Załącznik nr 1 do SIWZ Znak postępowania: DA-ZP-252-53/14 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY 1
Pakiet nr 1 KRĄŻKI DO OZNACZANIA LEKOWRAŻLIWOŚCI I ODCZYNNIKI DO WYKRYWANIA MECHANIZMÓW OPORNOŚCI BAKTERII Wymagania Zamawiającego dotyczące krążków do oznaczania lekowrażliwości: - Producent krążków powinien posiadać certyfikat ISO 13485 - Wszystkie krążki antybiotykowe - okres ważności nie krótszy niż 2 lata od dnia odbioru dostawy i pochodzić od jednego producenta - Wyroby w pozostałych pozycjach - okres ważności nie krótszy niż 12 miesięcy od dnia odbioru dostawy - Każda fiolka powinna posiadać etykietę z: nazwą antybiotyku, stężeniem antybiotyku, datę ważności, numer serii - Każdy krążek powinien zawierać międzynarodowe nie zmieniające się oznaczenie i stężenie antybiotyku zgodnie z zaleceniem CLSI i EUCAST - Każda fiolka z antybiotykami powinna być zapakowana w oddzielny, hermetycznie zamknięty blister z pochłaniaczem wilgoci. Za blister Zamawiający uważa opakowanie wykonane z trwałego, przezroczystego plastiku, zabezpieczone od spodu folią aluminiową lub plastikiem. - Wszystkie krążki powinne posiadać identyczne warunki przechowywania: od -20 C do +8 C z uwzględnieniem antybiotyków β-laktamowych - Na każdym pojedynczym krążku musi widnieć jego symbol i stężenie w µg 1 fiolka = 50 krążków L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość 1 Krążki z amikacyną 30µg fiolka 10 Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 2 Krążki z amoxycyliną 10µg fiolka 8 3 4 Krążki z amoxycyliną/kwas klawulanowy (20/10) 30µg Krążki z ampicyliną 10µg fiolka 20 fiolka 8 5 Krążki z ampicyliną 2µg fiolka 8 2
6 Krążki z ampicyliną/sulbactam (10/10)20µg fiolka 8 7 Krążki z aztreonamem 30µg fiolka 8 8 Krążki z cefaklorem 30µg fiolka 8 9 Krążki z cefazoliną 30µg fiolka 8 10 Krążki z cefepime 30µg fiolka 15 11 Krążki z cefpodoksymem 10µg fiolka 8 12 Krążki z cefotaksymem 5µg fiolka 10 13 Krążki z cefotaksymem 30µg fiolka 20 14 Krążki z cefoksytyną 30µg fiolka 15 15 Krążki z ceftazydymem 10µg fiolka 10 16 Krążki z ceftazydymem 30µg fiolka 20 17 Krążki z ceftriaksonem 30µg fiolka 30 18 Krążki z cefuroksymem 30µg fiolka 14 3
19 Krążki z chloramfenikolem 30µg fiolka 8 20 Krążki z chinupristina/dalfopristina 15µg fiolka 5 21 Krążki z ciprofloksacyną 5µg fiolka 15 22 Krążki z doripenemem 10µg fiolka 5 23 Krążki z ertapenemem 10µg fiolka 8 24 Krążki z erytromycyną 15µg fiolka 10 25 Krążki z gentamycyną 10µg fiolka 10 26 Krążki z gentamycyną 30µg fiolka 5 27 Krążki z imipenemem 10µg fiolka 15 28 Krążki z klindamycyną 2µg fiolka 10 29 Krążki z kwasem fusydowym 10µg fiolka 5 30 Krążki z kwasem nalidyksowym 30µg fiolka 5 4
31 Krążki z lewofloksacyną 5µg fiolka 8 32 Krążki z linezolidem 10µg fiolka 8 33 Krążki z meropenemem 10µg fiolka 30 34 Krążki z minocykliną 30µg fiolka 5 35 Krążki z moxifloksacyną 5µg fiolka 8 36 Krążki z netylmycyną 10µg fiolka 10 37 Krążki z nitrofurantoiną 100µg fiolka 8 38 Krążki z norfloksacyną 10µg fiolka 10 39 Krążki z ofloksacyną 5µg fiolka 8 40 Krążki z oksacyliną 1µg fiolka 5 41 Krążki z penicyliną benzylową (penicylina G) 1 Ul fiolka 15 42 Krążki z penicyliną V (fenoksymetylopenicylina) 10µg fiolka 10 5
43 Krążki z piperacyliną 30µg fiolka 8 44 Krążki z piperacyliną/tazobactam (30/6) 36µg fiolka 8 45 Krążki z rifampicyną 5µg fiolka 5 46 Krążki z teikoplaniną 30µg fiolka 15 47 Krążki z tetracykliną 30µg fiolka 10 48 Krążki z tigecykliną 15µg fiolka 15 49 Krążki z ticarcyliną 75µg fiolka 5 50 Krążki z ticarcyliną/kwas klawulanowy (75/10) 85µg fiolka 5 51 Krążki z tobramycyną 10µg fiolka 5 52 Krążki z trimetoprimem 5µg fiolka 5 53 Krążki z trimetoprimem/sulfametoksazol (1:19) 25µg fiolka 15 6
54 Krążki z wankomycyną 5µg fiolka 15 55 Krążki z cefoperazonem/sulbactam fiolka 20 56 Krążki z cefoperazonem 75µg fiolka 5 57 Krążki z cefadroksilem 30µg fiolka 5 58 Krążki z cefaleksyną 30µg fiolka 5 59 Krążki z doxycykliną 30µg fiolka 10 60 Krążki z klarytromycyną 15µg fiolka 5 61 Krążki z azytromycyną 15µg fiolka 5 62 Krążki z roxytromycyną 15µg fiolka 5 63 Krążki z neomycyną 30µg fiolka 5 64 Krążki z pefloksacyną 5µg fiolka 5 65 Krążki z bacytracyną 0,1 j. do ident. paciorkowców gr. A fiolka 5 7
66 Krążki z optochiną 5µg fiolka 5 67 Krążki czyste fiolka 20 68 Krążki z temocyliną 30µg fiolka 8 69 70 Kwas fenyloboronowy w stężeniu 15g/1 litr wody destylowanej op. a 2 ml EDTA 0,5M op. a 2 ml ml 30 ml 30 Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:......, dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 8
Pakiet nr 2 E - TESTY Wymagania Zamawiającego dotyczące E- testów: - Paski wykonane z trwałego plastiku - Paski pakowane po 10 lub 30 sztuk (hermetyczne opakowanie z pochłaniaczem wilgoci) - Okres ważności: nie krótszy niż 10 miesięcy od dnia odbioru dostawy - Ilość zaoferowanych niepodzielnych opakowań należy wyznaczyć tak, aby możliwe było wykonanie wskazanej ilości zamówienia, tzn. należy stosować zaokrąglenie ilości opakowań do pełnych opakowań w górę. L.p. Opis wyrobu Wielkość op. J.m. Ilość zamawiana Cena jednostkowa brutto / szt. Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 1 Benzylopenicylina 0.002-32 µg/ml szt. 120 2 Colistyna 0.016-256 µg/ml szt. 120 3 Cefotaksym 0.002-32 µg/ml szt. 120 4 Ceftriakson 0.002-32 µg/ml szt. 120 5 Tigecyklina 0.016-256 µg/ml szt. 120 6 Vankomycyna 0.002-32 µg/ml szt. 120 7 Teikoplanina 0.002-32 µg/ml szt. 120 9
8 Ceftazydym 0.002-32 µg/ml szt. 60 9 Imipenem 0.002-32 µg/ml szt. 60 10 Meropenem 0.002-32 µg/ml szt. 60 11 Ceftarolina 0.002-32 µg/ml szt. 60 12 Fosfomycyna 0.002-32 µg/ml szt. 60 13 Anidulafungina 0.002-32 µg/ml szt. 60 Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:......, dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 10
Pakiet nr 3 GOTOWE PODŁOŻA NA PŁYTKACH PETRIEGO Ø 90 MM PODŁOŻA TRANSPORTOWE DO MOCZU Część I Wymagania Zamawiającego dotyczące podłóż na płytkach i transportowo-wzrostowych do moczu: - Okres ważności podłoży: 4-6 tygodni od dnia odbioru dostawy towaru dla pożywek zawierających krew, dla pozostałych 4-10 tygodni od dnia odbioru dostawy towaru - Nadruk na płytce czytelny, zawiera nazwę pożywki, numer serii, numer katalogowy, datę ważności - Do każdej dostawy towaru Wykonawca dołączony świadectwo kontroli jakości podłoża, które powinno zawierać: nazwę producenta, nazwę produktu, numer serii, datę ważności, ogólną charakterystykę pożywki (kolor, ph, opakowanie, sterylność) - Płytki pakowane po 10-20 sztuk (maksymalnie 20 płytek w opakowaniu). Opakowanie w kartonie opatrzonym: nazwą podłoża, datą ważności i numerem katologowym - Do pierwszej dostawy Wykonawca dołączy kolorowe foldery z wzorami wzrostu na podłożach chromogennych - Do pierwszej dostawy Wykonawca dołączy kolorowe tabele/ ulotki odczytu wzrostu i bateriurii do podłóż transportowo- wzrostowych do moczu - Ilość zaoferowanych niepodzielnych opakowań należy wyznaczyć tak, aby możliwe było wykonanie wskazanej ilości zamówienia, tzn. należy stosować zaokrąglenie ilości opakowań do pełnych opakowań w górę. L.p. Opis wyrobu Wielkość op. J.m. Ilość zamawiana Cena jednostkowa brutto / szt. Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 1 Podłoże Mueller-Hinton Ø 90 mm szt. 1 200 2 Podłoże Mueller-Hinton z kloksacyliną Ø 90 mm szt. 100 3 Podłoże Mueller-Hinton z 5% krwią baranią Ø 90 mm szt. 400 11
4 Podłoże Mueller-Hinton z 5% krwią końską z dodatkiem NAD 20 mg/l Ø 90 mm szt. 200 5 Podłoże chromogenne do izolacji Clostridium difficile Ø 90 mm szt. 300 6 Podłoże chromogenne do izolacji szczepów OXA-48 Ø 90 mm szt. 120 7 Płytki odciskowe do badań czystości mikrobiologicznej środowiska szt. 200 8 Aplikator do płytek odciskowych -- szt. 1 9 Podłoże transportowo-wzrostowe do moczu (CLED/MacConkey) szt. 250 10 Podłoże do oznaczania lekowrażliwości grzybów (RPMI) szt. 200 11 Podłoże chromogenne do izolacji Streptococcus agalactiae szt. 300 Wartość brutto wyrobu (cześć I) :... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... 12
Część II Dzierżawa cieplarki Wykonawca sporządzi dokument wg poniższego wzoru: - nazwa urządzenia:... - typ:... - producent:... - rok produkcji:... - wartość cieplarki:... Oświadczam, że wyżej wymieniony cieplarka, spełnia wszystkie wymagania Zamawiającego, określone poniżej: - Wymiary zewnętrzne cieplarki - szer/gł/wys 580/595/820 - Wymiary wewnętrzne cieplarki - szer/gł/wys 450/460/450 - Pojemność - 93 litry - Ilość półek - 2 - Zakres temperatury - od +5 C do 80 C - Obieg powietrza grawitacyjny - Konserwacja nieodpłatnie - Szkolenie w obsłudze cieplarki w miejscu użytkowania Przedmiot dzierżawy kwota za 1 miesiąc (brutto) ilość miesięcy wartość ogólna dzierżawy Dzierżawa cieplarki 36 Koszt dzierżawy cieplarki (część II):... zł brutto. Zastosowana stawka VAT:...% Słownie:... 13
Część III Wartość brutto pakietu:...... zł Słownie:... (należy podać sumę: cenę brutto wyrobu wyznaczoną w części I, koszt dzierżawy cieplarki wyznaczony w części II, liczbowo i słownie)..., dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 14
Pakiet nr 4 SZCZEPY WZORCOWE I SYSTEMY PROBÓWEK DO ICH PRZECHOWYWANIA W NISKICH TEMPERATURACH Wymagania Zamawiającego dotyczące szczepów wzorcowych: - Szczepy wzorcowe pochodzące z trzeciego pasażu L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość 1 Staphylococcus aureus ATCC 25923 szt. 3 Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 2 Staphylococcus aureus ATCC 29213 szt. 3 3 Escherichia coli ATCC 25922 szt. 3 4 Escherichia coli ATCC 35218 szt. 3 5 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 szt. 3 6 Enterococcus faecalis ATCC 29212 szt. 2 7 Haemophilus influenzae NCTC 8468 szt. 2 8 Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 szt. 2 15
9 Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 szt. 3 10 System probówek do przechowywania mikroorganizmów w niskich temperaturach szt. 200 Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:......, dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 16
Pakiet nr 5 WYMAZÓWKI STERYLNE L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 1 Wymazówki sterylne plastikowe bez probówki długość minimum 150 mm szt. 40 000 Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:......, dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 17
Pakiet nr 6 EZY, RĄCZKI DO MOCOWANIA EZ, PALNIKI SPIRYTUSOWE L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość 1 Ezy niklowo-chromowe 10 µl szt. 15 Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 2 Ezy niklowo-chromowe 1 µl szt. 15 3 Rączki do mocowania ez długości 205 mm szt. 5 4 Palniki laboratoryjne spirytusowe szklane o poj. 250 ml z kołpakiem szt. 10 5 Knoty bawełniane do palników z poz. 4 szt. 36 Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:......, dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 18
Pakiet nr 7 L.p. Opis badanego parametru Ilość zamówienia Wielkość op. Ilość op. Cena brutto 1 op. Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 1 Test paskowy immunochromatograficzny do wykrywania antygenu Giardia Lamblia w kale 4 800 oznaczeń 2 Testy kasetkowe do wykrywania krwi utajonej w kale (test immunochromatograficzny, bez diety) 600 oznaczeń Uwaga: ilość zaoferowanych niepodzielnych opakowań należy wyznaczyć tak, aby możliwe było wykonanie wskazanej ilości zamówienia, tzn. należy stosować zaokrąglenie ilości opakowań do pełnych opakowań w górę. Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:......, dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 19
Pakiet nr 8 L.p. Opis badanego parametru Ilość zamówienia Wielkość op. Ilość op. Cena brutto 1 op. Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 1 Zestaw kasetkowy do oznaczania przeciwciał przeciw mononukleozie zakaźnej w surowicy (test jakościowy) 300 oznaczeń Uwaga: ilość zaoferowanych niepodzielnych opakowań należy wyznaczyć tak, aby możliwe było wykonanie wskazanej ilości zamówienia, tzn. należy stosować zaokrąglenie ilości opakowań do pełnych opakowań w górę. Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:......, dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 20
Pakiet nr 9 TESTY AUTOIMMUNOLOGICZNE DO ILOŚCIOWEGO OZNACZANIA PRZECIWCIAŁ PRZECIWKO OKREŚLONYM ANTYGENOM Wymagania Zamawiającego: - Każdy test posiada kontrole pozytywne i negatywne; - Panele pozwalające ocenić min. 10 parametrów; - Minimalna ilość surowicy 200ul; - Stosowane przeciwciała monoklonalne; - Brak reakcji krzyżowych z IgG, IgA, IgM; - Czułość i swoistość 90%; - Profile paneli odczytywane automatycznie przez program; - Program do odczytu nieodpłatnie; - Wyniki wyrażone ilościowo, każdy parametr oceniany indywidualnie; - Sprzęt fabrycznie nowy. Część I 1 badanie = 1 panel L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Panel pediatryczny (zawierający między innymi p/ciała przeciw: mleko, białko jaja kurzego, żółtko jaja kurzego, marchew, ziemniak, jabłko, mąka, 1 dorsz, orzech ziemny, soja, bylica, tymotka łąkowa, bad. 360 brzoza, pies, kot, koń, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Aspergillus fumigatus, Cladosporum herbarum ) Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 21
testy ilościowe lub jakościowe, nie mniej niż 20 parametrów (p/ciał) 2 Panel wziewny (zawierający między innymi p/ciała przeciwko: pyłek brzozy, pyłek olszyny, pyłek leszczyny, pyłek dębu, pyłek bylicy, pyłek babki lancetowatej, tymotka łąkowa, pies, kot, koń, świnka morska, chomik, D. pteronyssinus, D. farinae, Asp. fumigatus, Cladosporum herbarum, Alt. Alternata) testy ilościowe lub półilościowe, nie mniej niż 20 parametrów (p/ciał). bad. 360 3 Panel pokarmowy (zawierający między innymi p/ciała przeciwko : mleko, białko i żółtko jaja kurzego, kazeina, soja, mąka, jabłko, marchew) testy ilościowe lub półilościowe, nie mniej niż 10 parametrów (p/ciał) bad. 360 Wartość brutto wyrobu (część I):... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Część II Dzierżawa sprzętu niezbędnego do wykonania oznaczeń (wytrząsarka laboratoryjna, pipeta 250ul, skaner do odczytu parametrów, drukarka HP laserowa) Wykonawca sporządzi dokument wg poniższego wzoru: 22
- nazwa urządzenia:... - typ:... - producent:... - rok produkcji:... - wartość urządzenia:... Przedmiot dzierżawy kwota za 1 miesiąc (brutto) ilość miesięcy wartość ogólna dzierżawy Dzierżawa sprzętu niezbędnego do wykonania oznaczeń (wytrząsarka laboratoryjna, pipeta 250ul, skaner do odczytu parametrów, drukarka HP laserowa). 36 Koszt dzierżawy sprzętu (część II):... zł brutto. Zastosowana stawka VAT:...% Słownie:... Część III Wartość brutto pakietu:...... zł Słownie:... (należy podać sumę: cenę brutto wyrobu wyznaczoną w części I, koszt dzierżawy sprzętu wyznaczony w części II, liczbowo i słownie)..., dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 23
Pakiet nr 10 Wymagania Zamawiającego: - Odczynniki, kalibratory i kontrole kompatybilne z analizatorem Cobas 6000 pracującego w Dziale Diagnostyki Laboratoryjnej Zamawiającego. - Ilość zaoferowanych niepodzielnych opakowań należy wyznaczyć tak, aby możliwe było wykonanie wskazanej ilości zamówienia, tzn. należy stosować zaokrąglenie ilości opakowań do pełnych opakowań w górę. Część I L.p. Opis badanego parametru Ilość zamówienia Wielkość op. Ilość op. Cena brutto 1 op. Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 1 Witamin D całk. 200 oznaczeń 2 HE 4 100 oznaczeń 3 Rubella IgG 200 oznaczeń 4 Rubella IgM 100 oznaczeń Wartość brutto odczynników (część I):... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... Część II Kalibratory i kontrole w ilości niezbędnej do wykonania badań wymienionych w części I. (wypełnia Wykonawca) Lp. 1 Kalibratory i kontrole Kalibratory niezbędne do oznaczania w/w parametrów Wielkość opakowania Ilość op. Cena brutto 1 op. Wartość brutto VAT (w %) Nr katalogowy Wytwórca 24
2 Kontrole niezbędne do oznaczania w/w parametrów Wartość brutto kalibratorów i kontroli:... zł Słownie:... Część III Wartość brutto pakietu:...... zł Słownie:... (należy podać sumę: cenę brutto odczynników wyznaczoną w części I, cenę brutto kalibratorów i kontroli. wyznaczoną w części II, liczbowo i słownie)..., dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 25
Pakiet nr 11 ODCZYNNIKI DO SZYBKIEJ DIAGNOSTYKI SEROLOGICZNEJ Wymagania Zamawiającego: - Przy testach lateksowych w ilości oznaczeń należy uwzględnić niezbędne kontrole. - Czułość i swoistość testów w pozycji 1,3-10 wysoka >90%. - Metodyka wykonania w j. polskim - Ilość zaoferowanych niepodzielnych opakowań należy wyznaczyć tak, aby możliwe było wykonanie wskazanej ilości zamówienia, tzn. należy stosować zaokrąglenie ilości opakowań do pełnych opakowań w górę. L.p. Opis badanego parametru Ilość zamówienia Wielkość op. Ilość op. Cena brutto 1 op. Wartość brutto Nr katalogowy Wytwórca 1 Zestaw lateksowy do wykrywania anty-n-dna. 180 oznaczeń Zestaw do oznaczania przeciwciał 2 kiłowych w surowicy (test kasetkowy) 2 000 oznaczeń czułość i swoistość > 99,5% Zestaw do oznaczania toksyny A/B 3 Clostridium difficile w kale (test 600 oznaczeń kasetkowy) 4 Zestaw do oznaczania GDH Clostridium difficile w kale (test kasetkowy) 600 oznaczeń 5 Zestaw do oznaczania Legionella w moczu (test kasetkowy) 200 oznaczeń 6 Zestaw do oznaczania Yersinia enterocolitica w kale (test kasetkowy) 60 oznaczeń 26
7 8 9 10 Zestaw do oznaczania Norowirusów w kale (test kasetkowy) Zestaw do oznaczania Rotawirusów i Adenowirusów w kale (testy kasetkowe) Zestaw do oznaczania p/ciał HIV-1 i p/ciał HIV-2 trzeciej generacji (test kasetkowy) Zestaw do wyrywania wirusa grypy typu A i typu B w materiale biologicznym (test kasetkowy) 100 oznaczeń 100 oznaczeń 1 000 oznaczeń 75 oznaczeń Wartość brutto pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:......, dnia...... /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/ 27