U M O W A NR... Gminą Lubsko z siedzibą w Lubsku, 1674,25 m2 259 m2

Podobne dokumenty
Załącznik Nr 3 do zapytania ofertowego

Projekt umowy UMOWA Nr...

Projekt. UMOWA Nr. została zawarta umowa następującej treści:

UMOWA NR... /Wzór/ a.. zwanym w treści umowy WYKONAWCĄ

UMOWA z dnia 2014 roku. dotycząca demontażu, transportu i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest z terenu Miasta i Gminy Łasin

Umowa nr UOŚ Zawarta w dniu. roku pomiędzy Gminą Brzeg zwaną w dalszej części umowy Zamawiającym, reprezentowaną przez:

Usuwanie wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Łagów. UMOWA Nr

Projekt umowy UMOWA NR / 2015

U M O WA NR../ Zamawiający powierza, a Wykonawca przyjmuje do wykonania zlecenie polegające na:

Załącznik nr 2 projekt umowy UMOWA NR /2016

Załącznik Nr 2 PROJEKT UMOWY

UMOWA NR.. PRZEDMIOT UMOWY 1

UMOWA NR : RI

zał. nr 2 UMOWA NR BGR./2018 zawarta w dniu r. w Komprachcicach, pomiędzy:

Mirów Stary, dnia r. Znak: RŚRW ZAPYTANIE OFERTOWE

WZÓR UMOWY. Załącznik nr 2 do zaproszenia do złożenia oferty z dnia r.

Umowa. zwanym dalej Wykonawcą

UUG/../2017. Usunięcie wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Celestynów

Umowa Nr

UMOWA Nr. NIP... reprezentowaną przez...,zwaną dalej Wykonawcą.

UMOWA Nr OŚ

UMOWA NR (PROJEKT) zawarta w Lubsku, w dniu pomiędzy:

Hajnowski Dom Kultury ul. T. Sołoniewicz 4, Hajnówka, tel./fax

UMOWA nr OŚr zawarta w dniu 2017 r. w Strzyżewicach pomiędzy:

Wzór umowy. a... z siedzibą w... (nr identyfikacyjny NIP:... nr REGON...) zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

1 PRZEDMIOT UMOWY. 1. Przedmiotem umowy jest Wykaszanie poboczy dróg gminnych na terenie Gminy Prażmów. 2 OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

2 TERMINY REALIZACJI PRZEDMIOTU UMOWY

reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą została zawarta umowa o następującej treści:

UMOWA O WYKONANIE USŁUGI Nr /2016

- zwaną w dalszej części umowy WYKONAWCĄ, reprezentowaną przez...

wpisaną do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez. pod numerem ewidencyjnym..., NIP:, REGON:., zwanym dalej Wykonawcą.

UUG/.../2017 Usunięcie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Celestynów

UMOWA. zwanym dalej Wykonawcą.

UMOWA Nr ZP

UMOWA NR.../2015/WZÓR Załącznik nr 2

Znak sprawy ZPIN Milejczyce, dn r. (miejscowość i data) ZAPYTANIE CENOWE

UMOWA NR BZP

Umowa nr./zk/2018. Załącznik Nr 2 do zapytania ofertowego

UMOWA - PROJEKT - 1 Przedmiot zamówienia

UMOWA nr zawarta w Żytkiejmach dnia.

UMOWA Nr ZDW-ZG-WZA- /2017

UMOWA Nr / WZÓR

UMOWA. zwanym dalej Wykonawcą.

6. Kary nałożone przez organy państwowe za nieprzestrzeganie przepisów bhp i innych w zakresie wykonywania przedmiotu umowy obciążają Wykonawcę. 7.

Umowa Nr.../2015 wzór

UMOWA NR RIG projekt

UMOWA NR: RI Gminą Mińsk Mazowiecki z siedzibą w Mińsku Mazowieckim przy ul. Chełmońskiego 14,

UMOWA NR :.. . REGON..., NIP..., Wpisanym do... pod numerem..., prowadzonym przez... reprezentowanym/ą przez:.., zwanym/ą dalej Wykonawcą,

Załącznik nr 7 do SIWZ WZÓR UMOWY. Umowa Nr... zawarta dnia r.

UMOWA NR... zawarta w dniu...

... Data i podpis(y) osób(y) upoważnionych(ej) do reprezentowania Wykonawcy

UMOWA NR RIG

UMOWA NR.../.../2014

Załącznik nr 6 do SIWZ UMOWA NR. WZÓR. zawarta w dniu. w Kielcach pomiędzy: reprezentowaną przez: zwaną dalej Zamawiającym a. reprezentowaną przez:

REGON..., NIP..., Reprezentowanym/ą przez: 1..., Zwanym/ą dalej Wykonawcą,

Załącznik nr 8i do SIWZ Projekt umowy dot. zadania nr 9 UMOWA NR...

UMOWA Nr. z siedzibą w., NIP:.., REGON:

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok

- P R O J E K T U M O W Y - Umowa Nr

U M O W A nr.../ri-dr/ugb/2010

UMOWA NR.../2014/WZÓR/

Projekt UMOWY Nr

U M O W A N R. PRZEDMIOT UMOWY 2 TERMINY REALIZACJI PRZEDMIOTU UMOWY. 3 PRZEDSTAWICIELE i KIEROWNICTWO ROBÓT

- p r o j e k t UMOWA NR... Zawarta w dniu 2016 roku w Krapkowicach pomiędzy :

FORMULARZ OFERTOWY. 4. Dane Oferenta: Nazwa Oferenta:... Adres:... Tel./fax:... (miejscowość, data)... ( podpisy osób uprawnionych)

... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

UMOWA Nr. Załącznik nr 1 do zaproszenia znak: GZO II.2016.KS

Umowa (Projekt) na zapewnienie dostępu do internetu dla grupy docelowej

UMOWA NR (wzór) Załącznik Nr 9 do SIWZ. zawarta w dniu..., w Leszczydole Nowinach pomiędzy :

UMOWA NR prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą: zwanym w tekście umowy Wykonawcą.

PROJEKT UMOWY. Przedmiot umowy

- PROJEKT- UMOWA nr...

O Ś W I A D C Z E N I E

PROJEKT UMOWY W CZĘŚCI 1 UMOWA NR /U/2018

Pieczątka oferenta OFERTA

Umowa nr. na przeprowadzenie kursu na prawo jazdy kat. B

Gmina Wielopole Skrzyńskie Wielopole Skrzyńskie 200 Wielopole Skrzyńskie r. ZAPYTANIE OFERTOWE

U M O W A Nr... (projekt)

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego

- CZĘŚĆ II SIWZ WZÓR UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

Załącznik Nr 4 do ogłoszenia o publicznym konkursie ofert na WYKONANIE I DOSTAWĘ MATERIAŁÓW PROMOCYJNYCH DLA MIASTA KONINA UMOWA WZÓR

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok. UMOWA Nr.

WZÓR. UMOWA nr../2014 ODBIORU, TRANSPORTU I UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW. a...

UMOWA NR Gminą Sławno. z siedzibą Sławno, ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 31, Sławno

UMOWA. na wykonywanie podziałów geodezyjnych dla potrzeb Miasta i Gminy Połaniec w 2013r.

Nr sprawy: ZP Załącznik nr 12 Umowa nr ZP/.../2013

WZÓR UMOWY nr RAP

U M O W A NR (Projekt)

Umowa nr. na przeprowadzenie kursu na prawo jazdy kat.

WZÓR UMOWY (...) Przedmiot umowy

Wzór umowy. Załącznik nr 6

Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość UMOWA NR

UMOWA O ROBOTY BUDOWLANE - WZÓR Nr IM..

Wzór umowy Nr / 14. reprezentowaną przez.. zwaną dalej Wykonawcą.

- zwaną w dalszej części umowy WYKONAWCĄ, reprezentowaną przez...

UMOWA NR DZP /2013

Z A P R O S Z E N I E

PROJEKT UMOWY Załącznik Nr 2. U M O W A Nr

FORMULARZ OFERTOWY. Unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest występujących na terenie gminy Mochowo

Transkrypt:

U M O W A NR... zawarta w dniu... r. w Lubsku pomiędzy : Gminą Lubsko z siedzibą w Lubsku, pl. Wolności 1,, reprezentowaną przez : Lecha Jurkowskiego Burmistrza Lubska przy kontrasygnacie Danuty Szewczyk Skarbnika Gminy zwaną dalej Zamawiającym a... zam. przy ul...., prowadzącym działalność gospodarczą zarejestrowaną w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej pod nazwą:..., ul.... pod nr REGON..., posiadającym NIP:... zwanym dalej Wykonawcą, zwanych dalej łącznie lub osobno odpowiednio Stronami, Stroną, Umowa została zawarta bez stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2164) na podstawie art. 4 pkt.8. 1. 1. Zamawiający powierza, a Wykonawca przyjmuje do wykonania prace polegające na: a) demontażu, zbiórce, transporcie i unieszkodliwianiu wyrobów zawierających azbest w ilości około 1674,25 m 2, pozyskanych w trakcie wymiany pokrycia dachowego: budynków mieszkalnych, budynków gospodarczych i garażowych, wiat oraz szopek na drewno położonych w Gminie Lubsko, w miejscowościach: Lubsko, Nowiniec, Tymienice, Górzyn, Dąbrowa, Dłużek, Lutol, Białków, będących własnością osób fizycznych, w terminie uzgodnionym z Zamawiającym, b) zbiórce, transporcie i unieszkodliwianiu wyrobów zawierających azbest w ilości około 259 m 2, które są zdemontowane i złożone na nieruchomościach położonych w Gminie Lubsko, w miejscowościach: Lubsko, Białków, Lutol, Dłużek, Grabków, będących własnością osób fizycznych, w terminie uzgodnionym z Zamawiającym - zwane dalej łącznie przedmiotem umowy. 2. Strony zgodnie ustalają, że wskazane w ust. 1 ilości wyrobów zawierających azbest są orientacyjne i mogą ulec zmianie, gdyż podstawą do ich określenia są wnioski właścicieli nieruchomości. 2. 1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać przedmiot umowy zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i współczesnej wiedzy technicznej, zapewniającej bezpieczne i higieniczne warunki pracy. 2. Wykonawca oświadcza, że: 1) dysponuje niezbędnym sprzętem do wykonania przedmiotu umowy, 2) posiada stosowne kwalifikacje, uprawnienia oraz możliwości w zakresie prawidłowego wykonania przedmiotu umowy, 3) znane są mu przepisy prawa regulujące zasady bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest, 4) prace związane z realizacją zlecenia wykonywane będą przez osoby posiadające odpowiednie przeszkolenie w zakresie postępowania z wyrobami zawierającymi azbest. 3. Obowiązkiem Wykonawcy jest dokonanie pomiarów wyrobów zawierających azbest przy użyciu własnych urządzeń. 1

4. Wykazy nieruchomości objętych przedmiotem umowy stanowią załączniki nr 2 oraz nr 3 do umowy. 5. Wykonawca zobowiązany jest do ustalenia terminu demontażu i transportu wyrobów zawierających azbest z właścicielem nieruchomości, u którego mają być wykonane prace objęte przedmiotem umowy z tym, że termin powinien być dogodny dla właściciela nieruchomości, jednak nie dłuższy niż do 31 lipca 2016 r. 6. W przypadku powierzania realizacji umowy podwykonawcom Wykonawca odpowiada za ich działania i zaniechania jak za własne działania i zaniechania. 7. Wykonawca oświadcza, iż zamierza realizować umowę z udziałem następującego podwykonawcy:.. w zakresie.. 3. 1. Za realizację przedmiotu umowy Wykonawca otrzyma wynagrodzenie stanowiące sumę iloczynu stawki: a) za demontaż, zbieranie, transport i unieszkodliwienie 1 tony wyrobów zawierających azbest, b) za zabranie, transport i unieszkodliwienie 1 tony wyrobów zawierających azbest. 2. Strony zgodnie ustalają, iż stawka: a) za demontaż, zbieranie, transport i unieszkodliwienie 1 tony wyrobów zawierających azbest wynosi... zł brutto (słownie:... złotych brutto) w tym kwota netto... złotych (słownie:... złotych), podatek VAT...% kwota... zł. (słownie:... złotych) b) za zabranie, transport i unieszkodliwienie 1 tony wyrobów zawierających azbest wynosi... zł brutto (słownie:... złotych brutto) w tym kwota netto... złotych (słownie:... złotych), podatek VAT...% kwota... zł. (słownie:... złotych). 3. Wynagrodzenie Wykonawcy łącznie nie może przekroczyć kwoty 30.563,78 zł brutto (słownie: trzydzieści tysięcy pięćset sześćdziesiąt trzy złote 78/100 brutto) za realizację całego przedmiotu umowy, z uwagi na dotowanie zadania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Zielonej Górze. 4. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1 i 2 obejmuje wszystkie koszty Wykonawcy związane z realizacją przedmiotu umowy, w tym w szczególności ryzyko Wykonawcy z tytułu oszacowania wszelkich kosztów związanych z realizacją przedmiotu umowy, a także oddziaływania innych czynników mających lub mogących mieć wpływ na koszty. Niedoszacowanie, pominięcie oraz brak rozpoznania zakresu przedmiotu umowy nie może być podstawą do żądania zmiany wynagrodzenia ryczałtowego określonego w ust. 1 i 2. 5. Wynagrodzenie płatne będzie przez Zamawiającego jednorazowo za całość należycie wykonanego przedmiotu umowy, na podstawie faktury VAT wystawionej zgodnie z postanowieniami ust. 6. 6. Podstawę do wystawienia faktury VAT stanowią: 1) karty przekazania odpadów o kodzie 17 06 05 sporządzone pomiędzy Wykonawcą a składowiskiem odpadów azbestowych, potwierdzające m. in. ilość odebranych przez składowisko wyrobów zawierających azbest w m 2 oraz wagowo (w kg), wraz ze wskazaniem nieruchomości, z których odpady zostały odebrane; 2) protokół odbioru odpadów zawierających azbest podpisany przez właściciela nieruchomości oraz Wykonawcę, sporządzony po zakończeniu prac na danej posesji, potwierdzający należyte wykonanie umowy oraz ilość odebranych wyrobów zawierających azbest, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do umowy, 3) oświadczenia Wykonawcy dotyczące poszczególnych nieruchomości, na których przeprowadzono prace, o prawidłowym ich wykonaniu oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych 2

(zgodnie z 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649, z późn. zm.). 7. Zapłata wynagrodzenia nastąpi w terminie 30 dni liczonych od dnia doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury VAT, w formie przelewu na wskazany na fakturze VAT numer rachunku bankowego Wykonawcy. 8. Dniem zapłaty jest dzień, w którym Zamawiający wydał swojemu bankowi polecenie przelewu. 9. Za nieterminowe płatności Zamawiający zapłaci Wykonawcy odsetki ustawowe za każdy dzień zwłoki. 4. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia r. do dnia 31 lipca 2016 r. 5. 1. Wykonawca zobowiązany jest dopełnić wszelkich wymogów określonych rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649, z późn. zm., dalej rozporządzenie). 2. Wykonawca zgłosi zamiar przystąpienia do wykonania prac polegających na zabezpieczeniu lub usunięciu wyrobów zawierających azbest właściwemu organowi nadzoru budowlanego, właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy oraz właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 7 dni przed rozpoczęciem prac zgodnie z 6 ust. 2 i ust. 3 rozporządzenia. 3. W terminie 2 tygodni od dnia zawarcia umowy Wykonawca w uzgodnieniu z Zamawiającym opracuje szczegółowy plan usuwania wyrobów zawierających azbest, zgodnie z 6 ust. 1 pkt. 3 rozporządzenia. 4. Przy demontażu oraz transporcie wyrobów zawierających azbest wykonawca jest zobowiązany do zachowania wszelkich przepisów prawa budowlanego, bhp oraz innych przepisów szczególnych związanych z postępowaniem dot. wyrobów zawierających azbest, w szczególności z zachowaniem wymogów określonych 8 rozporządzenia. 5. Wykonawca lub podmiot świadczący na jego rzecz usługi polegające na transporcie odpadów obowiązany jest posiadać zezwolenie na transport odpadów niebezpiecznych zwierających azbest, wydane przez starostę właściwego ze względu na miejsce siedziby podmiotu gospodarczego. 6. Wybrany Wykonawca musi zapewnić deponowanie odpadów na legalnym składowisku uprawnionym do przyjęcia odpadów zawierających azbest. 7. Wykonawca winien zapewnić: przeszkolenie pracowników wykonujących pracę przy realizacji przedmiotu umowy, zgodnie z rozporządzeniem. odpowiedni potencjał techniczny oraz osoby zdolne do wykonania zmówienia, organizację i zabezpieczenie placu rozbiórki, uporządkowanie terenu po zakończeniu robót oraz ewentualną wypłatę odszkodowań z tytułu szkód powstałych w wyniku prowadzenia robót budowlanych, 8. Zamawiający nie ponosi odpowiedzialności za szkody wyrządzone przez Wykonawcę podczas wykonywania przedmiotu umowy. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność z tytułu ewentualnych szkód wyrządzonych przy realizacji przedmiotu umowy, jak również z tytułu ewentualnych kar administracyjnych, grzywien i innych podobnych świadczeń. Ilekroć Zamawiający obciążony zostanie tego rodzaju świadczeniami lub kosztami, wykonawca zobowiązany będzie zwolnić 3

Zamawiającego ze zobowiązania lub pokryć koszty poniesione przez Zamawiającego. 9. Wykonawca jest zobowiązany wykonać pełny zakres robót, który jest konieczny z punktu widzenia dokumentacji, przepisów prawa, wiedzy technicznej i sztuki budowlanej dla uzyskania końcowego efektu, określonego przez przedmiot zamówienia, a więc wykonać zadania bez względu na występujące trudności i nieprzewidziane okoliczności jakie mogą wystąpić w trakcie realizacji 6. 1. W przypadku niewykonania przedmiotu umowy w terminie określonym w 4 Wykonawca zobowiązany jest zapłacić Zamawiającemu karę umowną w wysokości 50 zł (słownie: pięćdziesiąt złotych) za każdy dzień opóźnienia. 2. Za odstąpienie od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 2.000,00 zł (słownie: dwa tysiące złotych). 3. Zastrzeżenie kar umownych nie pozbawia Zamawiającego możliwości dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych, jeżeli wartość kar umownych nie pokryje w pełni powstałej szkody. 7. 1. Poza przypadkami określonymi w kodeksie cywilnym, Zamawiającemu przysługuje prawo do odstąpienia od umowy w przypadku, gdy: a) Wykonawca nie przystąpił do realizacji prac w terminach i w godzinach ustalonych z właścicielami nieruchomości przynajmniej w 2 przypadkach, co zostało udokumentowane pisemnym zgłoszeniem właściciela nieruchomości, b) Wykonawca przerwał realizację prac i nie realizuje ich przez okres 7 dni pomimo dodatkowego wezwania, c) Wykonawca nie wykonuje prac zgodnie z umową, w szczególności w sposób uciążliwy dla właścicieli nieruchomości lub też nienależycie wykonuje swoje zobowiązania umowne, d) z winy Wykonawcy wyrządzona została szkoda właścicielowi nieruchomości, e) nastąpi likwidacja firmy Wykonawcy, f) zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy, g) w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie Zamawiającego, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy - odstąpienie od umowy w tym przypadku może nastąpić w terminie 1 tygodnia od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. 2. W przypadku odstąpienia przez Zamawiającego od umowy Wykonawcy przysługuje jedynie wynagrodzenie należyte z tytułu robót wykonanych do dnia odstąpienia od umowy. 3. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w terminie 14 dni kalendarzowych od powzięcia wiadomości, lub zaistnienia okoliczności o których mowa w ust. 1, uzasadniających odstąpienie, w formie pisemnej pod rygorem nieważności, z podaniem uzasadnienia, z zastrzeżeniem postanowień ust. 1 lit.g. 4. W razie odstąpienia od umowy, strony umowy sporządzą w terminie 5 dni od daty odstąpienia, protokół inwentaryzacji prac w toku na dzień odstąpienia od umowy. Protokół inwentaryzacji będzie stanowić w tym przypadku podstawę do ostatecznego rozliczenia prac. 5. Koszty zabezpieczenia przerwanych prac, ponosi strona, z której winy nastąpiło odstąpienie od umowy, 6. Zamawiającemu przysługuje prawo potrącenia z przysługującego Wykonawcy wynagrodzenie kar umownych oraz wszelkich innych należności wynikających z niniejszej umowy, w szczególności kosztów zabezpieczenia przerwanych prac. 4

8. 1. Wszelkie zmiany do umowy wymagają formy pisemnego aneksu do umowy, pod rygorem nieważności takiej zmiany, 2. W sprawach nieuregulowanych umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego i rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649, z późn. zm.). 3. Ewentualne spory pomiędzy stronami- wynikłe w trakcie realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 4. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część. 5. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego oraz jeden egzemplarz dla Wykonawcy. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA 5

Załącznik nr 1 do umowy z dnia r. nr PROTOKÓŁ ODBIORU odpadów zawierających azbest (stwierdzenia usunięcia wyrobów zawierających azbest) 1. Wnioskodawca: (właściciel nieruchomości):... (imię i nazwisko, nazwa podmiotu)adres do korespondencji:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, ulica, nr domu) 2. Miejsce odbioru odpadów zawierających azbest:...numer ewidencyjny działki... (miejscowość, nr domu gdzie usunięto wyroby zawierające azbest) 3. Rodzaj odpadów i obiekt, z którego usunięto wyroby zawierające azbest:... (określić rodzaj wyrobów: np. płyty faliste azbestowo-cementowe lub inny odpad) 4.Ilość usuniętych odpadów podana w m 2 :... 5.Ilość usuniętych odpadów podana w kg:... 6. Informacja o oczyszczeniu nieruchomości z wyrobów zawierających azbest:......... (określić, czy nieruchomość została oczyszczona ze wszystkich wyrobów zawierających azbest, czy jeszcze pozostały do usunięcia, jeżeli pozostały określić szacunkowo ich ilość) 7. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte z powyższym protokole zostały wypełnione zgodnie z prawdą. 8. Oświadczam, że prace związane z usunięciem znajdujących się nieruchomości odpadów zawierających azbest zostały wykonane z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, a teren został prawidłowo oczyszczony z odpadów zawierających azbest....... (data i podpis wnioskodawcy - właściciela nieruchomości) (data i podpis Wykonawcy) Uwagi: Protokół został sporządzony w trzech egzemplarzach: jeden dla Wykonawcy (odbierającego odpady), jeden dla Zamawiającego (Gminy Lubsko), jeden dla właściciela nieruchomości. 6

Załącznik nr 2 do umowy z dnia. r. nr Lista nieruchomości oraz obiektów budowlanych, na których znajdują się wyroby zawierające azbest Lp. Adres nieruchomości, na której znajdują się wyroby zawierające azbest oraz rodzaj zabudowy 1. Lutol 42 2. Nowiniec 55 3. Tymienice 21 Szopka na drewno 4. Tymienice 24 Budynek mieszkalny 5. Tymienice 23 Budynek mieszkalny 6. ul. Robotnicza 85 Budynki gospodarczogarażowy 7. ul. Warszawska 39 8. Górzyn 119 9. ul. Robotnicza 83 Budynki gospodarczogarażowy 10. Dąbrowa 14 Budynek mieszkalny 11. Lutol 5 12. ul. Sybiraków 19 Szopka(pracowania) 13. Dąbrowa 13 Dwie szopki na drewno 14. ul. 1 Maja 20 wiata 15. ul. 22 Lipca 13 wiata Rodzaj usługi/ robót Powierzchnia pokrycia dachowego z azbestu [m 2 ] 36 275 20 120 120 15,75 80 85 16 266,4 80 38 147,1 110 30 7

16. Dłużek 36 wiata 17. Dłużek 26 18. Białków 32 105 10 120 Razem= 1674,25 m 2 8

Załącznik nr 3 do umowy z dnia. r. nr. Lista nieruchomości, na których złożone są wyroby zawierające azbest Lp. Adres nieruchomości, na której znajdują się zdemontowane wyroby zawierające azbest 1. Białków 90 2. ul. Poznańska 69 3. Białków 75 4. Lutol 22A 5. ul. XX-Lecia Ogrody działkowe 6. ul. Robotnicza 43 7. ul. Robotnicza 45 8. Dłużek 26 9. Grabków 27 10. ul. Paderewskiego 2 Rodzaj usługi/ robót Powierzchnia pokrycia dachowego z azbestu [m 2 ] 10 45 10 60 10 20 22 5 70 7 Razem= 259 m 2 9