Formularz Obsługa danych na formularzu Resetuj dane w formularzu Pobierz dane z formularza Weryfikuj dane w formularzu ( miejscowość, data ), Dane wnioskodawcy imię nazwisko nazwa Adres: kod pocztowy poczta miejscowość ulica numer budynku numer lokalu Starosta WNIOSEK O UDZIELENIE KONCESJI NA WYDOBYWANIE KOPALINY ZE ZŁOŻA O POWIERZCHNI NIE PRZEKRACZAJĄCEJ 2 HA I PRZEWIDYWANYM ROCZNYM WYDOBYCIU NIE PRZEKRACZAJĄCYM 20 000 m3, GDY DZIAŁALNOŚĆ PROWADZONA BĘDZIE METODĄ ODKRYWKOWĄ ORAZ BEZ UŻYCIA ŚRODKÓW STRZAŁOWYCH Na podstawie art. 22 ust. 4 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku Prawo geologiczne i górnicze (Dz.U. z 2011 r. Nr 163, poz. 981) wnoszę o udzielenie koncesji na wydobywanie 1. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY, JEGO SIEDZIBA I ADRES imię nazwisko nazwa Adres siedziby kod pocztowy poczta miejscowość ulica numer budynku numer lokalu 2. OKREŚLENIE RODZAJU I ZAKRESU WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, NA KTÓRĄ MA BYĆ UDZIELONA KONCESJA:
3. OKREŚLENIE STANU PRAWNEGO NIERUCHOMOŚCI, W GRANICACH KTÓRYCH MA BYĆ WYKONYWANA ZAMIERZONA DZIAŁALNOŚĆ (w przypadku nieruchomości, których właściciel nie jest ujawniony w księdze wieczystej, przyjmuje się dane z ewidencji gruntów i budynków) 4. OKREŚLENIE PRAWA WNIOSKODAWCY DO NIERUCHOMOŚCI (PRZESTRZENI), W GRANICACH KTÓREJ MA BYĆ WYKONYWANA ZAMIERZONA DZIAŁALNOŚĆ, LUB PRAWA, O USTANOWIENIE KTÓREGO UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA: Zamierzona działalność będzie wykonywana w obrębie działek nr..., o łącznej powierzchni.... Obecnie działki te są wykorzystywane jako... Wnioskodawca ma do tych działek prawo: nr... własności, użytkowania wieczystego, użyczenia, dzierżawy, najmu, użyczenia,... *), w dowód czego przedstawia następujące dokumenty: wyciąg z ksiąg wieczystych nr... prowadzonej przez Sąd Rejonowy w..., umowa, inne dokumenty określić jakie). Jednocześnie przedstawiam dane dotyczące posiadaczy (nazwiska, adresy) działek objętych zamierzoną działalnością.*( Najlepiej w formie tabelarycznej ) Wnioskodawca dysponuje przyrzeczeniem ustanowienia prawa do korzystania z działek:...* Wnioskodawca zamierza ubiegać się o prawo... działek nr...* Na terenie objętym zamierzoną działalnością nie obowiązują rygory ochronne wykluczające bądź ograniczające wykonanie prac geologicznych, zwłaszcza zaś związane z ochroną przyrody, gospodarką wodną (strefy ochronne), ochroną zabytków itp.* Na terenie objętym zamierzoną działalnością obowiązują rygory ochronne ograniczające wykonanie prac geologicznych, polegające na...* 5. OKREŚLENIE CZASU, NA JAKI MA BYĆ UDZIELONA KONCESJA, WRAZ ZE WSKAZANIEM DATY ROZPOCZĘCIA ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI: 6. OKREŚLENIE ŚRODKÓW, JAKIM DYSPONUJE WNIOSKODAWCA W CELU ZAPEWNIENIA PRAWIDŁOWEGO WYKONANIA DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM: Można zastosować następujący opis: - Dysponuję następującymi urządzeniami technicznymi niezbędnymi do wykonania zamierzonej działalności (opisać)*...... - Zgromadziłem środki pieniężne/mam zapewniony kredyt bankowy/ubiegam się o kredyt bankowy* - w kwocie... odpowiadającej przewidywanemu kosztowi zamierzonych prac. - Zawarłem z... umowę zapewniającą......* 7. OKREŚLENIE OBSZARÓW OBJĘTYCH SZCZEGÓLNYMI FORMAMI OCHRONY, W TYM OCHRONY PRZYRODY ORAZ OCHRONY ZABYTKÓW 8. OKREŚLENIE SPOSOBU PRZECIWDZIAŁANIA UJEMNYM WPŁYWOM ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI NA ŚRODOWISKO 9. OKREŚLENIE ZŁOŻA KOPALINY LUB JEGO CZĘŚCI, KTÓRA MA BYĆ PRZEDMIOTEM WYDOBYCIA
10. OKREŚLENIE WIELKOŚCI I SPOSOBU ZAMIERZONEGO WYDOBYCIA KOPALINY Kopalina będzie wydobywana metodą odkrywkową w ilości do... m3 rocznie. 11. STOPIEŃ ZAMIERZONEGO WYKORZYSTANIA ZASOBÓW ZŁOŻA, W TYM KOPALIN TOWARZYSZĄCYCH I WSPÓŁWYSTĘPUJĄCYCH UŻYTECZNYCH PIERWIASTKÓW ŚLADOWYCH, JAK RÓWNIEŻ ŚRODKI UMOŻLIWIAJĄCE OSIĄGNIĘCIE TEGO CELU 12. PROJEKTOWANE POŁOŻENIE OBSZARU I TERENU GÓRNICZEGO (przedstawione zgodnie z wymaganiami dotyczącymi map górniczych, z zaznaczeniem granic podziału terytorialnego kraju) Nie wybrano pliku. 13. GEOLOGICZNE I HYDROLOGICZNE WARUNKI WYDOBYCIA 14. SPOSÓB PROWADZENIA RUCHU ZAKŁADU GÓRNICZEGO (Przewidywany sposób prowadzenia ruchu zakładu górniczego, uwzględniający wymagania określone w art. 108 ust. 2, oraz prognozowany sposób likwidacji zakładu górniczego, uwzględniający obowiązki określone w art. 129 ust. 1 ustawy Prawo geologiczne i górnicze) Załączniki: Nie wybrano pliku. Oświadczam, że wyrażam zgodę na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (zgodnie z art. 39 1 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 267)... ( podpis wnioskodawcy ) Do wniosku dołącza się: - dowody istnienia określonych w nim okoliczności, w szczególności wyciągi z odpowiednich rejestrów; - informacje o przeznaczeniu nieruchomości, w granicach których ma być wykonywana działalność, w szczególności określonym przez miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego oraz przepisy odrębne; - dowody istnienia prawa przysługującego wnioskodawcy do nieruchomości gruntowej, w granicach której ma być wykonywana zamierzona działalność w zakresie wydobywania kopaliny metodą odkrywkową, lub dowód przyrzeczenia jego ustanowienia; - dowody istnienia prawa przysługującego wnioskodawcy do korzystania z informacji geologicznej w zakresie niezbędnym do prowadzenia zamierzonej działalności oraz kopię decyzji zatwierdzającej dokumentację geologiczną; - dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej
Załączniki graficzne sporządza się zgodnie z wymaganiami dotyczącymi map górniczych, z zaznaczeniem granic poddziału terytorialnego kraju; W uzasadnionych przypadkach organ koncesyjny może żądać złożenia kopii wniosku o udzielenie koncesji wraz z załącznikami. Jeżeli dla przestrzeni objętej wnioskiem została już sporządzona dokumentacja geologiczna, organ koncesyjny może żądać jej przedłożenia. Orbeon Forms XForms Instance Inspector (XBL) View instance Model: xf-1 Instance: main Evaluate XPath XPath expression: /* Mode: Formatted Plain <wnio:dokument xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/xmlschema" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres /2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:wnio="http://epuap.gov.pl/feresourceservlet /wzor_lokalny/ilimtest/1370_01v01_wydanie_koncesji_wzor/" xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xml-events" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/xmlschema" xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/xmlschema-instance" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xf="http://www.w3.org/2002/xforms"> <wnio:danedokumentu> <str:nadawcy> <meta:podmiot> <inst:instytucja> <inst:nazwainstytucji/> <adr:adres> <adr:kodpocztowy/> <adr:poczta/> <adr:miejscowosc/> <adr:ulica/> <adr:budynek/> <adr:lokal/> </adr:adres> <inst:jednostka> <inst:nazwainstytucji/> <adr:adres> <adr:kodpocztowy/> <adr:poczta/> <adr:miejscowosc/> <adr:ulica/> <adr:budynek/> <adr:lokal/> </adr:adres> <inst:pracownik> <oso:imie/> <oso:nazwisko/> </inst:pracownik> </inst:jednostka> <inst:pracownik> <oso:imie/> <oso:nazwisko/> </inst:pracownik> </inst:instytucja> </meta:podmiot> </str:nadawcy> </wnio:danedokumentu> <wnio:trescdokumentu> <wnio:wartosc> <wnio:miejscowosc/> <wnio:nazwainst6ytucji>starosta</wnio:nazwainst6ytucji> <wnio:data/> <wnio:stanprawnynieruchomosci/> <wnio:prawodonieruchomosci> Zamierzona działalność będzie wykonywana w obrębie działek nr..., o łącznej powierzchni.... Obecnie działki te są wykorzystywane jako... Wnioskodawca ma do tych działek prawo: nr... własności, użytkowania wieczystego, użyczenia, dzierżawy, najmu, użyczenia,... *), w dowód czego przedstawia następujące dokumenty: wyciąg z ksiąg wieczystych nr... prowadzonej przez Sąd Rejonowy w..., umowa, inne dokumenty określić jakie). Jednocześnie przedstawiam dane dotyczące posiadaczy (nazwiska, adresy) działek objętych zamierzoną działalnością.*( Najlepiej w formie tabelarycznej ) Wnioskodawca dysponuje przyrzeczeniem ustanowienia prawa do korzystania z działek: Wnioskodawca zamierza ubiegać się o prawo... działek nr...* Na terenie objętym zamierzoną działalnością nie obowiązują rygory ochronne wykluczające bądź ograniczające wykonanie prac geologicznych, zwłaszcza zaś związane z ochroną przyrody, gospodarką wodną (strefy ochronne), ochroną zabytków itp.* Na terenie objętym zamierzoną działalnością obowiązują rygory ochronne ograniczające wykonanie prac geologicznych, polegające na...* </wnio:prawodonieruchomosci> <wnio:obszarychronione/> <wnio:ochronasrodowiska/> <wnio:zlozekopalin/> <wnio:wielkoscwydobycia> Kopalina będzie wydobywana metodą odkrywkową w ilości do... m3 rocznie. </wnio:wielkoscwydobycia> <wnio:stopienwykorzystania/> <wnio:projektowanepolozenie> <str:zalacznik format="" kodowanie="base64" nazwapliku=""> <str:danezalacznika/> </str:zalacznik> </wnio:projektowanepolozenie> <wnio:warunkiwydobycia/> <wnio:prowadzenieruchuzakladu/> <wnio:okreskoncesji/> <wnio:datarozpoczecia/> <wnio:srodkiwnioskodawcy> Można zastosować następujący opis: - Dysponuję następującymi urządzeniami technicznymi niezbędnymi do wykonania zamierzonej działalności (opisać)* - Zgromadziłem środki pieniężne/mam zapewniony kredyt bankowy/ubiegam się o kredyt bankowy* - w kwocie
... odpowiadającej przewidywanemu kosztowi zamierzonych prac. - Zawarłem z... umowę zapewniającą......* </wnio:srodkiwnioskodawcy> <wnio:przedmiotkoncesji/> <wnio:rodzajdzialalnosci/> <wnio:zgodakomunikacjaelektroniczna/> <wnio:zalaczniki> <str:zalacznik format="" kodowanie="base64" nazwapliku=""> <str:danezalacznika/> </str:zalacznik> </wnio:zalaczniki> </wnio:wartosc> </wnio:trescdokumentu> </wnio:dokument>