... dnia,... WÓJT GMINY NOWE MIASTO WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZIENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE: prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części * 1. Dane o przedsiębiorcy (wnioskodawcy) 1) Nazwa (lub imię i nazwisko): 2) Siedziba przedsiębiorcy: 3) Adres zamieszkania: 4) Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 2. Określenie przedmiotu, obszaru i terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia (miejsce prowadzenia działalności, budynki i inne budowle): 3. Określenie środków technicznych jakimi dysponuje przedsiębiorca na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
1) Specjalistyczne pojazdy (np. pojazd przystosowany do transportu zwierząt, środki służące do przewozu zwłok zwierząt i ich części): Lp. 1. Rodzaj pojazdu /marka i typ Nr rejestracyjny Przeznaczenie pojazdu Ładowność / Pojemność Rok produkcji 2. 3. 2) Inne urządzenia techniczne (np. chłodnia przystosowana do przechowywania zwłok zwierzęcych i ich części, urządzenie do spalania zwłok zwierzęcych i ich części), a także sprzęt specjalistyczny do wyłapywania i obezwładniania zwierząt (np. klatki): Nazwa urządzenia, sprzętu Ilość Przeznaczenie Rok produkcji 4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem: 5. Stosowane zabiegi sanitarne i porządkowe związane ze świadczonymi usługami: 6. Planowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej po zakończeniu działalności:
Załączniki: 1. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia odpisu z właściwego rejestru lub zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej. 2. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. 3. Opinia Powiatowego Lekarza Weterynarii lub/i Powiatowego Inspektora Sanitarnego o urządzeniach, instalacjach, obiektach i innych środkach technicznych służących do prowadzenia działalności. 4. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dokumentów potwierdzających tytuł prawny do terenu, na którym ma być prowadzona wnioskowana działalność. 5. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie dokumentów poświadczających zaplecze techniczne zgodnie z pkt. 3 ppkt 1) i 2). 6. Decyzja powiatowego lekarza weterynarii o nadaniu weterynaryjnego numeru identyfikacyjnego (dot. prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt). 7. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia 616 zł 8....... podpis osoby uprawnionej. (Miejscowość, data)
WÓJT GMINY NOWE MIASTO ul. Apteczna 8 09-120 Nowe Miasto WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE SCHRONISKA DLA ZWIERZĄT 1. Dane przedsiębiorcy: Imię i nazwisko... Nazwa firmy.... Adres siedziby firmy lub osoby składającej wniosek... NIP... Tel... e-mail... 2. Określenie przedmiotu działalności: 3. Określenie miejsca i obszaru prowadzenia działalności:.
. 4. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem - opis stosowanych metod:.... 5. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:... 6. Zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:..... Wnioskuję o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie prowadzenia schroniska dla zwierząt. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam poniższym podpisem.
... /podpis wnioskodawcy/ ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej. 2. Dokument poświadczający nadanie weterynaryjnego numeru identyfikacyjnego. 3. Dokumenty potwierdzające posiadanie środków technicznych do prowadzenia określonej działalności. 4. Dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie prowadzona działalność objęta wnioskiem (np. akt własności, umowa najmu, użyczenia itp.). 5. Dokument potwierdzający dopuszczenie środka transportu do transportu zwierząt przez Powiatowego Lekarza Weterynarii. 6. W przypadku braku urządzenia do spalania zwłok zwierzęcych - dokument poświadczający gotowość do odbioru zwłok zwierzęcych przez zakład prowadzący działalność w zakresie zbierania, przechowywania, operowania, przetwarzania, wykorzystywania lub usuwania ubocznych produktów zwierzęcych. 7. Dokumenty potwierdzające gotowość do udzielania pomocy weterynaryjnej zwierzętom przebywającym w schronisku. 8. Zaświadczenie o braku zaległości podatkowych. 9. Zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. 10. Wypis z właściwego rejestru ewidencji działalności gospodarczej lub KRS. 11. Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP. 12. Inne...... Pouczenie: 1. Zgodnie z art. 9 ust. 1b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony prowadzenia schroniska dla zwierząt może zostać udzielone na czas oznaczony, jednak nie dłuższy niż na 10 lat. 2. Zgodnie z art. 8a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, przed podjęciem decyzji w sprawie wydania zezwolenia Wójt Gminy Nowe Miasto może:
- wezwać przedsiębiorcę do uzupełnienia, w wyznaczonym terminie, jednak nie krótszym niż 14 dni, brakującej dokumentacji poświadczającej, że przedsiębiorca spełnia warunki określone przepisami prawa, wymagane do wykonywania działalności objętej zezwoleniem, - dokonać kontrolnego sprawdzenia faktów podanych we wniosku o udzielenie zezwolenia w celu stwierdzenia, czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania działalności objętemu zezwoleniem. 3. Przedsiębiorca jest zobowiązany niezwłocznie zgłaszać Wójtowi Gminy Nowe Miasto wszelkie zmiany danych określonych w zezwoleniu. 4. Przedsiębiorca ubiegający sie o udzielenie zezwolenia powinien spełniać wymagania okreś lone uchwałą nr138/xxv/2013 Rady Gminy Nowe Miasto z dnia 31 stycznia 2013 r.