WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY OBOWIĄZKOWEGO, DOTOWANEGO UBEZPIECZENIA UPRAW ROLNYCH

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY OBOWIĄZKOWEGO, DOTOWANEGO UBEZPIECZENIA UPRAW ROLNYCH Ubezpieczający... Adres/siedziba -... Ubezpieczony... Adres/siedziba -... Adres gospodarstwa...... Powierzchnia gospodarstwa... ha. I. Zakres ubezpieczenia oferowany przez PZU SA: Pojedyncze ryzyko tj.: powódź, grad, susza, ujemne skutki przezimowania lub przymrozki wiosenne, Pakiet wiosna w skład pakietu wchodzą następujące ryzyka: grad i przymrozki wiosenne, Pakiet jesień w skład pakietu wchodzą następujące ryzyka: grad, przymrozki wiosenne i ujemne skutki przezimowania. II. Zgłaszam do obowiązkowego, dotowanego ubezpieczenia następujące uprawy w niżej wymienionym zakresie ubezpieczenia: Lp 1. Rodzaj uprawy, nazwa odmiany (przeznaczenie plonu) Zakres ubezpieczenia (nazwa ryzyka/pakietu) Numer działki /nazwa Powierzchnia uprawy Wydajność Cena 1q plonu ogółem [ha] [a] [q/ha] [zł/ha] 2. 3. 4. 5. 6. 7. Razem Ogółem nie wyższa niż określona w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102

WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY OBOWIĄZKOWEGO, DOTOWANEGO UBEZPIECZENIA UPRAW ROLNYCH Ubezpieczający... Adres/siedziba -... Ubezpieczony... Adres/siedziba -... Adres gospodarstwa...... Powierzchnia gospodarstwa... ha. I. Zakres ubezpieczenia oferowany przez PZU SA: Pojedyncze ryzyko tj.: powódź, grad, susza, ujemne skutki przezimowania lub przymrozki wiosenne, Pakiet wiosna w skład pakietu wchodzą następujące ryzyka: grad i przymrozki wiosenne, Pakiet jesień w skład pakietu wchodzą następujące ryzyka: grad, przymrozki wiosenne i ujemne skutki przezimowania. II. Zgłaszam do obowiązkowego, dotowanego ubezpieczenia następujące uprawy w niżej wymienionym zakresie ubezpieczenia: Lp 1. Rodzaj uprawy, nazwa odmiany (przeznaczenie plonu) Zakres ubezpieczenia (nazwa ryzyka/pakietu) Numer działki /nazwa Powierzchnia uprawy Wydajność Cena 1q plonu ogółem [ha] [a] [q/ha] [zł/ha] 2. 3. 4. 5. 6. 7. Razem Ogółem nie wyższa niż określona w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102

Czy w ubiegłym roku: uprawy rolne były ubezpieczone TAK NIE **); w jakim zakładzie ubezpieczeń (firma) i od jakich ryzyk:... wystąpiły szkody w uprawach rolnych w Pani/Pana gospodarstwie TAK NIE **); podać jakie szkody:... Czy Ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania dopłat do składek w rozumieniu Ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz.U.05, Nr 150, poz. 1249 z późn. zm.) TAK NIE **); Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz, że będę informował PZU SA niezwłocznie o wszystkich zmianach w wyżej podanych danych, jeżeli wystąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia. Zostałem poinformowany, że stosownie do art. 815 k.c., w przypadku nie podania przez ubezpieczającego do wiadomości PZU SA wszystkich znanych mu okoliczności, o które PZU SA pyta w niniejszym wniosku, PZU SA wolny będzie od odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Natomiast, w przypadku gdy ubezpieczający z winy umyślnej nie poda do wiadomości PZU SA tych okoliczności, w razie wątpliwości będzie przyjęte, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności. Do wniosku załączam: 1.... 2.... Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia. Miejscowość... data...... Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. Klauzula informacyjna: Zostałem(am) poinformowany(a), że administratorem moich danych osobowych jest PZU SA z siedzibą: 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem zebrania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia. Klauzula dotycząca osób fizycznych: Wyrażam / nie wyrażam**) zgody na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy obowiązkowego, dotowanego ubezpieczenia upraw rolnych w celach marketingowych: PZU Życie SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PTE PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PZU Pomoc SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24. Powyższe dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.*) Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych: Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.*)......... (pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA) *) niepotrzebne skreślić, **) zaznaczyć właściwe znakiem X

Czy w ubiegłym roku: uprawy rolne były ubezpieczone TAK NIE **); w jakim zakładzie ubezpieczeń (firma) i od jakich ryzyk:... wystąpiły szkody w uprawach rolnych w Pani/Pana gospodarstwie TAK NIE **); podać jakie szkody:... Czy Ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania dopłat do składek w rozumieniu Ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz.U.05, Nr 150, poz. 1249 z późn. zm.) TAK NIE **); Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz, że będę informował PZU SA niezwłocznie o wszystkich zmianach w wyżej podanych danych, jeżeli wystąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia. Zostałem poinformowany, że stosownie do art. 815 k.c., w przypadku nie podania przez ubezpieczającego do wiadomości PZU SA wszystkich znanych mu okoliczności, o które PZU SA pyta w niniejszym wniosku, PZU SA wolny będzie od odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Natomiast, w przypadku gdy ubezpieczający z winy umyślnej nie poda do wiadomości PZU SA tych okoliczności, w razie wątpliwości będzie przyjęte, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności. Do wniosku załączam: 1.... 2.... Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia. Miejscowość... data...... Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. Klauzula informacyjna: Zostałem(am) poinformowany(a), że administratorem moich danych osobowych jest PZU SA z siedzibą: 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem zebrania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia. Klauzula dotycząca osób fizycznych: Wyrażam / nie wyrażam**) zgody na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy obowiązkowego, dotowanego ubezpieczenia upraw rolnych w celach marketingowych: PZU Życie SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PTE PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PZU Pomoc SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24. Powyższe dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.*) Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych: Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.*)......... (pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA) *) niepotrzebne skreślić, **) zaznaczyć właściwe znakiem X

OPIS (PLAN) PÓL ZGŁOSZONYCH DO UBEZPIECZENIA (np. klasa bonitacyjna gleb)....... (pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA)

Część wniosku do uzupełnienia przez przedstawiciela PZU SA Nr Opis 1 2 3 4 5 6 7 1 Nazwa upraw według podgrup statystycznych ***) 2 Zakres ubezpieczenia (nazwa ryzyka/pakietu ****) 3 Łączna powierzchnia upraw (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) [ha] 4 Łączna suma ubezpieczenia 5 Stawka taryfowa (jeśli przekracza 6% nie wypełniamy wierszy nr 6, 7, 9) [%] 6 Stawka od której liczona jest dotacja (dla podgrupy) [%] 7 Wysokość dotacji z budżetu państwa (dla podgrupy) [%] 8 9 10 Składka należna ogółem (wartość z wiersza nr 4 pomnożona o wartość z wiersza nr 5 - zaokrąglona arytmetycznie) Dotacja z budżetu państwa (jeśli wartość w wierszu nr 5 jest mniejsza lub równa wartości w wierszu nr 6, wystarczy pomnożyć wartość w wierszu nr 8 przez wartość w wierszu nr 7, a wynik zaokrąglić w dół. Natomiast jeśli nie to należy wartość z wiersza nr 4 pomnożyć o wartość z wiersza nr 6 pomnożyć o wartość z wiersza nr 7 i zaokrąglić w dół) Składka należna od producenta rolnego (różnica pomiędzy wartością z wiersza nr 8 a wartością z wiersza nr 9) ***) Podgrupy statystyczne: zboża jare, zboża ozime, kukurydza, rzepak jary, rzepak ozimy, rzepik, ziemniaki, buraki cukrowe, chmiel, tytoń, warzywa gruntowe bez kapusty i cebuli, kapusta, cebula, owoce drzew i krzewów owocowych bez jabłoni i wiśni, owoce jabłoni, owoce wiśni, drzewa i krzewy owocowe, truskawki, rośliny strączkowe. ****) wpisujemy jedno z ryzyk: powódź, grad, susza, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne lub - pakiet wiosna - w skład pakietu wchodzą następujące ryzyka: grad + przymrozki wiosenne lub - pakiet jesień - grad + przymrozki wiosenne + ujemne skutki przezimowania UWAGA - wyliczenia z powyższej tabeli przenosimy do polisy... (podpis przedstawiciela PZU SA)