Sprawa Nr 22/D/2010 Załącznik nr 1 do siwz FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY PAKIET 1 OSPRZĘT DO APARATURY MEDYCZNEJ i MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE l.p. Nazwa produktu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość VAT % Wartość max netto netto D x E brutto F + G A B C D E F G H 1 Cytofiks szt 40 2 Elektroda do pas. przedsercowa dla dorosłych kompl= 6 6 3 Elektroda EKG j. u. sztuk 72 4 Elektroda wielofunkcyjna KENDALL Meditrace szt. 60 1310P 5 Elektroda EKG KENDALL Arbo złącze DIN 1,5 zg. po 3 szt 60 6 Elektroda Holter j. u. szt 12 000 7 Elektroda klamrowa dla dorosłych Kompl= 4 szt. 6 8 Elektroda klamrowa dla dzieci Kompl= 4 szt. 6 9 Elektroda przyssawkowa dla dzieci Kompl= 6 szt. 6 10 Elektroda przyssawkowa dorośli Kompl= 6 szt. 6 18 Elektroda Sorimex j. u. okrągła, φ 50-55mm szt 8000
19 Filtr oddechowy szt 400 21 Filtry do Solluxa szt 6 22 Klips na nos szt 6 23 Maseczka do inhalatora dla dorosłych typu Thomex szt 6 24 Papier ASPEL AsCard B5 szt 200 27 Papier do Oxford DMS-300-7 143 x 150 x 300 bl 18 28 Papier do Simens Kardiostad 31 bl 6 29 Papier do USG K-61(Videoprinter typ Mitsubischi) szt 100 30 Papier do USG K-65 szt. 60 31 Papier Ekg AsCard 104 (kratka) szt 72 32 Papier Ekg E-30 (kratka) szt 72 33 Papier Ekg E-300 (kratka) szt 100 35 Papier Ekg Eli-250 szt. 120 36 Papier HP M 1709 A szt. 6 37 Pas piersiowy szeroki szt 6 38 Paski fluoresceinowe (op/100 szt) op 40 40 Rurki Sigmoidoskopowe 250mm j. u. szt 12 41 Ustnik papierowy j. u. CC 004 szt 600 42 Ustnik do spirometru CC03 dla dzieci szt 72 jednorazowego użytku 43 Ustnik plastikowy j. u. US 050 szt 1200 44 Ustniki do spirometru Micro Plus typu PSA 30 mm szt 360 45 Ustniki j. u. do spirometru typu Spiro 31 szt 400 46 Żarówka do lampy Clara 5 W/6V szt 20 47 Żarówka 6/15 W do mikroskopu szt. 20 48 Żarówka LH 58 24 V-65 W szt 20 49 Żel do EKG 500 ml szt 40
50 Żel do USG 500 ml szt 480 51 Żel Every żel do do mechanicznego usuwania szt 60 warstwy rogowej naskórka 52 Żel ECG 250 ml szt 60 Razem Cena. netto...zł+ VAT.% tj.zł, brutto złotych Słownie:.....zlotych... Podpis i pieczęć Wykonawcy
Sprawa Nr 22/D/2010 Załącznik nr 1 do siwz FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY PAKIET 2 Materiały eksploatacyjne do aparatów EEG l.p. Nazwa produktu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość VAT % Wartość max netto netto D x E brutto F + G A B C D E F G H 1 Atrament do EEG; poj. 1l szt 6 2 Elektroda do EEG dla dorosłych na sól -- same Kompl = 24 6 elektrody kpl. po 24, do aparatu PROSTER szt. NEUROSCAN CCA-1 wtyczki metalowe żabki), elektrody mają być suche 3 Papier do EEG bl. (linia) 16 kanałowy bl 12 4 Papier do EEG Hellige EK 53 bl 36 5 Razem Cena :netto... zł. + VAT.% tj.zł, brutto... złotych Słownie:.....zlotych Podpis i pieczęć Wykonawcy...
Sprawa Nr 22/D/2010 Załącznik nr 1 do siwz FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY PAKIET 3 - INNE MATERIAŁY l.p. Nazwa produktu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość VAT % Wartość max netto netto D x E brutto F + G A B C D E F G H 1 Elektroda gumowa z pokrowcem mała, silikon kompl 40 2 Elektroda gumowa z pokrowcem średnia, silikon. kompl 12 3 Filtr do ssaka Olympus - ale ważny jest typ ssaka szt 6 (kod-numer) 4 Paier Ekg SO (kratka, szer 5 mm, termoczuły, rol 60 zwijany do srodka) 5 Razem Cena :netto... zł. + VAT.% tj.zł, brutto... złotych Słownie:.....zlotych Podpis i pieczęć Wykonawcy...
Sprawa Nr 22/D/2010 Załącznik nr 1 do siwz FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY PAKIET 4 Pasy kończynowe l.p. Nazwa produktu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość VAT % Wartość max netto netto D x E brutto F + G A B C D E F G H 1 Pasy kończynowe para=szt. 6 2 Razem Cena :netto... zł. + VAT.% tj.zł, brutto... złotych Słownie:.....zlotych Podpis i pieczęć Wykonawcy...
Sprawa Nr 22/D/2010 Załącznik nr 1 do siwz FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY PAKIET 5 BATERIE l.p. Nazwa produktu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość VAT % max netto netto D x E A B C D E F G H 1 Baterie alkaiczne AA szt. 500 2 Baterie alkaiczne AAA szt 100 3 Baterie 9 V szt 40 4 Razem Cena netto...zł. netto + VAT.% tj.zł, brutto złotych Słownie:..zlotych... Podpis i pieczęć Wykonawcy Wartość brutto F + G
Wartość brutto E x H I
PAKIET 6 opatrunki Sprawa Nr 22/D/2010 załącznik nr 1 do siwz FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY PAKIET 6 MATERIAŁY OPATRUNKOWE Cenna Wartość Cena jedn. Vat Lp. Nazwa opatrunku Wymiary J.m. ilość jedn. brutto E netto % Brutto x H A B C D E F G H I "Tupferki" (groszki) tampony z gazy 1 niejałowej o zab. ORL a 500 szt op 4 2 Gaza niewyjałowiona 0,5 m2 szt 20 3 Gaza niewyjałowiona 1 m2 szt 40 4 Gaza niewyjałowiona - medyczna 200 mb x 1 m mb 400 5 Gaza wyjałowiona 0,5 m2 szt 40 6 Gaza wyjałowiona 1 m2 szt 2000 Kompresy gazowe niewyjałowione 13N 7 8W 10 x 10 cm x 100szt op 300 Kompresy gazowe niewyjałowione 13N 8 8W 5 x 5 cm x 100szt op 600 Kompresy gazowe niewyjałowione 13N 9 8W 7,5 x 7,5 cm x 100szt op 400 Strona 19
PAKIET 6 opatrunki Kompresy gazowe wyjałowione 13N 10 8W Kompresy gazowe wyjałowione 13N 5 x 5 cm 3szt op 1600 11 8W Kompresy gazowe wyjałowione 13N 7 x 7 cm x 3szt op 800 12 8W 9 x 9 cm x 3szt op 3200 13 Lignina bielona - arkusze 40 x 60 cm x 5kg op 40 14 Lignina bielona - rolki 150g szt 1000 15 Opaska dziana 3 m 10 cm szt 7400 16 Opaska dziana 3 m 15 cm szt 6000 17 Opaska dziana 3 m 5 cm szt 3200 18 Opaska elastyczna 3 m 10 cm szt 520 19 Opaska elastyczna 3 m 12 cm szt 40 20 Opaska elastyczna 3 m 15 cm szt 40 21 Opaska gipsowa 10 cm szt 1600 22 Opaska gipsowa 12 cm szt 1600 23 Opaska gipsowa 15 cm szt 1600 24 Plaster bez opatrunku na rolce 2,5 cm x 5 m szt 200 25 Plaster bez opatrunku na rolce 5 cm x 5 m szt 200 26 Plaster do wenflonu 8 x 6 cm a 50 szt op 6 27 Plaster jałowy z opatrunkiem 10 x 8 cm a 50 szt op 40 28 Plaster jałowy włókninowy z opatrunkiem hypoalergiczny 5 x 7,2 cm a 50 szt op 40 29 2,5 cm x 5 m szt 140 30 Plaster z opatrunkiem 6 cm x 1 m szt 240 33 Spongostan - dental 24 x1 x1 x1 cm op 20 Strona 20
PAKIET 6 opatrunki 34 Spongostan specjal 70 x 50x 1 x 20 op 6 35 Spongostan - standard 70 x 50 x 10 x 20 op 6 36 Podkład podgipsowy bawełniany-rolka 10 cm szt 400 37 Podkład podgipsowy bawełniany-rolka 12 cm szt 400 38 Podkład podgipsowy bawełniany-rolka 15 cm szt 400 39 Wata bawełniano-wiskozowa 200 g szt 800 40 Opatrunki oczne 4-warstw.sterylne 18 x 18 szt 400 41 Zestaw zabiegowy MA-991-ZEST-067 5 komp.1 pens.1 kub. szt 100 Wartość pakietu:.. zl. Netto + VAT % tj.. zł., brutto.. zł. slownie zł....podpi s i pieczęć Wykonawcy Strona 21