Załącznik nr 2 do KP -23; F-w: 5 - RKS

Zawiercie, dnia.. Nr i data wydanego zezwolenia Prezydent Miasta ul. Leśna 2 42-400 Zawiercie WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ 1. PEŁNA NAZWA ORGANIZATORA IMPREZY a) Nazwa (imię i nazwisko) 2. DANE PODMIOTU REPREZENTUJĄCEGO ORGANIZATORA/PEŁNOMOCNIKA (wypełnia pomiot występujący w imieniu organizatora) a) Nazwa (imię i nazwisko) d) Załącznik nr - pełnomocnictwo 3. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA ORGANIZACJĘ IMPREZY MASOWEJ a) Imię i nazwisko c) Telefon,Fax e-mail, strona www Strona 1 z 10

4. DANE OSOBY PEŁNIĄCEJ FUNKCJĘ KIEROWNIKA DS. BEZPIECZEŃSTWA IMPREZY MASOWEJ a) Imię i nazwisko, Pesel d)kontakt tel. podczas zgłoszonej imprezy, Fax e) Zaświadczenie o odbyciu przeszkolenia w zakresie wykonywania zadań kierownika ds. bezpieczeństwa. Kierownikiem do spraw bezpieczeństwa może być wyłącznie osoba, która ukończyła szkolenie, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 23 ustawy z dnia 20 marca 2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 611 z późn. zm.), a w przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka została dodatkowo wpisana na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, o której mowa w art. 26 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia. Zaświadczenie o odbyciu przeszkolenia w zakresie wykonywania zadań kierownika ds. bezpieczeństwa Zaświadczenie o wpisie na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej Uwaga! Kierownik do spraw bezpieczeństwa, członkowie służby porządkowej i służby informacyjnej obowiązani są do noszenia w widocznym miejscu identyfikatora wydanego przez organizatora. Identyfikator zawiera następujące informacje: 1) nazwę wystawcy;2) numer identyfikacyjny i wizerunek twarzy;3) termin ważności;4) pieczęć i podpis wystawcy. 3. Organizator prowadzi ewidencję wydanych identyfikatorów, zawierającą następujące dane: 1) imię i nazwisko oraz numer PESEL członka służby pobierającego identyfikator lub serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość; 2) podpis członka służby pobierającego identyfikator, datę i godzinę pobrania; 3) numer zaświadczenia o ukończeniu przez członka służby przeszkolenia w zakresie zabezpieczania imprez masowych i dane identyfikujące wystawcę tego zaświadczenia. Organizator jest zobowiązany zachować ewidencje wydanych identyfikatorów do kontroli. 5. INFORMACJE O OBIEKCIE, NA KTÓRYM ORGANIZOWANA JEST IMPREZA a) Obiekt (np. budowla itp.), teren: otwarty, otwarty wydzielony, otwarty ogrodzony* b) Nazwa (nazwisko i Imię) właściciela obiektu lub terenu Strona 2 z 10

c) Adres d) Telefon, Fax e-mail, strona www e) Nazwa (nazwisko i Imię) zarządzającego/administrującego obiektem lub terenem f) Adres f) Adres g) Telefon, Fax e-mail, strona www h) Powierzchnia obiektu, terenu w m² Kubatura (dla imprez w obiekcie) i) Regulamin obiektu wraz z informacją o sposobie udostępniania go uczestnikom imprezy masowej j) Informacja o monitoringu w obiekcie, na terenie k) Informacja o urządzeniach utrwalających przebieg imprezy l) Informacja o ilości miejsc dla osób w obiekcie lub na terenie ł) Zgoda właściciela (zarządcy) obiektu, terenu na przeprowadzenie imprezy (wg zał. wzoru) m) Graficzny plan obiektu ( terenu) wraz z opisem, na którym ma być przeprowadzona impreza masowa, zawierający : 1) oznaczenie : - dróg dojścia i rozchodzenia się osób uczestniczących w imprezie masowej, - dróg ewakuacyjnych, - dróg dojazdowych dla pojazdów służb ratowniczych i Policji, Strona 3 z 10

2) oznaczenie : - punktów pomocy medycznej, - punktów czerpania wody pitnej i do celów przeciwpożarowych, - punktów informacyjnych, 3) oznaczenie : - lokalizacji hydrantów przeciwpożarowych, zaworów, - przyłączy wody, gazu, energii elektrycznej, - innych elementów mających wpływ na bezpieczeństwo użytkowników obiektu lub terenu, 4) informacje o rozmieszczeniu : - służb porządkowych oraz służb informacyjnych, - osób uczestniczących w imprezie masowej i ewentualnym rozdzieleniu ich według sektorów - punktów gastronomicznych i sanitariatów. 6. INFORMACJE O IMPREZIE MASOWEJ a) Nazwa imprezy b) Rodzaj zezwolenia o jakie występuje organizator (jednorazowe, na określoną ilość imprez (cykliczne), roczne)* Jeżeli imprezy masowe są przeprowadzane przez tego samego organizatora, w tych samych obiektach (terenach) umożliwiających przeprowadzenie imprezy masowej, co najmniej 2 razy w roku lub są to imprezy masowe, dla których opracowano terminarz imprez masowych organizowanych cyklicznie prezydent miasta wydaje zezwolenie na przeprowadzenie wskazanej przez organizatora liczby imprez masowych lub ich przeprowadzenie w okresie jednego roku (art. 30 ust.1 ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych). c) Rodzaj imprezy: - sportowa**, - artystyczno - rozrywkowa** - impreza masowa podwyższonego ryzyka** d) Informacja o sposobie identyfikacji osób biorących udział w imprezie masowej w przypadku meczu piłki nożnej lub imprezy masowej podwyższonego ryzyka e) Charakterystyka imprezy (program imprezy w tym elementy niebezpieczne, harmonogram szczegółowy, terminarz rozgrywek, wykonawcy, realizatorzy) Strona 4 z 10

f) Termin imprezy: od dnia - do dnia, od godz.- do godz. Organizator imprez masowych przeprowadzanych w trybie, o których mowa w art. 30 ust. 1 ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych, przekazuje na 14 dni przed planowanym terminem ich przeprowadzenia, właściwym ze względu na miejsce przeprowadzenia imprezy masowej Komendantom Powiatowym Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu oraz Kierownikowi jednostki organizacyjnej pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego) informacje, o których mowa w art. 25 ust. 2 pkt. 2 i 3 i art. 26 ust. 1 pkt. 4-6 ustawy. W przypadku zmiany terminu imprezy masowej mającej się odbyć jednorazowo lub według ustalonego terminarza, organizator imprezy masowej na 7 dni przed jej terminem jej rozpoczęcia zawiadamia organ wydający zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej oraz Policję i wszystkie służby ratownicze, które wydały opinie, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt. 2 ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych). g) Przewidywana liczba uczestników imprezy h) Informacja o przewidywanych zagrożeniach bezpieczeństwa i porządku publicznego i) Informacje o odpłatności za wstęp na imprezę j) Polisa potwierdzająca zawarcie przez organizatora umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone uczestnikom imprezy masowej, na którą wstęp jest odpłatny. (Uwaga! Obowiązek ubezpieczenia powstaje najpóźniej w dniu złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie takiej imprezy. Proszę załączyć informację również wtedy, gdy organizator zawarł stosowną umowę ubezpieczeniową na imprezę, na którą wstęp jest wolny) k) wyznaczony stały przedstawiciel organizatora imprezy masowej upoważniony do ustalenia wykazu szkód powstałych w mieniu jednostki organizującej. l) Kopie aktualnych protokołów z kontroli, o których mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.) (na wezwanie organu wydającego zezwolenie). ł) Informacje o działalności dodatkowej (handlowej, usługowej, gastronomicznej, w tym sprzedaży alkoholu) Strona 5 z 10

m) Regulamin imprezy masowej wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy n) Regulamin imprezy masowej artystyczno-rozrywkowej: przewiduje* nie przewiduje * zmienną liczbę uczestników tej imprezy o) Jeżeli Regulamin imprezy masowej artystyczno-rozrywkowej przewiduje zmienną liczbę uczestników tej imprezy organizator imprezy dołącza: 1) harmonogram udostępnienia obiektu 2) harmonogram opuszczania przez nich tego obiektu lub terenu 7. ZABEZPIECZENIE IMPREZY MASOWEJ 7.1 SŁUŻBY INFORMACYJNE ORGANIZATORA IMPREZY MASOWEJ Służby informacyjne - należy przez to rozumieć osoby podlegające kierownikowi do spraw bezpieczeństwa, wyznaczone przez organizatora, w tym spikera zawodów sportowych; posiadające odpowiednie przeszkolenie zakończone egzaminem zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 23 marca 2010 r. w sprawie wymogów, jakie powinni spełniać kierownik do spraw bezpieczeństwa, służby porządkowe i służby informacyjne organizatora imprezy masowej w zakresie wyszkolenia i wyposażenia (Dz. U. nr 62 z dn. 15 kwietnia 2010 r. poz. 308 ) oraz w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 sierpnia 2011 r. w sprawie wymogów, jakie powinni spełniać kierownik do spraw bezpieczeństwa, służby porządkowe i służby informacyjne (Dz. U. nr 183 p.1087 z dnia 2 września 2011 r.) i Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wymogów, jakie powinni spełniać kierownik do spraw bezpieczeństwa, służby porządkowe i służby informacyjne. (Dz. U. 2013 poz. 611); a) Nazwa firmy (w przypadku zlecenia innym podmiotom) d) Liczebność Strona 6 z 10

e) Organizacja, oznakowanie, wyposażenie i rozmieszczenie służb informacyjnych 8. ZABEZPIECZENIE IMPREZY 7.2. SŁUŻBY PORZĄDKOWE ORGANIZATORA IMPREZY służbie porządkowej należy przez to rozumieć osoby podlegające kierownikowi do spraw bezpieczeństwa, wyznaczone przez organizatora, wpisane na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, o której mowa w art. 26 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145, poz. 1221, z późn. zm. oraz w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 sierpnia 2011 r. w sprawie wymogów, jakie powinni spełniać kierownik do spraw bezpieczeństwa, służby porządkowe i służby informacyjne (Dz. U. nr 183 p.1087 z dnia 2 września 2011 r.) i Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wymogów, jakie powinni spełniać kierownik do spraw bezpieczeństwa, służby porządkowe i służby informacyjne.( Dz. U. 2013 poz. 611); 2) a) Nazwa firmy (w przypadku zlecenia innym podmiotom) d) Liczebność Liczebność służby porządkowej oraz służby informacyjnej określa się w następujący sposób: 1. W przypadku imprezy masowej niebędącej imprezą masową podwyższonego ryzyka co najmniej 10 członków służb: porządkowej i informacyjnej na 300 osób, które mogą być obecne na imprezie masowej i co najmniej 1 członek służby porządkowej i informacyjnej na każde następne 100 osób, przy czym nie mniej niż 20 % ogólnej liczby członków służb stanowią członkowie służby porządkowej, 2.W przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka co najmniej 15 członków służb: porządkowej i informacyjnej na 200 osób, które mogą być obecne na imprezie masowej i co najmniej 2 członków służb: porządkowej lub informacyjnej na każde następne 100 osób, przy czym nie mniej niż 50 % ogólnej liczby członków służb stanowią członkowie służby porządkowej. 3. Jeżeli regulamin imprezy masowej artystyczno-rozrywkowej przewiduje zmienną liczbę uczestników tej imprezy, liczebność służby porządkowej i informacyjnej na tej imprezie ustala się zgodnie z zasadami określonymi powyżej, przy czym organizator może ustalić liczebność tych służb proporcjonalnie do liczby osób obecnych na terenie imprezy zgłoszonej w harmonogramie udostępnienia obiektu lub terenu uczestnikom imprezy masowej oraz w harmonogramie opuszczania przez nich tego obiektu lub terenu. e) Organizacja, oznakowanie, wyposażenie i rozmieszczenie służb porządkowych o której mowa w art. 26 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145, poz. 1221, z późn. zm. oraz w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30 sierpnia 2011 r. w sprawie wymogów, jakie powinni spełniać kierownik do spraw bezpieczeństwa, służby porządkowe i służby informacyjne (Dz. U. nr 183 p.1087 z dnia 2 września 2011 r.) i Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 grudnia 2013 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wymogów, jakie powinni spełniać kierownik do spraw bezpieczeństwa, służby porządkowe i służby informacyjne.( Dz. U. 2013 poz. 611); (przypominamy o obowiązku posiadania przez służby porządkowe i informacyjne identyfikatorów). Strona 7 z 10

f) Oświadczenie o posiadaniu przez służby porządkowe i informacyjne zaświadczeń potwierdzających ukończenie szkolenia, o którym mowa w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 23 marca 2010 r. w sprawie wymogów, jakie powinni spełniać kierownik do spraw bezpieczeństwa, służby porządkowe i służby informacyjne (Dz. U. nr 183 p.1087 z dnia 2 września 2011 r.) g) Instrukcja określająca zadania służby porządkowej i informacyjnej oraz warunki łączności pomiędzy podmiotami biorącymi udział w zabezpieczeniu imprezy. h) Szczegółowe zasady postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia i) Informacje o ewentualnych zdarzeniach mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo uczestników imprezy, j) Informacje o użyciu materiałów pożarowo niebezpiecznych jako elementu imprezy. 8. OPIS ZABEZPIECZENIA SANITARNEGO IMPREZY a) Nazwa firmy, adres (w przypadku zlecenia innym podmiotom) Telefon, Fax e-mail, strona www Strona 8 z 10

9. OPIS ZABEZPIECZENIA MEDYCZNEGO IMPREZY a) Nazwa firmy, adres (w przypadku zlecenia innym podmiotom) Załącznik nr 2 do KP -23; F-w: 5 - RKS c) Telefon Fax b) Telefon, Fax c) e-mail, strona www d) Liczebność i uprawnienia do udzielania świadczeń medycznych e) Organizacja (w tym wskazanie lokalizacji punktu medycznego) f) Oznakowanie g) Wyposażenie medyczno ratownicze 10. Opinia Komendanta Powiatowego Policji w Zawierciu 11. Opinia Komendanta Powiatowego Państwowej Straży Pożarnej w Zawierciu 12. Opinia Kierownika Stacji Pogotowia Ratunkowego w Zawierciu 13. Opinia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Zawierciu 14. Atesty instalacji i urządzeń technicznych w szczególności przeciwpożarowych i sanitarnych (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem) Strona 9 z 10

Pomieszczenia, obiekty lub miejsca, w których odbywają się imprezy artystyczne i rozrywkowe, a także urządzenia używane przy ich organizowaniu lub w trakcie ich odbywania, powinny odpowiadać wymaganiom przewidzianych prawem (art.34 ust 3 Ustawy z dnia 25 października 1991r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej tj. z 2012 r. poz. 406, z późn. zm.). Przez tymczasowy obiekt budowlany, obiekt małej architektury - obiekty służące rekreacji rozumie się m.in.: pawilony sprzedaży ulicznej, wystawowe, urządzenia rozrywkowe, namioty, podesty, sceny (art.3 pkt.4, 5 Ustawy Prawo budowlane(tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1409 z późn. zm.) 15. Informacja o rozmieszczeniu miejsc i czasie, w którym będą sprzedawane, podawane lub spożywane napoje alkoholowe. Na imprezie masowej, z wyłączeniem imprezy masowej podwyższonego ryzyka dozwolone są: sprzedaż, podawanie i spożywanie napojów alkoholowych zawierających nie więcej niż 3,5 % alkoholu. Sprzedaż, podawanie i spożywanie może odbywać się tylko w miejscach do tego wyznaczonych. Na sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych potrzebne jest zezwolenie, o którym mowa w art. 18 ust. 4 ustawy z dn. 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1356 z późn. zmianami). Niedozwolona jest sprzedaż napojów alkoholowych w opakowaniach (ze szkła, metalu lub tworzyw sztucznych), które wykorzystane niezgodnie z przeznaczeniem mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia lub życia ludzkiego. Przedkładając niniejszy wniosek wraz z załącznikami proszę o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie opisanej powyżej imprezy masowej Organizator (data, pieczęć, podpis) Informacje dodatkowe: Organizator imprezy masowej występuje do prezydenta miasta z wnioskiem o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie później niż na 30 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia imprezy. O opinie właściwych miejscowo Komendantów Powiatowych Policji, Państwowej Straży Pożarnej, kierownika jednostki organizacyjnej pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego) i Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego, organizator imprezy występuje nie później niż na 14 dni przed wystąpieniem z wnioskiem o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej. W przypadku wykorzystania w trakcie imprezy przelotu śmigłowca lub balonu do wniosku o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej organizator załącza: zgodę nadzoru lotniczego. W przypadku ubiegania się o zezwolenie na przeprowadzenie zawodów sportowych, rajdów, wyścigów i innych imprez, które powodują utrudnienia w ruchu lub wymagają korzystania z drogi w sposób szczególny, organizator imprezy masowej ubiegać się powinien o zezwolenie na jej przeprowadzenie na zasadach określonych w art. 65 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (tj. z 2012 r. poz. 406). Ważne: Niedotrzymanie 30 dniowego terminu do złożenia wniosku jak i złożenie wniosku niewypełnionego we wszystkich rubrykach lub nieprzedłożenie wszystkich niezbędnych w danym przypadku załączników spowoduje przedłużenie terminu załatwienia sprawy i może stanowić podstawę do odmowy wydania zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej. Opłata skarbowa: - od wydania zezwolenia - 82 zł, - od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii 17 zł (z wyłączeniem pełnomocnictwa udzielanego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu, lub gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony z opłaty skarbowej). Opłatę skarbową można wnieść w kasie Urzędu Miejskiego w Zawierciu lub na konto Gminy Zawiercie: Bank PEKAO SA 95 1240 2975 1111 0010 4312 8173 Tytuł wpłaty: zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej * odpowiednie podkreślić **aby potwierdzić wstaw krzyżyk Strona 10 z 10