Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax... E-mail... NIP...;Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę sprzętu medycznego jednorazowego użytku dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę.
Zadanie 1 parametry Ilość owa zależności co VAT owa Producent/nr katalogowy 1 Strzykawki j.u. wykonane z polipropylenu PP korpus, polietylenu PE strzykawka posiada czytelną i niezmywalną skalę, kompatybilną z bezpiecznymi igłami j.u. podwójna kryza na korpusie strzykawki, uniemożliwiająca przypadkowe wysunięcie tłoka, opakowania owe typu blister pack, opakowania pośrednie małe pudełka (opak. 100szt) jeden rozmiar w każdym asortymencie, na opakowaniu owym nr serii i data ważnosci, łatwy i płynny przesuw tłoka, oraz dobra szczelność między tłokiem i korpusem, strzykawki jałowe, apyrogenne i nietoksyczne sterylizowane tlenkiem etylenu, na pojedynczej strzykawce (cylindrze) nadrukowana informacja z nazwą producenta i typem strzykawki (skalowanie rozszerzone: strzykawka 2ml skala do 3ml; strzykawka 5ml skala do 6ml; strzykawka 10ml skala do 12ml; strzykawka 20ml skala do 24ml) - dot. poz.1a-1d. 1a 1b Strzykawka j.uż. 2 ml. jałowa, skala do 3 ml (opak.= 100 szt.) Strzykawka j.uż. 5 ml. jałowa, skala do 6 ml (opak.= 100 szt.) op 470 5 szt op 670 5 szt
1c Strzykawka j.uż. 10 ml. jałowa, skala do 12ml. (opak.= 100 szt.) op 550 5 szt 1d Strzykawka j.uż. 20 ml.jałowa, skala do 24 ml (opak.= 100 szt.) op 700 5 szt 2 Strzykawka jedn.uż. do cewników 50 ml. szt 6200 5 szt 3 Strzykawka 50/60 ml luer - lock do pomp infuzyjnych, transparenta. Posiada podwójną skalę pomiarową, podwójne uszczelnienie tłoka i czterostronne podcięcie tłoczyska w celu instalacji w uchwytach pompy infuzyjnej, opakowanie folia-papier, jałowa. Szt 7 000 2 szt 4 Strzykawka do insuliny z igłą 40 lub 80 j.u. szt 600 5 szt 5 Strzykawka 50/60 ml luer - lock do pomp infuzyjnych do leków światłoczułych. Posiada podwójną skalę pomiarową, podwójne uszczelnienie tłoka i czterostronne podcięcie tłoczyska w celu instalacji w uchwytach pompy infuzyjnej, opakowanie folia-papier, jałowa. 6 Aparaty do infuzji grawitacyjnych : długość komory kroplowej wraz z kolcem nie krótsza niż 120mm, kolec ze zintegrowanym filtrem przeciwbakteryjnym samozamykającym się, górna część komory twarda, dolna część komory kroplowej elastyczna w celu łatwego ustawienia poziomu płynu, 15µm filtr płynu precyzyjny zacisk rolkowy, z miejscem na unieruchomienie i zabezpieczenie kolca komory kroplowej po użyciu oraz miejsce do podwieszenia drenu, odporny na ciśnienie 4,5 bara sterylizowany promieniami gamma szt 2 500 2 szt Szt 66 000 5 szt
długość drenu 140-180cm zakończona końcówką lock. 7 Cewnik do odsysania górnych dróg oddechowych CH 4-10 typ C. Dwa otwory naprzeciwległe i jeden centralny, posiadający kolorowy półprzezroczysty konektor oznaczający rozmiar cewnika. Powierzchnia satynowa zmrożona, wykonany z PCV o jakości medycznej i twardości 76o ShA +/- 4o potwierdzone katalogiem producenta załączonym do oferty, pakowany pojedynczo folia-papier, opis na opakowaniu owym nadrukowany w języku polskim, sterylny. 8 Cewnik do odsysania górnych dróg oddechowych CH 12 20 typ C. Dwa otwory naprzeciwległe i jeden centralny, posiadający kolorowy półprzezroczysty konektor oznaczający rozmiar cewnika. Powierzchnia satynowa zmrożona, wykonany z PCV o jakości medycznej i twardości 76o ShA +/- 4o potwierdzone katalogiem producenta załączonym do oferty, pakowany pojedynczo folia-papier, opis na opakowaniu owym nadrukowany w języku polskim, sterylny. 9 Cewnik do karm. niemowląt CH 6-10, opakowanie folia-papier, wykonany z PCV bez zawartości ftalanów. szt 1300 po 2 szt Szt 13 240 po 2 szt szt 1 700 po 2 szt 10 Termometr lekarski bezrtęciowy b/futerału szt 60 11 Kieliszki do leków jedn.uż. (op.=75 szt.) op 1 340
12 Kubki jedn.uż. (op.=100 szt.) op 80 13 Maszynka medyczna do golenia z grzebykiem szt 1 800 5 szt 14 Opaska do identyfikacji niemowląt szt 3000 2 szt 15 Opaska do identyfikacji zmarłego szt 500 2 szt 16 Ostrza wymienne nr 10-24 (op.=100 szt.) z wygrawerowanym numerem ostrza 17 Pojemnik na zużyty ostry sprzęt medyczny /plastik/ - 10 l. 18 Pojemnik na zużyty sprzęt medyczny /plastik/ - 20 l. 19 Pojemnik na zużyty sprzęt medyczny /plastik/ - 5 l. 20 Pojemnik na zużyty sprzęt medyczny /plastik/1 l op 60 szt 230 szt 180 szt 3 100 szt 250 21 Pojemnik na zużyte igły /plastik/ - 2 l. szt 2 500 22 Pojemnik na zużyte igły /plastik/ - 0,7 l. Szt 100 23 Zaciskacz do pępowiny szt 570 24 Łopatka drewniana (op.=100 szt.) op 190 25 Szczotki do wymazów (nie sterylne) szt 500 26 Igła specjalnej konstrukcji z otworem bocznym przeznaczona do pobierania leków m.in. z fiolek z gumowym korkiem o konstrukcji zapobiegającej spienianie się leków op 960 5 szt
i aspiracji fragmentu korka z nasadką dopasowaną do strzykawek Luer i Luer-Lock w rozm. 18G x 30mm (op.=100szt.) Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 2 parametry Ilość owa zależności co VAT owa Producent/nr katalogowy 1 Przedłużacz do pompy infuzyjnej przeźroczysty 1,5 x 2,7 dł. 150 cm 2 Kranik 3-drożny z drenem 10 cm średnica 1,2 x 2,2 mm szt 4 100 5 szt szt 500 5 szt 3 Kranik 3-drożny szt 2000 5 szt 4 Przyrząd do przetaczania krwi z worków: specjalne umiejscowienie filtra zapobiegające powstawaniu pęcherzyków powietrza, powierzchnia filtru 10 cm2, wielkość oczka filtru 200µm, górna część komory twarda, dolna część komory elastyczna, precyzyjny zacisk rolkowy z miejscem na unierucho- Szt 1 300 5 szt
mienie i osłonięcie kolca komory kroplowej po użyciu, zakończenie drenu lock 5 Cewnik Tiemanna CH 18,20,22 sterylny wykonany z PCW o jakości medycznej i twardości 76o ShA +/- 4o, posiadający konektor półprzezroczysty, powierzchnia satynowa (zmrożona). Opakowanie folia-papier, na opakowaniu owym nadrukowany opis w języku polskim 6 Cewnik Nelatona CH 16 - CH 18 wykonany z PCV o jakości medycznej i twardosci 76o ShA +/- 4o, powierzchnia satynowa (zmrożona), posiadający kolorowy półprzezroczysty konektor oznaczający rozmiar cewnika, opakowanie folia-papier, na opakowaniu nadrukowany opis w języku polskim (nadrukowane nie naklejane). Parametry potwierdzone katalogiem producenta. 7 Cewnik Foleya 2-drożne CH 12-24 wykonany z lateksu pokrytego warstwą silikonu, wyposażony w zawór lateksowy, z końcówkami kodowanymi kolorami, pakowanie podwójnie folia-folia, sterylizowany radiacyjnie. szt 10 szt 20 szt 2800 po 2 szt 8 Butelka Redona 250 ml szt 540 9 Dreny redona rozm. 6-18 kontrastujące w promieniach RTG, perforacja krzyżowa na odcinku 15 cm długość 50 cm szt 370 po 2 szt 10 Nasadka na butelkę (bez części metalowych) umożliwiająca bezpośrednie przeniesienie leku z fiolki do pojemnika, która umożliwia bezpieczne przygotowanie leku, kompatybilne i szczelne połączenie z opaszt 50 5 szt
kowaniami ecoflac. 11 Pojemnik urologiczny /worek/ o pojemności 2000 ml. musi posiadać zastawkę antyrefluksyjną. szt 5300 5 szt 12 Nebulizator z ustnikiem i drenem 2,1 m szt 380 2 szt 13 Maska tlenowa z nebulizatorem i drenem 2,1M do podawania leków szt 100 2 szt 14 Maska tlenowa dla dorosłych z drenem szt 1700 2 szt 15 Maska tlenowa dla dzieci z drenem szt 50 2 szt 16 Przyrząd do wielokrotnego aspirowania płynów i leków z opakowań zbiorczych z filtrem p/bakteryjnym 0,45 µm posiadający standardowy ostry kolec, samozamykający się górny port, zastawkę bezzwrotną zapobiegającą przypadkowemu wydostawaniu się leku na zewnątrz po rozłączeniu strzykawki oraz posiadający zatyczkę zamykającą łącznik do pobierania leku zapewniającą ochronę przed zanieczyszczeniami. 17 Zgłębnik żołądkowy roz nr 10,12,14,16,18,20,22,24 18 Osłonka medyczna pudrowana bez zbiorniczka na głowicę USG 19 Mankiet do aparatów zegarowych ciśnieniowych 1 drożny 20 Mankiet do aparatów zegarowych ciśnieniowych 2 drożny szt 5100 2 szt szt 580 po 2 szt szt 3200 5 szt szt 30 szt 30
21 Staza bezlateksowa 1x uż w rolce op 100 2 szt 22 Pojedynczy jednorazowego użytku zestaw do upustu krwi-worek na krew od 450 ml- 500ml z igła. 23 Cewnik do podawania tlenu przez nos tzw.wąsy do tlenu,długość 1400-1600 mm jałowy,z drenem odpornym na załamania-.pakowany pojedyńczo w rękaw papierowo foliowy,na opakowaniu nadrukowany opis w j.polskim. szt 60 2 szt szt 770 5 szt 24 Papier EKG 210x25 do aparatu Ascard rol 350 25 Papier EKG 112x25 do aparatu Ascard 4 rol 90 26 Papier Sony UPP-110S Videoprinter rol 200 27 Papier KTG 92x25 Sonicaid FM-7 rol 10 28 Papier KTG 112x100x150 Oxford KTG szt 90 29 Papier KTG Sonicaid Oxford 143x150x300 składanka szt 35 30 Elektrody EKG typu R-LFO 510 szt 22 000 5 szt 31 Wziernik ginekologiczny typ Cusco rozmiar XS,S,M jednorazowego użytku, blokada wziernika za pomocą łopatki blokującj po przekręceniu o 90 stopni, sterylny szt 4 100 32 Żel do USG poj. 500 ml. szt 330 Razem
Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 3 parametry Ilość owa zależności co VAT owa Producent/nr katalogowy 1 Bezpieczna kaniula do długotrwałego podawania płynów i leków z 4 wtopionymi paskami kontrastującymi, duże skrzydełka z filtrem hydrofobowym, hamującym wypływ krwi do żył obwodowych z portem w rozmiarach 22-14G, międzynarodowy kod kolorów, roz: 22G dł. 25mm; 20G dł.25mm; 20G dł. 33mm; 18G dł.33mm; 18G dł.45mm; 17G dł. 45mm; 16 G dł 50mm;14G dł.50mm, sterylizowana EO. 2 Mandryn do kaniul dożylnych, wypełniający całkowicie wnętrze cewnika, końcówka luer-lock, różne roz, do kaniul 22Gx25; 20Gx25; 20Gx33; 18Gx33; 18Gx45; 17Gx45;16Gx50;14Gx50 sterylny, pakowany pojedynczo (ten sam producent, co kaniule w poz. 1 w celu zapewnienia kompatybilności i szczelności szt 22 000 po 5 szt. szt 780
połączeń). Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 4 parametry Ilość owa zależności co VAT owa Producent/nr katalogowy 1 Kaniula bezpieczna z biokompatybilnego poliuretanu, bez portu bocznego, z igłą posiadającą otwór przy ostrzu, z mechanizmem zabezpieczającym przed zakłuciem, ostrze lancetowate, kaniula wyposażona w filtr hydrofobowy, rozmiar 26 i 24 G szt 1500 po 5 szt. 2 Korek z filtrem do venflonów z poz.1 umożliwiajacy podanie leku bez odkręcania szt 1500 5 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 5 parametry Ilość owa owa Producent/nr katalogowy
zależności co VAT Bezpieczna Igła iniekcyjna j.u. 0,5 x 25 mm(a'100 szt.) 1 Bezpieczna Igła iniekcyjna j.u. 0,6 x 25 mm(a'100 szt.) 2 Bezpieczna Igła iniekcyjna j.u. 0,7 x 38mm (a'100 szt.), 3 Bezpieczna Igła iniekcyjna j.u. 0,8 x 38mm (a'100 szt.), 4 Bezpieczna Igła iniekcyjna j.u. 0,9 x 38mm (a'100 szt.) 5 Bezpiczna Igła iniekcyjna j.u. 1,1 x 38mm (a'100 szt.), 6 Bezpieczna igła iniekcyjna j.u. 1,2 x 38mm (a'100 szt.), Razem op 200 op 40 5 szt. op 40 5 szt. op 200 5 szt. op 160 5 szt. op 10 5 szt. op 150 5 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 6 parametry Ilość owa owa Producent/ nr katalogowy
zależności co VAT 1 Rurka Guedela, sterylna, o długości od 5-11 cm 2 Rurka intubacyjna z mankietem niskociśnieniowym z medycznego PCV z otworem Murphy'ego z oznaczeniami rurki na korpusie oraz dodatkowe oznaczenie rurki na częściowo przeźroczystym łączniku 15 mm, z balonikiem kontrolnym rozm. od 5,5 do 10, sterylna, w opakowaniu zachowującym kształt rurki szt 650 3 szt. szt 800 po 3 szt Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 7 Parametry ilość owa ow Wartoć Producent /nr katalogo
zależności co VAT wy 1 Kaniule do długotrwałego podawania płynów i leków wykonana z poliuretanu, posiada: conajmniej 4 wtopione paski kontrastujace w promieniach RTG, duże skrzydełka zapewniające dobrą stabilizację kaniuli, posiada komorę z hydrofobową membraną hemostatyczną zintegrowaną z koreczkiem luer lock,bez możliwości zdejmowania osłony portu, miedzynarodowy kod kolorów, nazwę producenta umieszczoną bezpośrednio na kaniuli, sterylizowana EO, międzynarodowy kod kolorów, rozmiar 24 G dł 19 mm sterylne szt 1600 po 5 szt Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Zadanie 8 Parametry ilość owa zależności co VAT ow Wartoć Producent /nr katalogo wy 1 Rurka tracheostomijna, jednorazowego użytku. Mankiet niskociśnieniowy, wysokoobjętościowy. Rurka posiadająca dodatkowy otwór umożliwiający odsysanie z przestrzeni podgłośniowej Sterylna, roz 6,0-10,0 szt 60 po 3 szt Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 9 Parametry ilość owa ow Wartoć Producent /nr katalogo
zależności co VAT wy 1 Koreczek do zamykania światła kaniuli (kompatybilne z kaniulami w celu zapewnieni szczelności połączeń), sterylny. szt 47 000 5 szt Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 10 Parametry ilość owa zależności co VAT ow Wartoć Producent /nr katalogo wy 1 Kaniula do tlenoterapii dla wcześniaków umozliwiająca stosowanie dużych i małych przepływów z nawilżeniem lub bez, -miękka zakrzywione ramiona nie zawiera lateksu kauczuku naturalnego nie zawiera ftalanu DEHP Razem szt 30 5 szt
Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 11 Parametry ilość owa w zł lub za opakowanie (w zależności co kolumnie "Ilość") VAT ow Wartoć 1 Opaski do drukarki typu Zebra HC100 w wersji klejonej w opcjach standardowych Z-Band Direct, na klipsy, dla dorosłych szt 9000 Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Proponujemy następujący termin płatności:... dni. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty.
b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załącza...... Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej