Załącznik nr 3 do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I KREDYTOBIORCA/PORĘCZYCIEL* BANK SPÓŁDZIELCZY W OLECKU INFORMACJA KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA* PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE IMIĘ I NAZWISKO KREDYTBIORCY/PORĘCZYCIELA ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON. IMIONA RODZICÓW NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO DATA WYDANIA ORGAN WYDAJĄCY PESEL NIP WSPÓŁMAŁŻONEK KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA* IMIĘ I NAZWISKO WSPÓŁMAŁŻONKA KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON. IMIONA RODZICÓW NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO DATA WYDANIA ORGAN WYDAJĄCY PESEL Ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym..., w tym ilość osób zatrudnionych..., ilość dzieci będących na utrzymaniu.... NIP I POWIERZCHNIA OGÓLNA GOSPODARSTWA (W HA) LP. POWIERZCHNIA WARTOŚĆ (W ZŁ) GRUNTY WŁASNE GRUNTY DZIERŻAWIONE
II ZABUDOWANIA W GOSPODARSTWIE LP. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ŁĄCZNA WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA WARTOŚĆ W ZŁ WEDŁUG UBEZPIECZENIA III POZOSTAŁY MAJĄTEK TRWAŁY LP. ILOŚĆ SZT. OGÓLNA WARTOŚĆ W ZŁ CIĄGNIK KOMBAJN 3. PRZYCZEPA, ROZRZUTNIK, ITP. 4. AGREGATY UPRAWOWE 5. INNY SPRZĘT ROLNICZY(KOSIARKI, GRABIARKI, PŁUGI, ITP.) 6. SAMOCHÓD OSOBOWY 7. SAMOCHÓD CIĘŻAROWY 8. STADO PODSTAWOWE 9. ŁĄCZNA WARTOŚĆ IV ŚRODKI PIENIĘŻNE LP. KWOTA (W ZŁ) GOTÓWKA ŚRODKI NA RACHUNKU BANKOWYM V NALEŻNOŚCI ŁĄCZNA KWOTA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH LP. NAZWA DŁUŻNIKA KWOTA NALEŻNOŚCI TERMIN SPŁATY 3. VI ZAPASY LP. WARTOŚĆ (W ZŁ) PRODUKCJI ROŚLINNEJ (ZBOŻA, KISZONKA, SIANO, ITP.) PASZE 3. NAWOZY MINERALNE 4. ŚRODKI OCHRONY ROŚLIN 5. PALIWA I OPAŁ 6. STADO OBROTOWE 7. INNE ŁĄCZNA WARTOŚĆ
VII ZOBOWIĄZANIA LP. 3. 4. 5. 6. RODZAJ ZOBOWIĄZANIA NAZWA BANKU/ PODMIOTU WOBEC KTÓREGO ISTNIEJE ZOBOWIĄZANIE KREDYTY I POŻYCZKI POZOSTAŁE ZOBOWIĄZANIA AKTUALNA KWOTA ZOBOWIĄZANIA TERMIN SPŁATY VIIa. RACHUNKI BANKOWE POSIADANE RACHUNKI BANKOWE NR RACHUNKU NAZWA BANKU VIII INFORMACJA O POWIERZCHNI UPRAW LP. 1 PSZENICA 2 JĘCZMIEŃ 3 ŻYTO 4 OWIES 5 PSZENŻYTO 6 KUKURYDZA NA ZIARNO 7 MIESZANKI ZBOŻOWE 8 STRĄCZKOWE ŁĄCZNIE Z MIESZANKAMI ZBÓŻ Z ROŚLINAMI STRĄCZKOWYMI 9 GRYKA, PROSO, INNE ZBOŻA 10 ZIEMNIAKI 11 BURAKI CUKROWE 12 WARZYWA W UPRAWIE POLOWEJ 13 RZEPIK I RZEPAK 14 PLANTACJA DRZEW I KRZEWÓW OWOCOWYCH 15 TRUSKAWKI W UPRAWIE POLOWEJ 16 SZKÓŁKI 17 INNE. POWIERZCHNIA W HA IX INFORMACJA O POGŁOWIU ZWIERZĄT LP. ILOŚĆ SZT 1 KONIOWATE 2 CIELĘTA PONIŻEJ 1 ROKU 3 BYCZKI PONIŻEJ 2 LAT 4 JAŁÓWKI PONIŻEJ 2 LAT 5 BYKI 2 LATA I WIĘCEJ 6 JAŁÓWKI 2 LATA I WIĘCEJ 7 KROWY MLECZNE 8 POZOSTAŁE KROWY 9 OWCE - OGÓŁEM 10 KOZY - OGÓŁEM 11 PROSIĘTA O WADZE PONIŻEJ 20 KG 12 LOCHY 13 POZOSTAŁA TRZODA CHLEWNA 14 BROJLERY KURZE 15 KURY NIOSKI 16 POZOSTAŁY DRÓB 17 PNIE PSZCZELE 18 INNE. "koniowate" - obejmuje: osły, muły, konie robocze, z wyłączeniem koni wyścigowych i przeznaczonych do jazdy rekreacyjnej
X ZESTAWIENIE WYDATKÓW I WPŁYWÓW W GOSPODARSTWIE ROLNYM STAN NA KONIEC ROK POPRZEDNI ROK BIEŻĄCY ROK NASTĘPNY KOLEJNE LATA KREDYTOWANIA. PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY PRODUKCJI ROŚLINNEJ PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ POZOSTAŁEJ PRODUKCJI I USŁUG KOSZTY BEZPOŚREDNIE PRODUKCJI ROŚLINNEJ (NAWOZY, ŚR.OCHRONY, NASIONA, PRACA NAJEMNA) PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ (PASZE, USŁUGI WET., ZAKUP ZWIERZĄT) POZOSTAŁEJ PRODUKCJI I USŁUG KOSZTY POŚREDNIE PALIWA, ITP. REMONTY BUDYNKÓW I MASZYN UBEZPIECZENIA PODATKI POZOSTAŁE KOSZT KREDYTÓW UDZIELONYCH (ODSETKI, PROWIZJE) DOPŁATY BEZPOŚREDNIE SPŁATA KREDYTÓW DOCHODY SPOZA GOSPODARSTWA (NETTO) KOSZTY UTRZYMANIA RODZINY
XI BILANS UPROSZCZONY STAN NA KONIEC ROK POPRZEDNI ROK BIEŻĄCY ROK NASTĘPNY KOLEJNE LATA KREDYTOWANIA AKTYWA MAJĄTEK TRWAŁY GRUNTY ROLNE BUDYNKI I BUDOWLE MASZYNY I URZĄDZENIA POZOSTAŁE - W TYM STADO PODSTAWOWE ZAPASY PRODUKCJI ROŚLINNEJ PASZE NAWOZY MINERALNE ŚRODKI OCHRONY ROŚLIN PALIWA I OPAŁ STADO OBROTOWE INNE NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU DOSTAW I USŁUG Z TYTUŁU POZYCZEK UDZIELONYCH Z INNYCH TYTUŁÓW ŚRODKI PIENIĘŻNE PASYWA ZOBOWIĄZANIA KREDYTY I POŻYCZKI DŁUGOTERMINOWE KREDYTY I POŻYCZKI KRÓTKOTERMINOWE INNE ZOBOWIĄZANIA (NP. WOBEC ANR)
Oświadczam, że majątek wymieniony w niniejszej informacji stanowi małżeńską wspólnotę majątkową nie stanowi wspólnoty majątkowej, Oświadczam, że poza wymienionymi nie posiadam innych zobowiązań na rzecz innych osób fizycznych i prawnych; oświadczam, że: posiadam nie posiadam zobowiązania wobec Urzędu Gminy, Urzędu Skarbowego, KRUS-u, ZUS-u. 3. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają żadnych przemilczeń. 4. Przyjmuję/emy do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Olecku, że: 1) Bank Spółdzielczy w Olecku ul. Cicha 2, 19-400 Olecku będzie administratorem moich/ naszych danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Olecku w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Olecku nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub mogących w inny sposób narazić Bank na straty oraz w przypadku, gdy Kredytobiorca, pomimo odrębnego wezwania, nie spłaci wymagalnych zobowiązań wobec Banku; 4) przysługuje mi/ nam prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5) podanie danych jest dobrowolne. 5. Na podstawie art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424, z póżn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Olecku do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 6. Wyrażam/y zgodę/ Nie wyrażam/y zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Olecku w celu reklamy produktów i usług Banku..., dnia *niepotrzebne skreślić Podpis kredytobiorcy