OGŁOSZENIE z dnia 30 maja 2014r. o naborze do służby w Komendzie Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Parczewie na stanowisko stażysta Komendant Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w Parczewie ogłasza nabór kandydatów do służby w Państwowej Straży Pożarnej, Liczba kandydatów, przewidzianych do przyjęcia: 2 Docelowe stanowisko etatowe: operator sprzętu specjalnego System pełnienia służby: zmianowy Miejsce pełnienia służby: Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej Parczewie, ul. Piwonia 12, 21-200 Parczew 1. Wymagania konieczne, stawiane kandydatom, ubiegającym się o przyjęcie do służby: 1. posiadanie obywatelstwa polskiego, 2. niekaralność za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe, 3. korzystanie z pełni praw publicznych, 4. posiadanie co najmniej średniego wykształcenia, 5. uregulowany stosunek do służby wojskowej, potwierdzony odpowiednią adnotacją w książeczce wojskowej (nie dotyczy kobiet), 6. posiadanie prawa jazdy kat. C. 2. Wymagane dokumenty i oświadczenia: 1. życiorys, pisany odręcznie, podpisany czytelnie przez kandydata, 2. list motywacyjny, 3. kopia dowodu osobistego, potwierdzona czytelnym podpisem przez kandydata na każdej ze stron, 4. kopia książeczki wojskowej, o ile kandydat jest objęty ewidencją wojskową, (strony z fotografią i danymi kandydata, strona z adnotacją o poborze oraz strona z adnotacją, dotyczącą stosunku do służby wojskowej), kopie wszystkich stron potwierdzone czytelnym podpisem kandydata, 5. kopia prawa jazdy, potwierdzona czytelnym podpisem przez kandydata na każdej ze stron, 6. kopie świadectw pracy lub służby z poprzednich miejsc pracy lub służby, o ile wcześniej kandydat pozostawał w stosunku pracy lub służby, potwierdzone czytelnym podpisem przez kandydata na każdej ze stron, 7. kopie dokumentów potwierdzających posiadane wykształcenie i kwalifikacje zawodowe, w tym specjalistyczne, potwierdzone czytelnym podpisem przez kandydata na każdej ze stron, 8. podpisane oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, niezbędnych do realizacji procesu postępowania kwalifikacyjnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.), zgodnie z zał. nr 1, 1
9. podpisane oświadczenie o zgodzie na publikację wyników poszczególnych etapów postępowania na stronie internetowej Komendy Powiatowej PSP i w jej siedzibie zgodnie z zał. nr 2, 10. podpisane oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych zgodnie z zał. nr 3, 11. podpisane oświadczenie o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe zgodnie z zał. nr 4, 12. aktualne zaświadczenie lekarskie, dopuszczające kandydata do udziału w próbie wydolnościowej, teście sprawności fizycznej, próbie wysokościowej i sprawdzianie z pływania z widocznym wpisie zdolny do ćwiczeń fizycznych wystawionego nie wcześniej niż 30 dni przed dniem przystąpienia do tego testu. DOKUMENTY NIEKOMPLETNE, NIEPODPISANE ZGODNIE Z POWYŻSZYMI WYMOGAMI (dot. pkt. 1, 3-11) LUB NIECZYTELNE SKUTKOWAĆ BĘDĄ ODRZUCENIEM KANDYDATURY Zainteresowani proszeni są o składanie wyżej wymienionych dokumentów w terminie do 13 czerwca 2014r. w sekretariacie Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w Parczewie, ul. Piwonia 12 w zamkniętej kopercie z napisem: Komenda Powiatowa PSP w Parczewie ul. Piwonia 12, 21-200 Parczew NABÓR DO SŁUŻBY Dokumenty złożone po terminie nie będą rozpatrywane i nie odebrane w terminie 14 dni od daty złożenia zostaną komisyjnie zniszczone. Dokumenty kandydatów, którzy nie zakwalifikowali się do kolejnych etapów oceny nie odebrane w terminie 14 dni od zakończenia oceny zostaną komisyjnie zniszczone. 3. Etapy postępowania kwalifikacyjnego. Ocenę przydatności do służby w Państwowej Straży Pożarnej przeprowadzi komisja kwalifikacyjna, powołana przez Komendanta Powiatowego PSP w Parczewie w kolejności następujących etapów: Etap I Etap II Etap III Etap IV ocena kwalifikacji i uprawnień; test sprawności fizycznej; test wiedzy; rozmowa kwalifikacyjna. UWAGA! Przed przystąpieniem do każdego z etapów postępowania kwalifikacyjnego, kandydat zobowiązany jest okazać dokument, potwierdzający jego tożsamość (z fotografią). Nie okazanie dokumentu do poszczególnych etapów oceny skutkować będzie odrzuceniem kandydatury. Etap I - Ocena kwalifikacji i uprawnień. termin: 16-17 czerwca 2014r. godz. 9 00 miejsce: Komenda Powiatowa PSP w Parczewie, ul. Piwonia 12. polega na ocenie złożonych dokumentów pod kątem stawianych wymagań koniecznych i przyznaniu punktów za posiadane kwalifikacje i uprawnienia 2
Lp. Kwalifikacje Punktacja 1. wyszkolenie pożarnicze w PSP tj. kurs podstawowy 15 pkt 2. wyszkolenie pożarnicze w PSP tj. kurs uzupełniający (podoficerski) 20 pkt 3. wyszkolenie pożarnicze w PSP tj. technik pożarnictwa 25 pkt 4. wyszkolenie pożarnicze w PSP tj. inżynier pożarnictwa 30 pkt 5. wyszkolenie pożarnicze w OSP tj. SP + KPP 10 pkt. 6. wyszkolenie pożarnicze w OSP tj. SP + KPP + RT lub RW 15 pkt 7. wyszkolenie pożarnicze w OSP tj. SP + KPP + RT + RW 20 pkt 8. wykształcenie wyższe inżynier w specjalności inżynieria bezpieczeństwa pożarowego uzyskane w SGSP 15 pkt 9. uprawnienia do wykonywania zawodu ratownika medycznego, o których mowa w art. 10 ustawy z dnia 08.09.2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz. U z 2013r., poz. 757 ze późn zm.) 15 pkt Lp. Uprawnienia Punktacja 10. Inne kwalifikacje lub uprawnienia wymagane na danym stanowisku, w tym: 10.1. prawo jazdy kat. CE 5 pkt 10.2. uprawnienia do obsługi podestów ruchomych przejezdnych: samojezdnych kat I P (UDT) 5 pkt 10.3. uprawnienia stermotorzysty (patent żeglarski stermotorzysty żeglugi śródlądowej) 2 pkt 10.4. uprawnienia do napełniania zbiorników przenośnych gazy sprężone (powietrze) - butle (UDT) 2 pkt 10.5. uprawnienia do eksploatacji urządzeń elektroenergetycznych o napięciu do 1 kv (SEP) 1 pkt Za inne kwalifikacje i uprawnienia wymienione w pkt 10 kandydat może zdobyć max. 15 pkt Wyjaśnienie użytych skrótów: PSP Państwowa Straż Pożarna, OSP Ochotnicza Straż Pożarna, SP szkolenie podstawowe strażaków ratowników OSP, KPP kurs w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy, RT szkolenie z zakresu ratownictwa technicznego dla strażaków ratowników OSP, RW szkolenie strażaków ratowników OSP z zakresu działań przeciwpowodziowych oraz ratownictwa na wodach, UWAGA: za kwalifikacje wymienione w punktach 1-7 przyznaje się punkty jedynie z jednego tytułu do punktów za kwalifikacje wymienione w punktach 8 i 9 dolicza się punkty za kwalifikacje wymienione w punktach 5-7. Jeżeli ich suma jest większa niż 30 punktów to do dalszego postępowania przyjmuje się 30 punktów. w kwalifikacjach określonych w punktach 5-7, w przypadku braku posiadania kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (KKP) odejmuje się 5 pkt. Jeżeli kandydat otrzyma większą ilość punktów niż 30 za kwalifikacje, wymienione w punktach 1-9 do dalszego postępowania przyjmuje się 30 punktów powiększone o punkty za posiadane uprawnienia (max. 45 pkt). Informacja o zakwalifikowaniu do następnego etapu postępowania zostanie zamieszczona na stronie internetowej komendy pod adresem: http://kppspparczew.nbip.pl/kppspparczew (zakładka nabór do służby ) oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Komendy w terminie do dwóch dni od zakończenia etapu oceny. 3
Etap II test sprawności fizycznej. Kandydat, przystępujący do testu sprawności fizycznej powinien posiadać dokument potwierdzający jego tożsamość, strój i obuwie sportowe. Próba wydolnościowa i test sprawności fizycznej odbywa się w sposób i na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 października 2005r. w sprawie zakresu, trybu i częstotliwości przeprowadzania okresowych profilaktycznych badań lekarskich oraz okresowej oceny sprawności fizycznej strażaka Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2005 r., Nr 261, poz. 2191). Podczas testu nie dodaje się punktów preferencyjnych za wiek. UWAGA: Dla wszystkich kandydatów test sprawności fizycznej przewidziany jako próba dla mężczyzn. Egzaminy sprawnościowe polegają na przeprowadzeniu następujących konkurencji: 1. Próba wydolnościowa - zmodyfikowana metoda harwardzka ("Harvard Step-up Test"). termin: 23 czerwca 2014r. godz. 9 00 miejsce: Komenda Powiatowa PSP w Parczewie, ul. Piwonia 12. Wyposażenie: - stopień o wysokości 40 cm - stoper, - metronom. Wykonanie próby: - badanie przeprowadza się w stroju gimnastycznym, - metronom nastawia się na 120 uderzeń na minutę, - czas trwania pełnego ćwiczenia - 5 minut Opis wykonania próby: W ciągu podanego czasu badany wchodzi na stopień w tempie 30 razy w ciągu 1 minuty. Przed przystąpieniem do próby należy badanemu wyjaśnić sposób jej wykonania, można pozwolić na wsłuchanie się w rytm metronomu oraz kilka próbnych wejść. Na hasło "raz" (pierwszy takt metronomu) badany stawia swą lewą stopę na stopniu, na hasło "dwa" (drugi takt metronomu) dostawia prawą stopę do lewej (na stopień) przy całkowitym wyproście w stawach kolanowych i biodrowym, na hasło "trzy" (trzeci takt metronomu) stawia lewą stopę na podłodze, a na hasło "cztery" (czwarty takt metronomu) prawą stopę dostawia do stopy lewej (na podłogę), przyjmując postawę zasadniczą. Czas trwania jednego cyklu wynosi 2 sekundy. Jeżeli badany utrzymuje przepisowy rytm, można wyłączyć komendę słowną. Przy próbie zmiany rytmu należy pomóc badanemu donośnym sygnałem. Po upływie czasu trwania pełnego ćwiczenia badany siada na krześle, a osoba prowadząca badania wykonuje pomiar częstości tętna przez 30 sekund, począwszy od 1 min po zakończeniu próby, następnie od 2 min oraz od 4 min (3 pomiary przez 30 s). Wskaźnik sprawności - Fl oblicza się według następującego wzoru: czas pracy w s x 100 FI = -------------------------------------------- 2 x suma trzech pomiarów tętna 4
Badany, który nie jest w stanie wykonać próby w założonym czasie, powinien przerwać próbę wcześniej. Próbę przerywa się również, jeśli badany w ciągu ok. 20 s nie jest w stanie skorygować lub utrzymać rytmu wykonywania ćwiczenia. Badanym tym oblicza się wskaźnik wydolności, wstawiając do licznika wzoru cyfrę odpowiadającą ilości sekund wykonywania ćwiczenia 100. Pomiary tętna wykonuje się w sposób omówiony powyżej. Wydolnościowy wskaźnik próby harwardzkiej - ocena "harvard step-up test": Wskaźnik wydolności Wynik - Ocena 80-89 dobry 90 i powyżej bardzo dobry Zaliczeniem próby wydolnościowej jest otrzymanie minimalnej oceny dobry. W przypadku nieosiągnięcia minimalnego wskaźnika wydolności min. 80 (ocena dobry), kandydata nie dopuszcza się do testu sprawności fizycznej (następnych konkurencji). 2. Wejście na drabinę mechaniczną. termin: 23 czerwca 2014r. (po próbie wydolnościowej) miejsce: plac wewnętrzny Komendy Powiatowej PSP w Parczewie, ul. Piwonia 12. Po próbie wydolnościowej kandydaci, którzy uzyskają ocenę co najmniej dobrą, zostaną poddani próbie wejścia na drabinę mechaniczną, która polega na wejściu i zejściu po drabinie mechanicznej, nie podpartej, nachylonej pod kątem 75 stopni na wysokość 20 metrów. Próba stanowi element badania u kandydata lęku przed wysokością. Ćwiczenie wykonuje się z pełną asekuracją i zabezpieczeniem przed upadkiem. Próbę wysokościową ocenia się dychotomicznie: (zaliczony/niezaliczony). 3. Podciąganie na drążku (drążek na wysokości doskocznej). termin: 23 czerwca 2014 r, (po zaliczeniu wejścia na drabinę mechaniczną) miejsce: plac wewnętrzny Komendy Powiatowej PSP w Parczewie, ul. Piwonia 12. Ćwiczący zajmuje pozycję w zwisie na drążku (nachwytem lub podchwytem) ramiona wyprostowane i pozostaje w bezruchu. Ćwiczący wykonuje podciągnięcia tak, żeby broda znalazła się ponad drążkiem, wraca do pozycji wyjściowej (ramiona wyprostowane) i ponawia ewolucję. Oceniający zalicza tylko prawidłowe wykonanie ćwiczenia, wymieniając kolejne liczby zaliczonych powtórzeń. Podczas wykonywania ćwiczenia dozwolona jest praca nóg i tułowia. 4. Biegi na dystansach: 50 m oraz 1000 m. termin: 24 czerwca 2014r., godz. 9 00 miejsce: (stadion MOSiR w Parczewie, ul. Aleje Jana Pawła II 1) Ćwiczący zajmuje pozycję startową (niska lub stojąca) przed linią startu. Na donośny sygnał "startera" rozpoczyna bieg. Czas mierzony jest do momentu osiągnięcia klatką piersiową linii mety. Falstart powoduje powtórzenie startu. Warunkiem zaliczenia prób sprawnościowych, tj. podciąganie na drążku, bieg na dystansie 50 m, bieg na dystansie 1000 m, jest uzyskanie oceny minimalnej DOBRY. 5
Kandydaci, którzy zaliczyli test sprawności fizycznej (ocena min. dobry ) przystąpią do następnej konkurencji tj. sprawdzianu z umiejętności pływania. Za osiągnięcie oceny z testów sprawności fizycznej kandydat otrzyma punkty: ocena wybitna - 10 pkt ocena bardzo dobra - 5 pkt Średnia arytmetyczna uzyskanych punktów z prób cyfrowo Ocena słownie 56-60 pkt 4 dobra 61-65 pkt 5 bardzo dobra powyżej 65 pkt 6 wybitna 5. Sprawdzian z umiejętności pływania: termin: 24 czerwca 2014r., po zakończeniu biegów na 1000m, miejsce: Kompleks Sportowo-Rekreacyjny JELONEK w Parczewie przy Szkole Podstawowej Nr 2, ul. Polna 34 Kandydaci, zostaną poddani sprawdzianowi pływania, który polega na przepłynięciu 50 m (start z wody) dowolnym stylem w czasie do 1 min. 30 sekund. Podczas próby obowiązuje strój pływacki: czepek, kąpielówki, ewentualnie okulary. Sprawdzian z pływania ocenia się dychotomicznie: (zaliczony/niezaliczony). Niezaliczenie wszystkich ćwiczeń składających się na test lub nie przystąpienie przez kandydata do oceny sprawności fizycznej jest jednoznaczne z wyeliminowaniem kandydata z postępowania rekrutacyjnego. Informacja o zakwalifikowaniu kandydatów do następnego etapu postępowania oraz jego miejscu i terminie przeprowadzenia zostanie zmieszczona na stronie internetowej komendy pod adresem: http://kppspparczew.nbip.pl/kppspparczew (zakładka nabór do służby ) oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Komendy w terminie do dwóch dni od zakończenia etapu oceny. Etap III test wiedzy. termin: 27 czerwca 2014r. godz. 9 00 miejsce: Komenda Powiatowa PSP w Parczewie, ul. Piwonia 12. Test wiedzy składa się z 20 zadań, związanych z funkcjonowaniem ochrony przeciwpożarowej i Państwowej Straży Pożarnej oraz związanych z wykonywanymi obowiązkami na stanowisku i trwa 25 minut. Na pytanie testowe możliwe są cztery odpowiedzi, w tym jest tylko jedna prawidłowa odpowiedź i trzy dystraktory. Za poprawne rozwiązanie zadania kandydatowi do służby przyznaje się 1 pkt. W przypadku nieudzielania odpowiedzi, udzielenia nieprawidłowej odpowiedzi albo udzielenie więcej niż jednej odpowiedzi na pytanie testowe, kandydatowi do służby nie przyznaje się punktu. 6
W przypadku wykluczenia z udziału w teście wiedzy kandydata do służby, który: a) korzysta z pomocy innych osób, b) posługuje się urządzeniami służącymi do przekazu lub odbioru informacji lub korzysta z materiałów pomocniczych, c) zakłóca przebieg testu w inny niż określone powyżej sposoby, kandydatowi przyznaje się 0 punktów. Kandydat do służby przystępuje do kolejnego etapu postępowania kwalifikacyjnego bez względu na liczbę punktów uzyskanych z testu wiedzy. Informacja o zakwalifikowaniu kandydatów do następnego etapu postępowania oraz jego miejscu i terminie przeprowadzenia zostanie zmieszczona na stronie internetowej komendy pod adresem: http://kppspparczew.nbip.pl/kppspparczew (zakładka nabór do służby ) oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie komendy w terminie dwóch dni od zakończenia etapu oceny. Etap IV rozmowa kwalifikacyjna. termin: 30 czerwca 1 lipca 2014r. godz. 9 00 miejsce: Komenda Powiatowa PSP w Parczewie, ul. Piwonia 12. Z kandydatami, którzy zostali zakwalifikowani do IV etapu oceny zostanie przeprowadzona rozmowa z komisją kwalifikacyjną. W czasie rozmowy uczestniczył będzie Komendant Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w Parczewie. W trakcie rozmowy ocenie podlegają: a) motywacja do podjęcia służby, b) społeczna postawa wobec ludzi, c) spełnianie kryteriów branych pod uwagę przy okresowym opiniowaniu służbowym, d) przebieg dotychczasowej pracy, e) predyspozycje osobowościowe, f) hierarchia wartości, g) kierunek wykształcenia, h) osiągnięcia, i) ogólne wrażenie. Z rozmowy kwalifikacyjnej kandydat może uzyskać nie więcej niż 10 pkt. Wyniki rozmowy kwalifikacyjnej zostaną zmieszczone na stronie internetowej komendy pod adresem: http://kppspparczew.nbip.pl/kppspparczew (zakładka nabór do służby ) oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Komendy w terminie do dwóch dni od zakończenia etapu oceny. 4. Wyniki ogólne naboru. Podczas postępowania kwalifikacyjnego kandydaci mogą uzyskać maksymalnie następującą ilość punktów: a) etap I - ocena kwalifikacji i uprawnień 45 pkt (30 pkt za kwalifikacje +15 pkt za uprawnienia)) c) etap II - test sprawności fizycznej 10 pkt d) etap III - test wiedzy: 20 pkt e) etap IV - rozmowa kwalifikacyjna: 10 pkt Razem maksymalnie: 85 pkt 7
5. Postępowanie po zakończeniu oceny. Po zakończeniu oceny przydatności do służby zostanie sporządzony wykaz kandydatów, wraz z ilością zdobytych punktów podczas postępowania kwalifikacyjnego. Wykaz zostanie udostępniony na stronie internetowej komendy pod adresem: http://kppspparczew.nbip.pl/kppspparczew (zakładka nabór do służby ) oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie komendy w terminie 3 dni od zakończenia oceny. Kandydaci, którzy uzyskają największą ilością punktów będą kierowani do Wojewódzkiej Komisji Lekarskiej MSW celem orzeczenia zdolności do służby w PSP, po uprzednim potwierdzeniu o niekaralności wydanym przez uprawniony organ, Jeżeli w ciągu 12 miesięcy od dnia zakończenia postępowania kwalifikacyjnego zaistnieje potrzeba obsadzenia stanowiska stażysty w tut. jednostce, Komendant Powiatowy PSP zastrzega sobie prawo przyjęcia do służby większej ilości osób, które uzyskały najwyższą ilość punktów. Zastrzega się zmianę terminów poszczególnych etapów postępowania, ewentualna zmiana terminu będzie niezwłocznie umieszczana na stronie internetowej Komendy, a także na tablicy ogłoszeń w siedzibie Komendy. Każdy kandydat bezpośrednio w siedzibie Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej może wnieść do przewodniczącego komisji pisemne zastrzeżenie do przebiegu czynności każdego z etapów postępowania lub do wyników uzyskanych w danym etapie, niezwłocznie po jego zakończeniu, nie później jednak niż w dniu następnym od dnia podania ich do wiadomości. Komisja rozpatruje zastrzeżenie kandydata w terminie 1 dnia roboczego od dnia otrzymania zastrzeżenia. Informacje o sposobie rozpatrzenia zastrzeżeń kandydat zobowiązany jest odebrać osobiście w terminie wskazanym powyżej. Ogłoszenie o naborze wraz ze wzorami wymaganych oświadczeń zostało: zamieszczone na stronie internetowej Komendy adresem: http://kppspparczew.nbip.pl/kppspparczew (zakładka nabór do służby ), umieszczone na tablicy ogłoszeń w siedzibie Komendy, jest do pobrania w sekretariacie Komendy. Ponadto informację o naborze przekazano do PUP w Parczewie. Podpisał: Komendant Powiatowy Państwowej Straży Pożarnej w Parczewie bryg. mgr inż. Janusz Krasuski 8
Załącznik nr 1... (imię i nazwisko)... (miejscowość, data)... (adres zamieszkania)... Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów postępowania kwalifikacyjnego Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu postępowania kwalifikacyjnego w sprawie naboru do służby w Komendzie Powiatowej PSP w Parczewie zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (t.j. Dz. U. z 2002r. Nr 101. poz. 926 ze zm.).... (czytelny podpis) 9
Załącznik nr 2... (miejscowość, data)... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... Oświadczenie o wyrażeniu zgody na publikację wyników dla celów postępowania kwalifikacyjnego Wyrażam zgodę na publikację wyników poszczególnych etapów postępowania kwalifikacyjnego na stronie internetowej Komendy Powiatowej PSP w Parczewie i w siedzibie jednostki.... (czytelny podpis) 10
Załącznik nr 3 Oświadczenie Ja niżej podpisany/a...... (imię i nazwisko) zamieszkały... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań że korzystam z pełni praw publicznych. oświadczam........ (miejscowość, data) (czytelny podpis) 11
Załącznik nr 4 Oświadczenie Ja niżej podpisany/a...... (imię i nazwisko) zamieszkały... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam iż nie byłem karany/a za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe......... (miejscowość, data) (czytelny podpis) 12