W N I O S E K w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły, ośrodka lub przedszkola w roku szkolnym..

Podobne dokumenty
Zarządzenie nr 77/2012 Burmistrza Miasta Duszniki-Zdrój z dnia 29 sierpnia 2012r.

Zarządzenie nr 46 /2013 Wójta Gminy Wodzierady z dnia 21 sierpnia 2013 roku

ZARZĄDZENIE Nr 149/2016. z dnia 4 sierpnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 125/12 WÓJTA GMINY SUWAŁKI Z DNIA 13 sierpnia 2012 ROKU

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 69/14 Wójta Gminy Łańcut z dnia 7 sierpnia 2014 r.

Zarządzenie Nr 173/2009 Wójta Gminy Suwałki z dnia 4 sierpnia 2009 roku

Zarządzenie Nr 41/2013 Wójta Gminy Kurów z dnia 13 sierpnia 2013 roku

UMOWA Nr.. /20. Zawarta w Krasiczynie dnia.. pomiędzy Gminą Krasiczyn reprezentowaną przez Wójta Gminy

Zarządzenie nr 61/2017 Wójta Gminy Manowo z dnia 22 sierpnia 2017 roku

Wniosek o zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego

ZARZĄDZENIE Nr 7/2012 WÓJTA GMINY LIP NIK z dnia 23 kwietnia 2012 roku

Zarządzenie Nr Vl/304/12 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 27 sierpnia 2012 roku

ZARZĄDZENIE NR 54/15 WÓJTA GMINY MIELNIK. z dnia 1 września 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 40/18 WÓJTA GMINY JAŚWIŁY. z dnia 30 sierpnia 2018 roku

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 WÓJTA GMINY WARLUBIE. z dnia 21 września 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 63/2018 WÓJTA GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 21 maja 2018 r.

ZARZADZENIE Nr 153/2009 Burmistrza Czchowa z dnia 30 października 2009 roku

Zarządzenie Nr 52/2015 Wójta Gminy Celestynów z dnia 24 kwietnia 2015 roku

Rozdział 2 Zwrot kosztów przejazdu ucznia środkami komunikacji własnej lub komunikacji publicznej.

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Stare Juchy z dnia 14 listopada 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 224/13 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 31 października 2013 roku

ZARZĄDZENIE Nr 3805/2014 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR OA BURMISTRZA SULĘCINA. z dnia 24 lipca 2015 r.

Zarządzenie Nr~~/2012 Burmistrza Sokółki z dnia 11 ~.,.d roku

Zarządzenie Nr 170/14 Wójta Gminy Mogilany z dnia 10 października 2014 roku

ZARZĄDZENIE NR 72/17 Wójta Gminy Olszewo-Borki z dnia 03 października 2017 roku

Zarządzenie Nr 68/2012 Wójta Gminy Parchowo z dnia 24 lipca 2012r.

REGULAMIN. dowozu i dofinansowania dojazdu uczniów niepełnosprawnych z terenu miasta i gminy do szkół (placówek).

URZĄD <?~INY KOŚCIELEC KoscIelec, ul. Turecka 7/3 tel.lfa~ (63) , N/P :) , R Zarządzenie Nr 48/2010

Wykonanie zarządzenia powierzam Panu Tomaszowi Tyszka - dyrektorowi Zarządu Ekonomicznego Szkół Gminy Łomża. 15.

ZARZĄDZENIE NR 43/2011. Wójta Gminy Krasne. z dnia 21 października 2011 roku

Burmistrz Radłowa. 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia:.. 3. Adres zamieszkania:..

REGULAMIN dowozu i dofinansowania dowozu uczniów niepełnosprawnych z terenu Gminy Tłuszcz do szkół (przedszkoli, ośrodków)

Zarządzenie Nr

37/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW

ZARZĄDZENIE NR 279/VII/2018 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 20 grudnia 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 207/2013/B BURMISTRZA GMINY KĘTY. z dnia 1 sierpnia 2013 r. w sprawie zasad zwrotu kosztów dowozu uczniów do szkół

ZARZĄDZENIE NR 380/2008 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 25 lutego 2008 roku

Zarządzenie Nr 59/2016 Wójta Gminy Smętowo Graniczne z dnia r.

Zarządzenie Nr OR Wójta Gminy Zbrosławice z dnia 29 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 3 czerwca 2016 r.

Zarządzenie nr 215/2013 Burmistrza Miasta Pieszyce z dnia 20 września 2013 r.

zawarta dnia r. Gminą Miasto Szczecin reprezentowaną przez Prezydenta Miasta Szczecin imię i nazwisko Panem/Panią*, imię i nazwisko

Zarządzenie nr 682/2014 Burmistrza Wołczyna z dnia 19 listopada 2014 roku. i obowiązku nauki, w przypadku zapewnienia dowozu i opieki przez opiekunów.

ZARZĄDZENIE NR 40/2017 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 1 września 2017 r.

ZARZĄDZENIE nr 85/2013. Wójta Gminy Orły. z dnia 30 sierpnia 2013

Zarządzenie nr 0050/107/2015 Wójta Gminy Bojszowy z dnia 22 grudnia 2015 roku

Wójt Gminy Malechowo /-/ Radosław Nowakowski

ZARZĄDZENIE NR 163/15 WÓJTA GMINY POZEZDRZE. z dnia 30 października 2015 r.

zawarta dnia r. Prezydentem Miasta Szczecin, imię i nazwisko Panem/Panią*, imię i nazwisko

ZARZĄDZENIE Nr 54/2014 Wójta Gminy Sochaczew z dnia 31 grudnia 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY STARA BIAŁA. z dnia 9 sierpnia 2019 r.

Wggw zarządzen E NR 1/2018 WOJTA GMINY GŁOWNO

Zarządzenie nr 0050/81/2018 Wójta Gminy Bojszowy z dnia 31 sierpnia 2018 roku

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY STARA BIAŁA. z dnia 25 lipca 2018 r.

z dnia 25 lutego 2011 r.

Zarządzenie Nr 256/17 Wójta Gminy Suwałki z dnia 1 września 2017 roku

Zarządzenie nr 427/2079/13 Prezydenta Miasta Koszalina z dnia 22 listopada 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR 39/2017 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 1 września 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr W Wójta Gminy Łapsze Niżne z dnia 19 października 2012 roku

Zarządzenie nr 37/2015 Prezydenta Miasta Nowego Sącza z dnia 24 lutego 2015 roku

Zarządzenie Nr 255/17 Wójta Gminy Suwałki z dnia 1 września 2017 roku

Zarządzenie Nr 70/08 Burmistrza 0zimka z dnia 16 października 2008r.

zawarta dnia r. Prezydentem Miasta Szczecin, imię i nazwisko Panem/Panią*, imię i nazwisko

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU/DOWOZU* UCZNIA DO PRZEDSZKOLA, ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ LUB SZKOŁY

Burmistrz Miasta Pułtusk Wojciech Dębski. ORiN/MW/MW

Regulamin dowozu i dofinansowania dowozu niepełnosprawnych dzieci z terenu Gminy Poraj do szkół i przedszkoli.

ZARZĄDZENIE NR 99/2018 BURMISTRZA ZAKROCZYMIA. z dnia 1 października 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR SP.PM /10 PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 5 lipca 2010 r.

ZARZĄDZENIE NR 111/2018 BURMISTRZA ZAKROCZYMIA. z dnia 13 listopada 2018 r.

ZARZĄDZENIE nr 6 /2016 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie z dnia 20 stycznia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 57/2019 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 22 lipca 2019 r.

Zarządzenie Nr 9/2016 Wójta Gminy Stanisławów z dnia 9 marca 2016r.

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr Burmistrza Gminy Kęty z dnia..2013r.

Zarządzenie Nr 347/18 Wójta Gminy Suwałki z dnia 03 lipca 2018 roku

Zarządzenie Nr OR Prezydenta Miasta Chorzów z dnia 11 maja 2018 roku

Dowóz do szkół i placówek oświatowych dzieci i uczniów niepełnosprawnych

Zarządzenie Nr 349/18 Wójta Gminy Suwałki z dnia 05 lipca 2018 roku

p o s t a n a w i a m

Zarządzenie Nr 213 /14 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia r.

RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu komunikacją publiczną

ROZLICZENIE PONIESIONYCH KOSZTÓW DOJAZDU NA DORADZTWO GRUPOWE / SZKOLENIE /STAŻ ZAWODOWY *) w miesiącu

Brzeziny, dnia 30 grudnia 2014 r. KZ c PROTOKÓŁ Nr VI/2014

NOWE PERSPEKTYWY. SZKOLENIA ZAWODOWE SZANSĄ NA UZYSKANIE ZATRUDNIENIA!

ROZLICZENIE FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW DOJAZDU NA SZKOLENIE / STAŻ *) Imię i nazwisko Uczestnika Projektu:

Regulamin zwrotu kosztów dojazdu w ramach projektu. Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR /15

ZADANIE 1, poz. 6 oraz ZADANIE 2, poz.13

ZAPYTANIE OFERTOWE NA DOWÓZ DZIECI NIEPEŁNOSPRAWNYCH

ZARZĄDZENIE Nr 65/2012 Wójta Gminy w Orłach z dnia 12 czerwca 2012 r.

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU NA SZKOLENIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU CENTRALA KULTURY. 1 Informacja ogólne

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu komunikacją publiczną

ZARZĄDZENIE Nr r/7/2012 Wójta Gminy Chojnice z dnia 09 stycznia 2012 roku. Zarządzam, co następuje:

REGULAMIN REFUNDACJI KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKÓ NA WARSZTATY KONSULTACYJNE W RAMACH PROJEKTU

ZARZĄDZENIE Nr 11/2015

Regulamin zwrotu kosztów podróży w projekcie. Akademia Nauczania Zawodowego

UCHWAŁA NR... RADY GMINY RACZKI

1. Regulamin zwrotu kosztów dojazdu w ramach realizacji projektu Twoja zdolność zatrudnienia Ty na rynku pracy, zwany dalej Regulaminem.

Transkrypt:

... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)...... (nr telefonu) Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 25/2016 Wójt Gminy Łubnice z dnia 3 października 2016 r.... (miejscowość, data) W N I O S E K w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły, ośrodka lub przedszkola w roku szkolnym.. Zwracam się z prośbą o: zwrot kosztów dowozu do szkoły/ośrodka/przedszkola własnym samochodem zwrot kosztów dowozu do szkoły/ośrodka/przedszkola środkami komunikacji publicznej/prywatnej mojego dziecka:.ur... (imię i nazwisko dziecka) zamieszkałego: (miejscowość, nr domu) uczęszczającego do szkoły/ośrodka/przedszkola:. Ilość kilometrów na trasie dom-szkoła wynosi.. km * Do wnioski załączam: Aktualne orzeczenie o niepełnosprawności ucznia Aktualne orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego ucznia, Skierowanie ucznia do kształcenia specjalnego w danej placówce, Potwierdzenie przyjęcia do przedszkola, szkoły lub ośrodka specjalnego, wydane przez dyrektora przedszkola, szkoły lub ośrodka specjalnego. Kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu, którym dziecko jest dowożone * Inne dokumenty:. *dotyczy tylko dzieci dowożonych przez rodziców indywidualnie.. Czytelny podpis wnioskodawcy

Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 25/2016 Wójt Gminy Łubnice z dnia 3 października 2016 r. UMOWA NR.. zawarta w dniu pomiędzy: Gminą Łubnice reprezentowaną przez Panią Annę Grajko Wójt Gminy Łubnice, przy kontrasygnacie Pani Danuty Lasota Skarbnika Gminy Łubnice, zwanego dalej Zleceniodawcą a Panem/Panią. Legitymującym się dowodem osobistym nr rodzicem/opiekunem ucznia zamieszkałym w, zwanym dalej Opiekunem. Opiekun dysponuje samochodem osobowym. 1 Pan/Pani zapewnia dowożenie i opiekę ucznia zamieszkałego w na trasie dom-szkoła/placówka oświatowa dom za ustalonym przez Wójta Gminy zwrotem kosztów przejazdu. Wysokość stawki za kilometr przebiegu dojazdu ucznia ustala się na.. zł 2 3 1. Strony ustalają, że odległość między miejscem zamieszkania, a siedziba szkoły/placówki oświatowej wynosi..km. 2. Zwraca się koszty dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły i z powrotem do miejsca zamieszkania 3. Wysokość miesięcznej kwoty zwrotu dowozu jest obliczona w sposób następujący: ilość przejechanych kilometrów w miesiącu pomnożona przez. zł (wysokość stawki za kilometr przebiegu). 4. Rodzic, opiekun, opiekun prawny składa w Urzędzie Gminy w Łubnicach rachunek za przejazd ucznia niepełnosprawnego (z potwierdzeniem obecności ucznia w szkole przez dyrektora szkoły/placówki oświatowej), którego wzór stanowi załącznik do umowy, nie później niż do 5 tego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym realizowano dowóz ucznia za miesiąc grudzień do 23 grudnia. 5. Wypłata środków finansowych z tytułu zwrotu kosztów przejazdów ucznia o którym mowa w 1 następuje nie później niż do 14 dni od dnia złożenia rachunku na rachunek

bankowy rodzica/opiekuna o nr 6. Nie przysługuje zwrot kosztów przejazdu za dni nieobecności ucznia niepełnosprawnego w szkole/placówce oświatowej. 4 Umowę zawiera się na okres od. do.. z tym, że każdej ze stron przysługuje prawo jej rozwiązania za uprzednim dwutygodniowym wypowiedzeniem. 5 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmian umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 6 7 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego... (Opiekun) (Skarbnik Gminy Łubnice) (Wójt Gminy Łubnice)

Załącznik do umowy nr z dnia......, dnia 20 r. (nazwisko i imię rodzica lub opiekuna).. (adres) Rachunek rodzica/opiekuna ucznia niepełnosprawnego Przedkładam rachunek z przejazd ucznia w okresie od. do z miejsca zamieszkania do.... (podpis rodzica/opiekuna) Opinia szkoły/placówki oświatowej potwierdza, że uczeń (nazwa szkoły/placówki oświatowej) był obecny w szkole w dniach: 1. od dnia do dnia.. 2. od dnia do dnia.. 3. od dnia do dnia.. 4. od dnia do dnia.. 5. od dnia do dnia.. 6. od dnia do dnia.. (podpis i pieczęć dyrektora szkoły/placówki oświatowej)

ROZLICZENIE Kosztów dojazdu organizowanego przez rodziców (opiekunów, opiekunów prawnych) środkami komunikacji własnej Na podstawie umowy nr z dnia.. przedkładam rozliczenie kosztów dojazdu organizowanego przez rodziców (opiekunów, opiekunów prawnych) środkami komunikacji własnej ucznia niepełnosprawnego: (imię i nazwisko ucznia) Zamieszkałego w do szkoły/placówki oświatowej za okres: 1. od dnia do dnia.. 2. od dnia do dnia.. 3. od dnia do dnia.. 4. od dnia do dnia.. 5. od dnia do dnia.. 6. od dnia do dnia.. Zgodnie z zaświadczeniem za okres rozliczeniowy łącznie przejechano km samochodem marki. o pojemności skokowej silnika....cm 3. Należność wynosi:.. km x. zł za kilometr = zł.. (miejscowość, data)... (podpis opiekuna /rodzica)

Załącznik nr 3 do zarządzenia nr 25/2016 Wójt Gminy Łubnice z dnia 3 października 2016 r. UMOWA Nr. określająca zasady zwrotu kosztów przejazdu dziecka/ucznia niepełnosprawnego i jego opiekuna do przedszkola/szkoły/ośrodka środkami komunikacji publicznej/prywatnej zawarta w dniu pomiędzy: Gminą Łubnice reprezentowaną przez Panią Annę Grajko Wójt Gminy Łubnice, przy kontrasygnacie Pani Danuty Lasota Skarbnika Gminy Łubnice, zwanego dalej Zleceniodawcą a Panem/Panią. legitymującym się dowodem osobistym nr rodzicem/opiekunem ucznia zamieszkałym w, zwanym dalej Opiekunem. 1 Gmina Łubnice realizująca obowiązek wynikający z art. 14 a ust.4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn.zm.) w zakresie zapewnienia dowożenia i opieki nad uczniem niepełnosprawnym.. zamieszkałym, powierza ten obowiązek Opiekunowi Panu/i zamieszkałemu na trasie (miejsce zamieszkania placówka oświatowa miejsce zamieszkania), który bierze za nie pełną, w tym zakresie odpowiedzialność. 2 Opiekun oświadcza, że 1. Dowóz do przedszkola/szkoły/ośrodka odbywać się będzie środkami komunikacji publicznej/prywatnej. 2. Bilety dla dziecka i opiekuna zakupione zostaną z uwzględnieniem ulg wynikających z ustawy z dnia 20 czerwca 1992 r., o uprawnieniach do ulgowych przejazdów środkami publicznego transportu zbiorowego (Dz.U. z 2012 r., poz. 1138 z późn.zm.) 3. Opiekun jest zobowiązany posiadać w czasie dowozu do przedszkola/szkoły/ośrodka i w drugą stronę, stosowne dokumenty poświadczające uprawnienia dziecka i opiekuna do korzystania z ulg. 3 1. Wysokość miesięcznej kwoty zwrotu kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego i opiekuna środkami komunikacji publicznej stanowi równowartość cen przedstawionych 2 biletów miesięcznych lub sumy biletów jednorazowych.

2. W przypadku gdy opiekun dołączy do rachunku o zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego oraz jego opiekuna bilety nie uwzględniające należnych ulg, zostanie mu zwrócona równowartość cen biletów uwzględniających ulgi. 3. Opiekun dowozi dziecko do przedszkola/szkoły/ośrodka w dniach nauki szkolnej oraz w dniach, w których obecność ucznia w szkole jest konieczna ze względu na organizację zajęć szkolnych (np. rekolekcje, odpracowanie zajęć za inny dzień) 4 Opiekun składa w Urzędzie Gminy w Łubnicach rachunek o zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego realizującego roczne przygotowanie przedszkolne/obowiązek szkolny/obowiązek nauki oraz jego opiekuna środkami komunikacji publicznej, którego wzór stanowi załącznik do niniejszej umowy, nie później niż do dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym realizowano dowóz ucznia, za miesiąc grudzień do 23 grudnia z dołączonymi biletami. 5 Przekazanie przez Gminę Łubnice środków finansowych z tytułu zwrotu kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/ośrodka nastąpi w terminie 14 dni od dnia złożenia rachunku. 6 Umowę zawiera się na okres od. do.. z tym, że każdej ze stron przysługuje prawo jej rozwiązania za uprzednim dwutygodniowym wypowiedzeniem. 7 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmian umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 8 9 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego... (Opiekun) (Skarbnik Gminy Łubnice) (Wójt Gminy Łubnice)

Załącznik do umowy nr z dnia......, dnia 20 r. (nazwisko i imię rodzica lub opiekuna).. (adres) Rachunek o zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego i jego opiekuna do przedszkola/szkoły/ośrodka* środkami komunikacji publicznej/prywatnej* Przedkładam rachunek za przejazdy ucznia... (imię i nazwisko ucznia niepełnosprawnego) w miesiącu... rok 20... z miejsca zamieszkania, tj. z miejscowości... do... ( miejsce zamieszkania) ( nazwa przedszkola, szkoły lub ośrodka) Należność wynikająca z zakupu biletów miesięcznych wynosi:....zł (kwota słownie:. ). Należność wynikająca z zakupu biletów jednorazowych wynosi:...zł (kwota słownie:. ). *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OPIEKUN.... (data i podpis rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego)... ( Pieczęć przedszkola/ szkoły/ ośrodka) Poświadczenie przez przedszkole/ szkołę/ ośrodek* Zaświadcza się, że uczeń... (imię i nazwisko ucznia) uczęszczał (a) dni w miesiącu.20 roku do przedszkola/szkoły/ ośrodka *. *niepotrzebne skreślić...

WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY/OŚRODKA LUB OSOBA UPOWAŻNIONA ( data, podpis i pieczęć dyrektora szkoły/ośrodka lub osoby upoważnionej) R o z l i c z e n i e Wartość biletów miesięcznych wynosi:.. zł. Wartość biletów jednorazowych wynosi:.... zł. Zatwierdzam do wypłaty kwotę.. zł (kwota słownie:...)... (sprawdzono pod względem merytorycznym, data i podpis)... (sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym, data i podpis) Łubnice, dnia...... (data) (podpis Skarbnika Gminy Łubnice) (podpis Wójta Gminy Łubnice) WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĄDU GMINY W ŁUBNICACH