I. Dane osobowe: KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Imię / imiona Nazwisko PESEL Data i miejsce urodzenia Płeć Kobieta Mężczyzna Kierunek studiów w PL rok / semestr nauki / Wykształcenie Wyższe* Inne, jakie? Nazwa ukończonej szkoły Kierunek studiów *pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym, w tym wyższe zawodowe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant Odmowa podania informacji II. Dane kontaktowe: Adres zamieszkania*: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Gmina: Nr lokalu: Kod pocztowy: Powiat: Województwo: Obszar miejski wiejski *Zgodnie z brzmieniem rozdziału II art. 25 Kodeksu Cywilnego jest to miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu Telefon: Adres e-mail:
III. Status na rynku pracy (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) 1. Oświadczam, że jestem bierny(a) zawodowo, tzn. nie pracuję, nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy i nie poszukuję pracy * : * Za bierne zawodowo są uznawane osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo i takie osoby uznawane są za bezrobotne). Z kolei nie są uznawane za bierne zawodowo osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność). 2. Oświadczam, że jestem bezrobotny(a) tzn. jestem: a) zarejestrowany(a) w urzędzie pracy jako bezrobotny(a) (bezrobotny zarejestrowany w ewidencji urzędów pracy) lub b) nie pracuję i nie jestem zarejestrowany(a) w urzędzie pracy, ale poszukuję pracy i jestem gotowy(a) do jej podjęcia (bezrobotny niezarejestrowany w ewidencji urzędów pracy) 3. Oświadczam, że jestem osobą nieszkolącą się to znaczy, że nie uczestniczę w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych potrzebnych do wykonywania pracy i w okresie ostatnich 4 tygodni nie brałem/łam udziału w tego typu formie aktywizacji, finansowanych ze środków publicznych**: ** osoby, które szkolą się ze środków prywatnych mogą wziąć udział w projekcie i w takim przypadku zaznaczają odpowiedź Tak. 4. Oświadczam, że jestem zatrudniony***: *** oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu Pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę na podstawie Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenie, umowa o dzieło) oraz rolników i domowników. Zatrudniony, w tym: a). rolnik b). samozatrudniony c). zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) d). zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) e). zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) f). zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) g). zatrudniony w administracji publicznej h). zatrudniony w organizacji pozarządowej
5. Wykonywany zawód: 6. Nazwa firmy: 7. Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 8. Osoba żyjąca w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 9. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 10. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 11. Oświadczam, iż jestem osobą niepełnosprawną: * Odmowa podania informacji jeśli zaznaczono Tak, to do kwestionariusza należy dołączyć kopię dokumentu potwierdzającego status osoby niepełnosprawnej (np. orzeczenie). 12. Osoba w niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Odmowa podania informacji Jeśli Tak, to w jakiej?
IV. Deklaracja udziału w zajęciach 1. Deklaruję udział w zajęciach realizowanych w języku angielskim Znajomość języka angielskiego określam, jako: a). w mowie zaawansowana średnia podstawowa b). w piśmie zaawansowana średnia podstawowa Ocena z języka angielskiego* * Studenci studiów I stopnia powinni podać ocenę z języka angielskiego, uzyskaną na ostatnim semestrze nauki, poprzedzającym uruchomienie programu. Studenci studiów II stopnia powinni podać ocenę z języka angielskiego, uzyskaną na ostatnim semestrze nauki języka na studiach I stopnia. Znajomość języka - co najmniej poziom B1 (Osoba posługująca się językiem na tym poziomie rozumie znaczenie głównych wątków przekazu zawartego w jasnych, standardowych wypowiedziach, które dotyczą znanych jej spraw i zdarzeń typowych dla pracy, szkoły, czasu wolnego itd. Potrafi radzić sobie z większością sytuacji komunikacyjnych, które mogą się zdarzyć podczas podróży w rejonie, gdzie mówi się danym językiem. Potrafi tworzyć proste, spójne wypowiedzi na tematy, które są jej znane lub które ją interesują. Potrafi opisywać doświadczenia, wydarzenia, marzenia, nadzieje i aspiracje, krótko uzasadniając bądź wyjaśniając swoje opinie i plany). Oświadczam, że posiadam certyfikat lub egzamin resortowy Nazwa Rok uzyskania 2. Deklaruję udział w zajęciach obowiązkowych: X Design Thinking (DT) X Warsztaty komunikacyjne X Przedsiębiorczość X Wizyty studyjne ponadto wybieram: - w ramach w szkolenia Zarządzanie projektami: Agile Prince - w ramach w szkolenia Zarządzanie bezpieczeństwem w biznesie: Manager zarządzania ryzykiem Auditor bezpieczeństwa informacji - w ramach w szkolenia Systemy informatyczne ERP: EPM - Enterprise Project Management CRM - Customer Relationship Management... (miejscowość, data).. (czytelny podpis Kandydata/Kandydatki)
V. Oświadczenia 1. Świadomy/a odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że zawarte w Kwestionariuszu informacje są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o przyjętych kryteriach kwalifikacji do udziału w projekcie. 3. Oświadczam, że będę aktywnie uczestniczyć w zajęciach w ramach projektu (min. 80% frekwencji). 4. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej. 5. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby projektu.... (miejscowość, data).. (czytelny podpis Kandydata/Kandydatki)