Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia.. (Nr poz.) WZÓR Sygnatura spraozdania (ypełnia MPiPS) Ministersto Pracy i Polityki Społecznej Roczne spraozdanie merytoryczne z działalności organizacji pożytku publicznego za rok 011 Formularz należy ypełnić języku polskim, drukoanymi literami; Spraozdaca ypełnia tylko przeznaczone dla niego białe pola; We szystkich pytaniach, których istnieje możliość yboru odpoiedzi, należy zaznaczyć łaście odpoiedzi znakiem X; We szystkich polach, których nie będą pisane odpoiednie informacje, należy staić pojedynczy znak myślnika (-); Miejsce na notatki MPiPS Data płynięcia spraozdania (ypełnia MPiPS) I.Dane organizacji pożytku publicznego 1. Naza organizacji Fundusz Trata Szczecinek. Adres siedziby i dane kontaktoe Gmina Kraj Polska Ulica Wiejska Wojeództo Zachodniopomorskie Nr domu Poiat Szczecinecki Nr lokalu - Miejscoość Kod pocztoy Poczta Nr telefonu Szczecinek 78-00 Szczecinek 9-7-80-8 Nr faxu 9-7-80-0 E-mail fundusz-szczecinek@o.pl Strona fl.szczecinek.pl. Data rejestracji Krajoym Rejestrze Sądoym. Data uzyskania statusu organizacji pożytku publicznego.05.00 1.08.011 5. Numer REGON 09 6. Numer KRS 000011575 1
Anna Wełniak-Tokarska - prezes 7. Skład organu zarządzającego organizacji (Należy pisać imiona, naziska oraz informacje o funkcji pełnionej przez poszczególnych członkó organu zarządzającego) Alina Ortmann-Sikora v-ce prezes Elżbieta Dobrzańska - skarbnik Emilia Wałdoch członek Romuald Sobiech - sekretarz 8. Skład organu kontroli lub nadzoru organizacji (Należy pisać imiona, naziska oraz informacje o funkcji pełnionej przez poszczególnych członkó organu kontroli lub nadzoru) Agnieszka Ososka - przeodnicząca Małgorzata Stępień - członek Izabela Gacek - członek Celami stoarzyszenia są: 1. pomoc społeczna, tym pomoc rodzinom i osobom trudnej sytuacji życioej oraz yrónyania szans tych rodzin i osób,. działalność na rzecz integracji i reintegracji zaodoej i społecznej osób zagrożonych ykluczeniem społecznym, 9. Cele statutoe organizacji (Należy opisać cele na podstaie statutu organizacji) 1. działalność charytatyna,. działalność na rzecz osób niepełnospranych,. działalność na rzecz osób ieku emerytalnym,. działalność spomagającej rozój spólnot i społeczności lokalnej, 5. rozój nauki, szkolnicta yższego, edukacji i ychoania, 6. porządek i bezpieczeństo publiczne, 7. działalność na rzecz integracji europejskiej oraz rozijania kontaktó i spółpracy między społecznościami, 8. promocja i organizacja olontariatu, 9. przecidziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym, 10. działalność na rzecz organizacji pozarządoych i innych podmiotó działających sferze zadań publicznych.
Formy realizacji celó stoarzyszenia są następujące: 10. Sposób realizacji celó statutoych organizacji (Należy opisać sposób realizacji celó statutoych organizacji na podstaie statutu organizacji) 1. Kształtoanie i propagoanie aktynych posta społecznych.. Inicjoanie i koordynoanie badań naukoych różnych sfer funkcjonoania środoiska lokalnego.. Gromadzenie funduszy na realizację celó statutoych.. Rozdzielanie funduszy na cele dobroczynne. 5. Udzielanie sparcia finansoego organizacjom pozarządoym oraz społecznym inicjatyom lokalnym formie grantó spierających te inicjatyy, 6. Udzielanie sparcia finansoego osobom fizycznym poprzez ypłacanie stypendió, 7. Współpracę z organizacjami krajoymi i zagranicznymi zakresie pozyskiania środkó, ymiany dośiadczeń i realizacji spólnych programó dobroczynnych. 8. Organizoanie kursó, szkoleń, seminarió, ysta, konferencji, 9. Poradnicto prane, psychologiczne, pedagogiczne, 10. Poradnicto dla organizacji pozarządoych zakresie torzenia noych organizacji, sporządzania nioskó o dotacje, rozliczania środkó, 11. Proadzenie łasnych programó grantoych, edukacyjnych, filantropijnych, programó integrujących różne grupy społeczne mieszkańcó oraz programó specjalistycznych zakresie : - profilaktyki społecznej, - filantropii lokalnej, - pracy z dziećmi i młodzieżą zagrożoną patologią społeczną, - przecidziałania przemocy, - yrónyania szans osób niepełnospranych, - pracy z osobami starszymi, bezdomnymi, uzależnionymi, bezrobotnymi. 11. Najażniejsze sfery działalności pożytku publicznego (Należy skazać nie ięcej niż trzy najażniejsze, pod zględem ielkości ydatkoanych środkó, sfery działalności pożytku publicznego, o których moa art. ust.1 ustay z dnia kietnia 00 r. o działalności pożytku publicznego i o olontariacie(dz. U. z 010 r. Nr, poz. 156), zaczynając od najażniejszej) 1. pomoc społeczna, tym pomoc rodzinom i osobom trudnej sytuacji życioej oraz yrónyania szans tych rodzin i osób,. działalność charytatyna,. działalność spomagającej rozój spólnot i społeczności lokalnej,
II.Charakterystyka działalności organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 1.Opis działalności pożytku publicznego Stoarzyszenie Fundusz Trata Szczecinek roku 011 realizoało następujące działania: 1. Opis głónych działań podjętych przez organizację 1. udzielano sparcia środoiskoego dzieciom i młodzieży, tym: proadzenie Socjoterapeutycznej Śietlicy Środoiskoej Trata, która funkcjonuje na rzecz 0 dzieci z rodzin nieydolnych ychoaczo. Program pracy śietlicy obejmuje sparcie dzieci procesie edukacji, organizację czasu olnego także akacji letnich i ferii zimoych, przecidziałanie agresji, proadzenie zajęć z zakresu socjalizacji.. proadzono Program Przecidziałania Przemocy Rodzinie, tym proadzenie Punktu Konsultacyjnego dla ofiar przemocy domoej,. e spółpracy z Akademią Rozoju Filantropii Polsce Fundusz Trata Szczecinek realizoał ogólnopolskie programy stypendialne Agrafkę Agory i Agrafkę Szkolną. Agrafką Agory objęto trzech studentó mieszkańcó Szczecinka natomiast stypendystą Agrafki Szkolnej został jeden uczeń szkoły średniej, mieszkaniec Sianoa. W Szczecinku roku 011 utorzony został imienny fundusz stypendialny, który za pośrednictem naszego stoarzyszenia spiera jedną uczennicę Szkoły Podstaoej Nr 6 Szczecinku,. Fundusz Trata Szczecinek roku 011 był realizatorem projektu Młodzieżoa Akademia Aktyności kieroanego do ucznió szkół średnich mieszkańcó poiatu szczecineckiego spierającego młodzieżoe inicjatyy lokalne..zasięg terytorialny proadzonej przez organizację działalności pożytku publicznego (Należy skazać np. gmina, poiat, ojeództo, cały kraj, zagranica ) ojeództo. Informacja dotycząca proadzonych przez organizację pożytku publicznego placóek okresie spraozdaczym 1.Organizacja proadziła placóki zapeniające całodoboą opiekę osobom niepełnospranym, przelekle chorym lub osobom podeszłym ieku, centra integracji społecznej, domy pomocy społecznej, placóki opiekuńczoychoacze określone przepisach o pomocy społecznej, szkoły i placóki publiczne określone przepisach o systemie ośiaty lub niepubliczne zakłady x nie opieki zdrootnej.informacja na temat lokalizacji i aktyności placóek, o których moa pkt 1 Lp Naza placóki 1 Nie dotyczy Miejscoość/ci, której/ych placóka proadzi działania Liczba odbiorcó działań placóki okresie spraozdaczym. Informacja dotycząca liczby odbiorcó działań organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym Liczba odbiorcó działań organizacji (Należy oszacoać liczbę odbiorcó działań organizacji okresie Osoby fizyczne 16
spraozdaczym, podziale na osoby fizyczne i osoby prane) Osoby prane. Informacja dotycząca działalności nieodpłatnej pożytku publicznego organizacji okresie spraozdaczym a)działalność pozostałych organizacji członkoskich gdzie indziej nie sklasyfikoana(pkd 9.99.Z), b)pozostała działalność zakresie opieki zdrootnej gdzie indziej nie sklasyfikoana ( 86.90.E), c)pozostała pomoc społeczna bez zakateroania gdzie indziej nie sklasyfikoana (PKD 88.99.Z) e)pozostałe pozaszkolne formy edukacji, gdzie indziej nie sklasyfikoane (PKD 85.59.B), 1.Opis przedmiotu nieodpłatnej działalności pożytku publicznego (Należy podać informację na temat rodzaju działalności nieodpłatnej organizacji okresie spraozdaczym, raz ze skazaniem kodu/ó PKD 007 odpoiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja proadzi ięcej niż rodzaje działalności nieodpłatnej, należy podać informację na temat trzech głónych rodzajó działalności (podanie maksymalnie kodó), zaczynając od głónego przedmiotu działalności) g) ydaanie czasopism i pozostałych periodykó( PKD 58.1.Z); Kod PKD: 88.99.Z pomoc społeczna.zasięg terytorialny proadzonej przez organizację nieodpłatnej działalności pożytku publicznego (Należy skazać np. gmina, poiat, ojeództo, cały kraj, zagranica ) Kod PKD: 85.59.B Kod PKD: 9.99.Z ojeództo pozaszkolne formy edukacji działalność pozostałych organizacji pozarządoych 5. Informacja dotycząca działalności odpłatnej pożytku publicznego i działalności gospodarczej organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 1.Organizacja proadziła działalność odpłatną pożytku publicznego X nie 5
. Opis przedmiotu działalności odpłatnej pożytku publicznego Nie dotyczy (Należy podać informację na temat rodzaju działalności odpłatnej organizacji okresie spraozdaczym, raz ze skazaniem kodu/ó PKD 007 odpoiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja proadzi ięcej niż rodzaje działalności odpłatnej, należy podać informację na temat trzech głónych rodzajó działalności (podanie maksymalnie kodó), zaczynając od głónego przedmiotu działalności) Kod PKD: Kod PKD:. Zasięg terytorialny proadzonej przez organizację odpłatnej działalności pożytku publicznego (Należy skazać np. gmina, poiat, ojeództo, cały kraj, zagranica ) Kod PKD: Nie dotyczy.organizacja proadziła działalność gospodarczą X nie Nie dotyczy 5.Opis przedmiotu działalności gospodarczej (Należy podać informację na temat rodzaju działalności gospodarczej proadzonej przez organizację okresie spraozdaczym, raz ze skazaniem kodu/ó PKD 007 odpoiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja proadzi ięcej niż rodzaje działalności gospodarczej g klasyfikacji PKD, należy podać informację na temat trzech głónych rodzajó działalności (podanie maksymalnie kodó), zaczynając od głónego przedmiotu działalności) Kod PKD: Kod PKD: Kod PKD: 6.Zasięg terytorialny proadzonej przez organizację działalności gospodarczej (Należy skazać np. gmina, poiat, ojeództo, cały kraj, zagranica ) Nie dotyczy III.Przychody i koszty organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 6
1. Informacja o przychodach organizacji 1. Łączna kota przychodó organizacji ogółem (zgodnie z rachunkiem ynikó / zyskó i strat) 161.078,00 zł. Informacja o źródłach przychodó organizacji 1.Przychody z działalności nieodpłatnej pożytku publicznego. Przychody z działalności odpłatnej pożytku publicznego. Przychody z działalności gospodarczej. Przychody z działalności finansoej 5. Przychody z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych 0 0 0 18, 69 zł 0 6. Ze źródeł publicznych ogółem: 11.1, 00 zł tym: a) ze środkó europejskich rozumieniu przepisó o finansach publicznych b) ze środkó budżetu państa c) ze środkó budżetu jednostek samorządu terytorialnego d) z dotacji z funduszy celoych 7. Ze źródeł pryatnych ogółem: 0 0 11.1, 00 zł 0 6.18, 9 zł tym: a) ze składek członkoskich 0, 00 zł b) z daroizn od osób fizycznych c) z daroizn od osób pranych d) z ofiarności publicznej (zbiórek publicznych, kest). Informacje o sposobie ydatkoania środkó pochodzących z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych 7 00, 00 zł 0.96,57 zł.787,9 zł e) ze spadkó, zapisó 0 f) z płyó z majątku ( szczególności sprzedaż lub ynajem składnikó majątkoych) 0 g) z naiązek sądoych h) ze śiadczeń pieniężnych 8. Z innych źródeł. Wynik działalności odpłatnej pożytku publicznego lub działalności gospodarczej organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 1.Wynik działalności odpłatnej pożytku publicznego 0. Wynik działalności gospodarczej 0 tym: ysokość środkó przeznaczona na działalność statutoą 0 0 0 0
1.Wysokość koty pochodzącej z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych nieydatkoanej poprzednich okresach spraozdaczych.wysokość koty pochodzącej z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych ydatkoanej okresie spraozdaczym ogółem 0 0.Działania, na które ydatkoano środki pochodzące z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych okresie spraozdaczym ( szczególności określone pkt II.1.1) oraz koty przeznaczone na te działania 1 Nie dotyczy. Cele szczegółoe, rozumieniu przepisó o podatku dochodoym od osób fizycznych, skazane przez podatnikó podatku dochodoego od osób fizycznych, na które organizacja pożytku publicznego ydatkoała najięcej środkó pochodzących z 1% podatku dochodoego okresie spraozdaczym raz z kotą 1 Nie dotyczy. Informacje o poniesionych kosztach okresie spraozdaczym Koszty ogółem: W tym: ysokość kosztó finansoana z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych Koszty organizacji okresie spraozdaczym ogółem: 16.09,11 zł 0 tym : a)koszty z tytułu proadzenia nieodpłatnej działalności pożytku publicznego 11.668,1 zł 0 b) koszty z tytułu proadzenia odpłatnej działalności pożytku publicznego 0 0 c)koszty z tytułu proadzenia działalności gospodarczej d)koszty administracyjne, tym: zużycie materiałó i energii, usługi obce, podatki i opłaty, ynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne śiadczenia, amortyzacja e)koszty kampanii informacyjnej lub reklamoej ziązanej z pozyskianiem 1% podatku dochodoego od osób fizycznych 0.,90 zł 0 0 0 f)pozostałe koszty ogółem: 0 0 IV. Korzystanie z upranień okresie spraozdaczym 8
z podatku dochodoego od osób pranych 1. Organizacja korzystała z następujących zolnień z podatku od nieruchomości z podatku od czynności cyilnopranych z opłaty skarboej z opłat sądoych z innych zolnień. Organizacja korzystała z praa do nieodpłatnego informoania przez jednostki publicznej radiofonii i teleizji o proadzonej działalności pożytku publicznego, zgodnie z art. a ust. 1 ustay z dnia 9 grudnia 199 r. o radiofonii i teleizji (Dz. U. z 011 r. Nr, poz. 6) -> jakich? tak. nie. Organizacja korzystała z upranienia do nabycia na szczególnych zasadach praa łasności lub praa użytkoania ieczystego nieruchomości z zasobu Skarbu Państa lub jednostek samorządu terytorialnego, lub zaarła umoy użytkoania, najmu, dzierżay lub użyczenia i przysługuje jej odniesieniu do tych nieruchomości następujące prao: łasność użytkoanie ieczyste najem użytkoanie użyczenie dzierżaa nie korzystała V. Personel organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 1. Praconicy oraz osoby śiadczące usługi na podstaie umoy cyilnopranej 1. Liczba osób zatrudnionych organizacji na podstaie stosunku pracy (W odpoiedzi należy uzględnić szystkie osoby zatrudnione organizacji na podstaie stosunku pracy (etat lub część etatu) okresie spraozdaczym, naet jeśli obecnie nie są już zatrudnione organizacji) osób. Przeciętna liczba zatrudnionych organizacji na podstaie stosunku pracy przeliczeniu na pełne etaty (Aby określić przeciętne zatrudnienie należy zsumoać szystkie osoby zatrudnione na podstaie stosunku pracy poszczególnych miesiącach okresie spraozdaczym (raz z ułamkami odpoiadającymi części etatu, np. 0,5 przypadku osoby zatrudnionej na pół etatu), dodać do siebie sumy zatrudnionych z 1 miesięcy i podzielić przez 1. Wynik pisać z dokładnością do 1 miejsca po przecinku),75 etató. Liczba osób śiadczących usługi organizacji na podstaie umoy cyilnopranej osób. Członkoie (nie dotyczy fundacji) 1. Organizacja ma członkó nie 9
. Liczba członkó organizacji g stanu na ostatni dzień roku obrotoego osób fizycznych osób pranych 1 0. Zmiana członkosta organizacji organizacja pozyskała 0 członkó organizacja straciła 0 członkó. Wolontariat okresie spraozdaczym 1. Organizacja korzystała ze śiadczeń ykonyanych przez olontariuszy (Zgodnie z ustaą z dnia kietnia 00 r. o działalności pożytku publicznego i o olontariacie, olontariuszami są osoby ykonujące nieodpłatnie i dobroolnie pracę na rzecz organizacji, niezależnie od tego, czy są to osoby nieziązane z organizacją, członkoie, praconicy, osoby śiadczące usługi na podstaie umoy cyilnopranej czy przedstaiciele ładz organizacji). Liczba olontariuszy ykonujących śiadczenie na rzecz organizacji przez okres krótszy niż 0 dni (Każdy olontariusz poinien być liczony tylko raz, niezależnie od liczby śiadczeń ykonanych na rzecz organizacji okresie spraozdaczym i czasu pracy) nie 50 osób a) członkoie organizacji osób tym: b) praconicy organizacji osób c) osoby śiadczące usługi na podstaie umoy cyilnopranej osób d)członkoie organu zarządzającego osób e) inne osoby 50 osób. Liczba olontariuszy ykonujących śiadczenie na rzecz organizacji przez okres dłuższy niż 0 dni (Każdy olontariusz poinien być liczony tylko raz, niezależnie od liczby śiadczeń ykonanych na rzecz organizacji okresie spraozdaczym) 5 osób a) członkoie organizacji osób tym: b) praconicy organizacji osób c) osoby śiadczące usługi na podstaie umoy cyilnopranej osób d) członkoie organu zarządzającego osób e) inne osoby 5 osób VI.Wynagrodzenia okresie spraozdaczym 1.Łączna kota ynagrodzeń (brutto) ypłaconych przez organizację okresie spraozdaczym 6.851, zł a) z tytułu umó o pracę 58.058, zł tym: ynagrodzenie zasadnicze nagrody premie inne śiadczenia (np. służboy telefon, samochód) 55.1, 8 zł.,18 zł 0 591, zł b) z tytułu umó cyilnopranych 6.79, 00 zł 10
. Łączna kota ynagrodzeń ypłaconych przez organizację praconikom oraz osobom śiadczącym usługi na podstaie umoy cyilnopranej, ziązku z proadzoną działalnością pożytku publicznego 6.851, zł tym: a) ziązku z proadzoną działalnością odpłatną pożytku publicznego 0 b) ziązku z proadzoną działalnością nieodpłatną pożytku publicznego 6.851, zł. Łączna kota ynagrodzeń ypłaconych przez organizację praconikom oraz osobom śiadczącym usługi na podstaie umoy cyilnopranej ziązku z proadzoną działalnością gospodarczą organizacji 0. Wysokość przeciętnego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego członkom organu zarządzającego organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia oraz umoy cyilnoprane 5. Wysokość przeciętnego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego członkom innych organó organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia oraz umoy cyilnoprane 6. Wysokość przeciętnego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego praconikom organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia, oraz osobom śiadczącym usługi na podstaie umoy cyilnopranej 7. Wysokość najyższego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego członkom organu zarządzającego, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia oraz umoy cyilnoprane 8. Wysokość najyższego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego członkom innych organó organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia oraz umoy cyilnoprane 9. Wysokość najyższego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego praconikom organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia, oraz osobom śiadczącym usługi na podstaie umoy cyilnopranej 10. Dodatkoe uagi dotyczące ynagrodzeń 0 0 50,7 zł 0 0 756,7 zł (Można podzielić się z opinią publiczną dodatkoymi uagami dotyczącymi poziomu lub konstrukcji ynagrodzeń organizacji óczas należy pisać te uagi przygotoane pole) VII.Informacja o udzielonych przez organizację pożytku publicznego pożyczkach pieniężnych okresie spraozdaczym 1. Organizacja udzielała pożyczek pieniężnych nie. Wysokość udzielonych pożyczek pieniężnych 0.Statutoa podstaa przyznania pożyczek pieniężnych Nie dotyczy VIII.Informacja o działalności zleconej organizacji pożytku publicznego przez administrację publiczną okresie spraozdaczym 1. Organizacja realizoała zadania zlecone przez organy jednostek samorządu terytorialnego nie. Informacja na temat realizoanych zadań i kot dotacji otrzymanych na ich realizację Lp Naza zadania Kota 1 Program przecidziałania przemocy rodzinie..50, 00 zł 11
5 Program sparcia środoiskoego dzieci i młodzieży, tym proadzenie Socjoterapeutycznej Śietlicy Środoiskoej Trata 70.000,00 zł. W okresie spraozdaczym organizacja realizoała zadania zlecone przez organy administracji rządoej nie. Informacja na temat realizoanych zadań i kot dotacji otrzymanych na ich realizację Lp Naza zadania 1 Nie dotyczy Kota 5 IX.Informacja dotycząca realizoanych przez organizację pożytku publicznego zamóień publicznych okresie spraozdaczym 1. W okresie spraozdaczym organizacja realizoała zamóienia publiczne tak nie. Informacja na temat realizoanych zamóień i kot otrzymanych na ich realizację Lp Naza zamóienia Kota 1 Nie dotyczy 5 X.Informacje uzupełniające 1. Wykaz spółek, których organizacja posiada co najmniej 0% udziałó lub akcji kapitale zakładoym lub co najmniej 0% ogólnej liczby głosó organie stanoiącym spółki Lp Naza spółki Siedziba spółki % udziałó lub akcji kapitale % udziału ogólnej liczbie głosó 1 Nie dotyczy % % 1
% % % %. Wykaz fundacji, których organizacja jest fundatorem 1 Nie dotyczy. Informacje o kontrolach przeproadzonych organizacji przez organy administracji publicznej okresie spraozdaczym Lp Przedmiot kontroli Organ kontrolujący Data zakończenia kontroli 1 Nie przeproadzano kontroli. Organizacja przeproadziła badanie spraozdania finansoego na podstaie ustay z dnia 9 rześnia 199 r. o rachunkoości (Dz. U. z 009 r. Nr 15, poz. 1, z późn. zm.) lub rozporządzenia Ministra Finansó z dnia grudnia 00 r. spraie oboiązku badania spraozdań finansoych organizacji pożytku publicznego (Dz. U. Nr 85, poz. 85) 5. Dodatkoe informacje (Należy pisać poniższe pole inne informacje, którymi organizacja chciałaby podzielić się z opinią publiczną) Sporządził/a Imię i nazisko Funkcja Podpis Data ypełnienia spraozdania Miejsce na pieczęć organizacji o ile organizacja posiada pieczęć 1