty eksploatacji z zastrzeżeniem 6 ust. 4 pkt. 5,6. 10 W przypadku braku korzystania lub eksploatacji instalacji niezgodnie z warunkami określonymi w wytycznych eksploatacji opracowanych przez producenta (dostawcę) urządzeń i wykonawcę umowa ulega rozwiązaniu i instalacji podlega zwrotowi do Miasta Kraśnik w stanie nie pogorszonym lub w postaci równowartości nakładów pieniężnych poniesionych na jej wykonanie określonych w 4 ust. 2. 11 Wszelkie zmiany treści umowy mogą być dokonane w formie pisemnego aneksu. 12 1. Strony postanawiają, iż obowiązującą je formę odszkodowania z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy stanowią kary umowne. 2. Kary te będą naliczane w następujących wypadkach i wysokościach: 1) Miasto Kraśnik może naliczyć kary umowne: a) za zwłokę w zapłacie udziału określonego 3 ust. 1 w wysokości 0,1 % wartości przedmiotu umowy określonego w 3 ust. 2 za każdy dzień zwłoki, b) za zwłokę w opóźnieniu podpisania protokołu odbioru w wysokości 0,1 % udziału określonego wartości przedmiotu umowy określonego w 3 ust. 2 za każdy dzień zwłoki licząc od następnego dnia po terminie, w którym protokół miał zostać podpisany, c) za zwłokę w udostępnieniu nieruchomości wykonawcy w wysokości 0,5 % wartości przedmiotu umowy określonego w 3 ust. 2 za każdy dzień zwłoki, d) za odstąpienie od umowy z przyczyn zależnych od Mieszkańca w wysokości 100 % wartości przedmiotu umowy określonego w 3 ust. 2, 4

13 Informacje na temat realizowanego projektu można uzyskać w Urzędzie Miasta Kraśnik, ul Lubelska 84 23-200 Kraśnik lub pod numerem telefonu (81) 825 15 72. 14 W sprawach, które nie zostały uregulowane niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego. 15 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. 16 Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez obie Strony. Mieszkaniec Burmistrz Miasta Kraśnik.. 5

Rok budowy domu Pokrycie dachu (gont, papa, eternit, blacha, inne) Liczba kondygnacji nadziemnych Położenie kotłowni (węzła cieplnego) np. piwnica, poziom parteru Powierzchnia kotłowni ANKIETA Wysokość kotłowni Moc energii elektrycznej dostępna w kotłowni (czy można podłączyć urządzenie o mocy 40 W) Lokalizacja istniejącego zbiornika c.w.u. (gdzie jest zamontowany bojler) Obecny sposób przygotowania c.w.u. (piec gazowy, bojler gazowy, piec węglowy, energia elektryczna) Preferowane umiejscowienie baterii (dach, ściana) Preferowana trasa prowadzenia przewodów zasilających (połączenie kolektorów ze zbiornikiem - po elewacji, wewnątrz budynku, kanał wentylacyjny) Rodzaj kotła c.o. (węglowy, gazowy) Sprawność kotła Wiek kotła Szacunkowa długość rur służących połączeniu zestawu z baterii z pozostałą częścią instalacji Czy zamierza Pani/Pan połączyć kocioł do zbiornika jako 2 źródło zasilania w c.w.u.? Dostęp do Internetu w miejscu instalacji (rodzaj łącza: bezprzewodowe, przewodowe; prędkość) Imię i nazwisko Adres lokalizacji Telefon kontaktowy Adres e-mail 6

Kraśnik, dnia.. OŚWIADCZENIE 1. W związku z przystąpieniem do realizacji projektu Nowa Energia dla Kraśnika oświadczam, że na dzień podpisania umowy z Miastem Kraśnik nie posiadam zestawu solarnego na nieruchomości określonej w 5 ust. 1 przedmiotowej umowy. 2. Oświadczam, że infrastruktura powstała na bazie Projektu nie będzie podstawą prowadzenia działalności gospodarczej. 3. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Nowa Energia dla Kraśnika oraz treścią Umowy, stanowiącej załącznik Nr 1 do w/w regulaminu. Świadomy /a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą... (Imię i nazwisko współwłaścicieli nieruchomości) 7