AKIET ASORTYMENTOWY LEKÓW I MATERIAŁÓW OATRUNKOWYCH OFEROWANYCH RZEZ ATEKĘ KOMUNALNĄ FINANASOWANYCH RZEZ MIEJSKI OŚRODEK OMOCY SOŁECZNEJ W ŁODZI (WG ) - 011 r Załącznik nr a Lp Symbol międzynarodowa - refundowana 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 A 0 BA RANITIDINE 30 tabletek 880 Tabletki 150 mg A 0 BC OMERAZOLE 8 kapsułek 80 Kapsułki 0 mg 3 A 0 BC ANTORAZOLE 8 kapsułek 150 Tabletki 0mg ANTORAZOLE 8 kapsułek 10 Tabletki 40mg 4 A 03 AD DROTAVERINE 0 tabletek 600 Tabletki 80 mg 5 A 06 AD MACROGOL saszetki 4 saszetki 8 6 A 07 EC SULFASALAZIN 50 tabletek 10 Tabletki 500mg SULFASALAZIN Tabletki dojelitowe 500mg 50 tabletek 5 A 07 AA NYSTATIN 16 drażetek 180 7 Drażetki 500 000 jedn NYSTATIN 4 ml 150 Granulat flakon 8 A 07 FA LACTOBACILLUS 10 ampułek 350 RHAMNOSUS Liofilizat fiolki 9 A 07 AX NIFUROXAZIDE 4 tabletki 40 Tabletki 0,1g NIFUROXAZIDE Zawiesia 0mg/5ml 91ml 30 10 A 10 AD OLHUMIN Mix 3 5 wkładów po
międzynarodowa - refundowana 100jm/ml 3 ml MIXTARD 30 ENFILL 100jm/ml GENSULIN M-30, M-50, N, R 100jm/ml 5 wkładów po 3 ml 5 wkładów po 3 ml 50 15 A 10 AC INSULATARD ENFILL 100jm/ml 5 wkładów po 3 ml 0 11 A 10 BA Biguanidy METFORMIN Tabletki 500mg Biguanidy METFORMIN Tabletki 850mg 1 A 10 BB GLIBENCLAMIDE Tabletki 5mg 13 A 10 BB GLICLAZIDE Tabletki 80 mg GLICLAZIDE Tabletki o zmodyf uwalnianiu 14 30mg GLIMEIRIDE Tabletki 1mg GLIMEIRIDE Tabletki mg GLIMEIRIDE Tabletki 3mg GLIMEIRIDE Tabletki 4mg 30 tabletek 150 30 tabletek 00 60 tabletek 6 60 tabletek 0 60 tabletek 100 30 tabletek 6 30 tabletek 6 30 tabletek 0 30 tabletek 40 15 A 1 AA CALCIUM 500 D 30 saszetek 500
międzynarodowa - refundowana CALCIUM Syrop 16 A 1 BA OTASSIUM CHLORIDE Tabletki 17 B 01 AA ACENOCOUMAROL Tabletki 4mg B 01 AB Heparyna drobnocząstkowa: 18 ENOXAARIN SODIUM Ampułki 0mg/0,ml NADROARIN CALCIUM Ampułki 0,3ml/850 jedn 19 0 1 3 4 B 01 AC B 03 BB C 01 AA C 01 BD C 01 DA C 03 AA Butelka 150 150 ml 30 tabletek 140 60 tabletek 10 ampułkostrzykawki ACETYLSALICYLIC ACID 30 tabletek 1000 Tabletki 75 mg ACETYLSALICYLIC ACID Tabletki 300 mg 0 tabletek 300 FOLIC ACID Tabletki 5 mg 30 tabletek 15 FOLIC ACID Tabletki 15 mg 30 tabletek 30 DIGOXIN 30 tabletek 8 Tabletki 0,1mg, DIGOXIN 30 tabletek 8 Tabletki 0,5mg AMIODARONE 60 tabletek Tabletki 00mg GLYCERYL TRINITRATE 00 dawek 30 Aerozol 0,4mg/dawkę GLYCERYL TRINITRATE 0 tabletek 15 Tabletki podjęzykowe 0,5mg HYDROCHLOROTHIAZID 30 tabletek 30 E Tabletki 1,5mg HYDROCHLOROTHIAZID 30 tabletek 35 E Tabletki 5mg
międzynarodowa - refundowana C 03 FUROSEMIDE 30 tabletek 150 5 AC Tabletki 40mg C 03 CLOAMIDE 0 tabletek 6 BA Tabletki 0 mg C 03 INDAAMIDE 30 tabletek 50 7 BA Tabletki 1,5mg C 03 SIRONOLACTONE 0 tabletek 300 8 DA Tabletki 5mg SIRONOLACTONE 0 tabletek 80 Tabletki 100mg 9 C 04 AD ENTOXIFYLLINE Tabletki 400mg 0 tabletek 400 30 C 07 AA RORANOLOL 50 tabletek 60 Tabletki 10mg RORANOLOL 50 tabletek 30 Tabletki 40mg 31 C 07 AB METOROLOL Tabletki 50mg 30 tabletek 0 METOROLOL Tabletki 100mg 30 tabletek 60 3 C 07 AA SOTALOL 30 tabletek 30 Tabletki 80 mg 33 C 07 AB BISOROLOL FUMARATE 30 tabletek 50 Tabletki 5 mg BISOROLOL FUMARATE 30 tabletek 150 Tabletki 10 mg 34 C 08 CA AMLODIINE 30 tabletek 50 Tabletki 5mg AMLODIINE Tabletki 10mg 30 tabletek 80 35 C 08 CC VERAAMIL Tabletki 40mg 40 tabletek 40
międzynarodowa - refundowana VERAAMIL Tabletki 80mg VERAAMIL 40 tabletek 40 tabletek 80 Tabletki SR 10mg 36 C 09 AA CATORIL Tabletki 1,5mg 30 tabletek 50 CATORIL Tabletki 5mg 30 tabletek 10 CATORIL Tabletki 50mg 30 tabletek 6 37 C 09 AA ENALARIL MALEATE Tabletki 5mg 30 tabletek 30 ENALARIL MALEATE Tabletki 10mg 30 tabletek 80 ENALARIL MALEATE Tabletki 0mg 30 tabletek 160 ENALARIL MALEATE+ HYDROCHLOROTHIAZIDE Tabletki 0,01 g + 0,05 g 38 C 09 AA LISINORIL Tabletki 5 mg LISINORIL Tabletki 10mg RAMIRIL 39 Tabletki,5mg RAMIRIL Tabletki 5 mg RAMIRIL Tabletki 10 mg 40 C 09 CA LOSARTAN OTASSIUM Tabletki 50mg 41 C 09 CA LOSARTAN OTASSIUM +HYDROCHLOROTHIAZIDE Tabletki 30 tabletek 6 30 tabletek 0 30 tabletek 150 8 tabletek 60 8 tabletek 10 8 tabletek 00 30 tabletek 160 30 tabletek 80
międzynarodowa - refundowana 4 C 10 AA SIMWASTATIN Tabletki 0mg 8 tabletek 350 SIMWASTATIN Tabletki 40mg 8 tabletek 50 ATORWASTATINUM 30 tabletek 0 Tabletki 10 mg ATORWASTATINUM 30 tabletek 0 Tabletki 0 mg ATORWASTATINUM Tabletki 40 mg 30 tabletek 10 43 D 03 AX ALANTAN LUS Maść 30 g 1 sztuka 100 44 D 03 AX SUDOCREM Krem 60 g 1 sztuka 30 45 D 06 AX NEOMYCIN Aerosol 30 ml 30 46 D 06 AX NEOMYCIN 3 g 10 Maść 0,5% 47 D 07 CA HYDROCORTISONE 60 dawek 150 ACETATE + OXYTETRACYCLINE Aerozol 30 ml HYDROCORTISONE 10 g 140 ACETATE + OXYTETRACYCLINE Maść 10 g 48 D 07 AC MOMETASONE FUORATE 15 g 0 Maść MOMETASONE FUORATE 0 ml 6 łyn na skórę 1mg/g 49 D 07 CA HYDROCORTISONE+ 15 g 0 NATAMYCIN+NEOMYCIN Maść 50 G 04 CA DOXAZOSIN 30 tabletek 6 Tabletki 1 mg DOXAZOSIN Tabletki mg 30 tabletek 10
międzynarodowa - refundowana DOXAZOSIN Tabletki 4 mg 51 H 03 AA LEVOTHYROXINE SODIUM Tabletki 5 μg LEVOTHYROXINE SODIUM Tabletki 50 μg LEVOTHYROXINE SODIUM Tabletki 100 μg LEVOTHYROXINE SODIUM Tabletki 150 μg 5 J 01 AA DOXYCYCLINE Tabletki 100mg 53 J 01 CA AMOXICILLIN Tabletki 50mg AMOXICILLIN Tabletki 500 mg AMOXICILLIN Tabletki 750 mg AMOXICILLIN Tabletki 1000 mg AMOXICILLIN Zawiesina 15mg AMOXICILLIN Granulat 50mg 54 J 01 CR AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID Tabletki 375mg AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID Tabletki 65mg AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID roszek 156mg/5ml AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID roszek 31mg/5ml 30 tabletek 100 50 tabletek 8 50 tabletek 50 tabletek 0 50 tabletek 10 tabletek 50 16 kapsułek 10 16 kapsułek 16 tabletek 6 16 tabletek 1 60ml 60ml 0 1 tabletek 6 14 tabletek 30 100 ml 4 100 ml
międzynarodowa - refundowana AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID roszek 457mg/5ml AMOXICILLIN + CLAVULANIC ACID Tabletki 1,0 g 55 J 01 CE HENOXYMETHYLENICIL LIN Zawiesina 0,75 mln/5ml HENOXYMETHYLENICIL LIN Tabletki 1000 HENOXYMETHYLENICIL LIN Tabletki 1500 56 J 01 DA CEFUROXIME AXETIL Tabletki 50mg CEFUROXIME AXETIL Tabletki 500mg CEFUROXIME AXETIL Zawiesina 15mg/5ml CEFUROXIME AXETIL Zawiesina 50 mg/5 ml 57 J 01 FA ERYTHROMYCIN Tabletki 00mg SIRAMYCIN Tabletki 1,5 mlnj SIRAMYCIN Tabletki 3,0 mlnj AZITHROMYCIN Tabletki 50mg AZITHROMYCIN Tabletki 500mg AZITHROMYCIN Zawiesina 100mg/5ml AZITHROMYCIN Zawiesina 00mg/5ml 70 ml 6 14 tabletek 60 60 ml 1 tabletek 1 tabletek 10 tabletek 0 10 tabletek 50 Butelka 50ml 60 Butelka 50ml 60 16 tabletek 4 16 tabletek 0 10 tabletek 60 6 tabletek 10 3 tabletki 4 0 ml 4 0ml 16
międzynarodowa - refundowana 58 J 01 MA CIROFLOXACIN 10 tabletek 6 Tabletki 50mg CIROFLOXACIN Tabletki 500mg 10 tabletek 40 59 J 01 XD METRONIDAZOLE 0 tabletek 10 Tabletki 50mg METRONIDAZOLE Tabletki dopochwowe 500mg 10 tabletek 60 J 01 XE FURAGIN Tabletki 50mg 61 J 0 AC FLUCONAZOLE Kapsułki 50mg FLUCONAZOLE Kapsułki 100mg FLUCONAZOLE Syrop 5mg/ml 6 J 07 AG INFLUENZA VACCINE Ampułkostrzykawka 0,5 ml 30 tabletek 50 7 kapsułek 0 7 kapsułek 30 150ml 4 1 sztuka 50 63 J 07 BC HEATITIS B-VACCINE 1 sztuka 0 Ampułkostrzykawka 64 M 01 AB DICLOFENAC SODIUM Tabletki 75mg 10 tabletek 00 DICLOFENAC SODIUM Tabletki 150mg 10 tabletek 800 DICLOFENAC SODIUM 10 czopków 8 Czopki 50mg DICLOFENAC SODIUM Czopki 100mg 10 czopków 60 65 M 01 AE IBUROFENUM Butelka 00 Zawiesina 0 mg/1 ml 100 g 66 M 01 AE KETOROFEN 4 kapsułki 500 Tabletki 50 mg KETOROFEN Tabletki 100mg 0 tabletek 300
międzynarodowa - refundowana KETOROFEN 10 ampułek 15 Ampułki 100mg/ml 67 M 05 BA ALENDRONIC ACID 4 tabletki 50 Tabletki 70 mg 68 N 0 BE ARACETAMOL 0,1/5 ml 00 Syrop 69 N 05 CD ESTAZOLAMUM 0 tabletek 550 mg 70 N 06 AX MIANSERIN 30 tabletek 30 Tabletki 10 mg MIANSERIN 30 tabletek 10 Tabletki 30 mg MIANSERIN 30 tabletek 0 Tabletki 60 mg 71 N 06 AA DOXEIN 30 tabletek 60 Tabletki 10 mg DOXEIN Tabletki 5 mg 30 tabletek 100 7 N 06 BX IRACETAM 50 Tabletki 400 mg 60 tabletek 73 N 06 BX IRACETAM 60 tabletek 80 Tabletki 800 mg 74 N 06 BX IRACETAM 60 tabletek 160 Tabletki 100 mg 75 R 03 AC Selektywni agoniści β- receptora: 00 dawek 16 FENOTEROL HYDROBROMIDE Aerozol 0,1mg/dawka SALMETEROL Aerozol 0,05 mg/dawka 10 dawek 10
międzynarodowa - refundowana 76 R 03 BA SALMETEROL roszek do inhalacji dysku 50 μg/dawkę FORMOTEROL FUMARATE Kapsułki 0,01mg proszek do inhalacji SALBUTAMOL Aerozol 0,1mg/dawka Glikokortykosteroidy: BECLOMETASONE DIROIONATE Aerozol 0,5mg/dawka Glikokortykosteroidy: BECLOMETASONE DIROIONATE Aerozol 0,1 mg/dawka FLUTICASONE ROIONATE Aerozol 0,05mg/dawka FLUTICASONE ROIONATE Aerozol 0,5mg/dawka FLUTICASONE ROIONATE roszek do inhalacji 50 μg FLUTICASONE ROIONATE roszek do inhalacji 100 μg FLUTICASONE ROIONATE roszek do inhalacji 50 μg FLUTICASONE ROIONATE Zawiesina do inhalacji z nebulizatorem 0,5 mg/ml 60 dawek 16 60 kapsułek 6 00 dawek 40 400 dawek 4 400 dawek 4 10 dawek 4 10 dawek 4 60 dawek 60 dawek 60 dawek 10 10 pojemników
międzynarodowa - refundowana 77 R 03 DA 78 R 05 CB 79 80 81 R 06 AA R 06 AE S 01 AB THEOHYLLINE Tabletki 100mg THEOHYLLINE Tabletki 150mg THEOHYLLINE Tabletki 300mg ACETYLCYSTEINE Saszetki musujące 100 mg ACETYLCYSTEINE Saszetki musujące 00 mg ACETYLCYSTEINE Tabletki musujące 600 mg CLEMASTINE Tabletki 1mg CLEMASTINE Syrop 0,1mg/1ml CETIRIZINE DI Tabletki 10mg CETIRIZINE DI Syrop 1mg/1ml FLUDROCORTISONE ACETATE maść do oczu 0,1 % 30 tabletek 50 tabletek 16 50 tabletek 80 0 saszetek 70 0 saszetek 80 10 tabletek 150 30 tabletek 40 100ml 30 0 tabletek 10 75 ml 40 3 g 30 8 HEATIL 40 tabletek 700 Tabletki 83 VARIA NAN HA 1 400 g 0 84 VARIA NAN HA 400 g 0 85 VARIA NAN HA 3 400 g 0
międzynarodowa - refundowana 86 VARIA NUTRAMIGEN 1 45 g 100 roszek 87 VARIA NUTRAMIGEN 45 g 400 roszek 88 VARIA BEBILON ETI 1 450 g 150 roszek 89 VARIA BEBILON ETI 450 g 600 roszek 90 VARIA BEBILON 1 350 g 800 91 VARIA BEBILON 350 g 3000 9 VARIA Mieszanki mlekozastępcze: 650g 10 HUMANA SL Torebka HUMANA MCT Torebka 350g 30 93 VARIA VIBOVIT BOBAS 15 saszetek 300 94 VARIA VIBOVIT JUNIOR 15 saszetek 500 95 VARIA Opatrunki hydrokoloidowe: HYDROKOLOID GRANUFLEX 1 sztuka 4 10x10 Opatrunki hydrokoloidowe: HYDROKOLOID GRANUFLEX 1 sztuka 4 15x15 Opatrunki hydrokoloidowe: HYDROKOLOID GRANUFLEX 1 sztuka 4 0x0 96 VARIA Kompresy gaziki niejałowe 7,5 x 7,5 100 sztuk 10
międzynarodowa - refundowana Kompresy gaziki niejałowe 10 x 10 100 sztuk 16 97 VARIA Kompresy gaziki jałowe 7 x 7 3 sztuki 160 Kompresy gaziki jałowe 10 x 10 3 sztuki 600 98 VARIA Gaza jałowa ½ m 1 sztuka 40 99 VARIA Gaza jałowa 1 m 1 sztuka 500 100 VARIA Gaza niejałowa ½ m 1 sztuka 10 101 VARIA 10 VARIA 103 VARIA 104 VARIA ampersy dla dorosłych rozmiar S ampersy dla dorosłych rozmiar M ampersy dla dorosłych rozmiar L ampersy dla dorosłych rozmiar XL RAZEM suma poz 1-104 30 sztuk 100 30 sztuk 80 30 sztuk 60 30 sztuk 60 X X X X X X Razem wartość zł podatek VAT zł Razem wartość zł (słownie: ) INSTRUKCJA 1 Zgodnie z przepisem art 15 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 16IV1993 r o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji Wykonawca nie może zaoferować leku z pakietu asortymentowego za 0 zł (zero złotych), pod rygorem odrzucenia oferty leki całkowicie refundowane należy wpisać bezpłatny
W przypadku leków wydawanych na choroby przewlekłe (oznaczone literką ) kolumnę należy wycenić zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na tę chorobę są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością 3 Dla leków ryczałtowych należy wpisać wysokość ryczałtu Dla leków ryczałtowych z limitem należy wpisać łączną sumaryczną wartość ryczałtu i limitu odpis i pieczątka osoby uprawnionej do podpisania oferty