INDYWIDUALNY PROGRAM USAMODZIELNIENIA WYCHOWANKA OPUSZCZAJĄCEGO RODZINĘ ZASTĘPCZĄ LUB PLACÓWKĘ OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZĄ C z ę ś ć A : dane i informacje o osobie usamodzielnianej 1. imię i nazwisko. 2. data i miejsce urodzenia... 3. miejsce aktualnego zamieszkania... 4. miejsce zamieszkania przed umieszczeniem w rodzinie zastępczej lub skierowaniem do placówki 5. podstawa umieszczenia w rodzinie zastępczej lub placówce 6. informacja o placówce, rodzinie zastępczej w której przebywała osoba usamodzielniana 7. okres pobytu w placówce, rodzinie zastępczej... 8. planowane miejsce osiedlenia... 9. czy osoba usamodzielniana została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnione przestępstwa z winy umyślnej?.... Jeśli tak to naleŝy załączyć wyrok. 10. telefon do kontaktu... C z ę ś ć B : współdziałanie i wsparcie osoby usamodzielnianej w kontaktach z rodziną i środowiskiem 1. matka... adres zamieszkania... 2. ojciec... adres zamieszkania... 3. sytuacja Ŝyciowa i dochodowa rodziców... 4. kontakty z osobą usamodzielnianą... 1
5. zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez rodziców... 6. dane o dziadkach... 7. kontakty z osobą usamodzielnianą... 8. zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez dziadków... 9. dane o rodzeństwie... 10. kontakty z osobą usamodzielnianą... 11. zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez usamodzielnione rodzeństwo... 12. inne osoby znaczące dla osoby usamodzielnianej... 13. zakres i rodzaj pomocy oferowanej przez inne osoby... C z ę ś ć C : uzyskanie wykształcenia zgodnego z moŝliwościami i aspiracjami osoby usamodzielnianej 1. ukończone szkoły... 2. etap kształcenia na którym znajduje się osoba w chwili przystąpienia do opracowania planu. 2
3. planowy termin ukończenia szkoły, w której osoba usamodzielniana się obecnie uczy 4. moŝliwości i aspiracje osoby usamodzielnianej... 5. plany związane z dalszym kontynuowaniem nauki i terminy ich realizacji 6. planowany okres korzystania z pomocy pienięŝnej na kontynuowanie nauki... C z ę ś ć D : uzyskanie kwalifikacji zawodowych i podjęcie zatrudnienia 1. posiadane kwalifikacje zawodowe... 2. czy osoba usamodzielniana pracowała bądź pracuje?... 3. podnoszenie kwalifikacji zawodowych (rodzaj kursu, szkolenia)... 4. planowany czas podjęcia zatrudnienia... 3
C z ę ś ć E: ustalenie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego 1. czy osoba usamodzielniana jest ubezpieczona?... 2. stan zdrowia osoby usamodzielnianej... 3. czy osoba usamodzielniana posiada uprawnienia do pobierania przysługujących świadczeń C z ę ś ć F: uzyskanie odpowiednich warunków mieszkaniowych 1. miejsce zameldowania na pobyt stały... 2. moŝliwość zamieszkania w mieszkaniu rodziców lub opiekunów zastępczych... 3. planowane działania w celu uzyskania odpowiednich warunków mieszkaniowych 4. dochody stałe osoby usamodzielnianej (renta, alimenty, dochody z pracy) 5. posiadany majątek (nieruchomości tj. mieszkania, domy, działki, place budowlane) 6. planowany okres ubiegania się o pomoc na usamodzielnienie... 7. planowane przeznaczenie pomocy na usamodzielnienie... 4
8. planowany okres i miejsce osiedlenia się... 9. planowane przeznaczenie pomoc y na zagospodarowanie... C z ę ś ć G: informacje końcowe 1. Przyznania pomocy pienięŝnej na usamodzielnienie i pomocy pienięŝnej na kontynuowanie nauki moŝna odmówić w przypadku, gdy: 1) istnieje uzasadnione przypuszczenie, Ŝe pomoc pienięŝna zostanie wykorzystana niezgodnie z celem, na jaki została przyznana; 2) osoba usamodzielniana przed osiągnięciem pełnoletności opuściła samowolnie rodzinę zastępczą, całodobową placówkę opiekuńczo-wychowawczą, młodzieŝowy ośrodek wychowawczy. 3) osoba usamodzielniana porzuci naukę umoŝliwiającą jej przygotowanie zawodowe i nie podejmie zatrudnienia; 4) osoba usamodzielniana porzuci pracę i uchyla się od podjęcia proponowanego jej zatrudnienia; 5) osoba usamodzielniana została skazana prawomocnym wyrokiem za popełnienie przestępstwa z winy umyślnej. 2. Pomocy pienięŝnej na kontynuowanie nauki zaprzestaje się udzielać w przypadku, gdy osoba usamodzielniana: 1) kontynuuje naukę w szkole ponadgimnazjalnej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyŝszej, która zapewnia nieodpłatną naukę i nieodpłatne pełne utrzymanie. 2) bez uzasadnionych powodów zmieniła trzykrotnie na tym samym poziomie kształcenia szkołę lub szkołę wyŝszą,. 3. Pomoc pienięŝną na usamodzielnienie i pomoc pienięŝną na kontynuowanie nauki moŝna zawiesić w przypadku, gdy: 1) wystąpiły szczególne okoliczności związane z tokiem nauki, stanem zdrowia lub zdarzeniem losowym dotyczącym osoby usamodzielnianej; 2) nastąpiła przerwa w kontynuowaniu nauki przez osobę usamodzielnianą w okresie między ukończeniem przez nią szkoły niŝszego stopnia a rozpoczęciem nauki w szkole wyŝszego stopnia; 3) stwierdzi się marnotrawienie przyznanej pomocy; 4) osoba usamodzielniana nie realizuje programu usamodzielnienia. Pomoc pienięŝną na usamodzielnienie i pomoc pienięŝną na kontynuowanie nauki zawiesza się, w przypadku gdy przeciwko osobie usamodzielnianej wszczęto postępowanie karne o przestępstwo ścigane z oskarŝenia publicznego, do czasu prawomocnego zakończenia postępowania. JeŜeli po upływie okresu zawieszenia pomocy pienięŝnej na usamodzielnienie i pomocy pienięŝnej na kontynuowanie nauki przyczyny jej zawieszenia nie ustąpiły, następuje odmowa udzielenia pomocy. 5
Zobowiązuję się do realizacji w/w poszczególnych postanowień programu mego usamodzielnienia....... (miejscowość, data) (podpis osoby usamodzielniającej się)... (podpis opiekuna usamodzielnienia)... (podpis pracownika PCPR) Zatwierdzenie programu...... (data i podpis kierownika PCPR) Indywidualny program usamodzielnienia moŝe ulec zmianie, w przypadku zmiany sytuacji Ŝyciowej osoby usamodzielnianej i wymaga ponownego zatwierdzenia. 6
OCENA KOŃCOWA REALIZACJI INDYWIDUALNEGO PLANU USAMODZIELNIENIA imię i nazwisko Opracowane dnia......podpis osoby usamodzielnionej...podpis opiekuna usamodzielnienia...podpis kierownika PCPR 7