Szczególne warunki ubezpieczenia

ubezpieczenia Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance

Formularz do SWU Informacja sporządzona zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance Rodzaj informacji Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia Numer jednostki redakcyjnej wzorca umowy 2 3 10 11 Tabela nr 2 Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała Regulamin usług medycznych: 1 ust. 2, 3, 5, 7 3 ust. 1 4 4 ust. 2 9 12 Regulamin usług medycznych: 1 ust. 4, 6 2 3 ust. 2 5 ust. 5

Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance Postanowienia ogólne 1 Niniejsze Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance (SWU) oraz Umowa ubezpieczenia regulują zasady, na jakich AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. obejmuje ochroną klientów Vitberg. Definicje 2 Określenia użyte w SWU oraz innych dokumentach stanowiących integralną część Umowy ubezpieczenia, pisane wielką literą, oznaczają: 1) Adres pobytu adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który wskazał Ubezpieczony, zgłaszając do Centrum Alarmowego Towarzystwa Zdarzenie medyczne, w którym lub do którego ma być świadczona usługa medyczna (dotyczy Regulaminu); 2) Adres zamieszkania jedno miejsce stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wskazane w Deklaracji przystąpienia poprzez podanie dokładnego adresu; 3) Centrum Alarmowe Towarzystwa podmiot działający w imieniu i na rzecz Towarzystwa, zajmujący się zleconymi czynnościami ubezpieczeniowymi w ramach likwidacji szkód, a w szczególności organizacją świadczeń medycznych, przyjmujący zgłoszenia pod numerem telefonu +48 22 575 93 80; 4) Choroba przewlekła zaburzenia lub odchylenia od normy, w stanie zdrowia, które charakteryzują się długotrwałym przebiegiem oraz które zostały zdiagnozowane w okresie 24 miesięcy poprzedzających przystąpienie do Umowy ubezpieczenia, oraz schorzenie sercowo-naczyniowe lub schorzenia układu krążenia sklasyfikowane w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) w ramach grup: 100-199 oraz E78, które zostały zdiagnozowane w dowolnym momencie przed rozpoczęciem Okresu ubezpieczenia; 5) Choroba zdiagnozowana choroba, która została rozpoznana i ujawniona w dokumentacji medycznej przez lekarza lub lekarza dentystę, przy czym rozpoznanie może być utrwalone także w formie akronimu albo pod postacią kodu ICD-10; 6) Deklaracja przystąpienia pisemna deklaracja przystąpienia do Umowy ubezpieczenia podpisana przez Ubezpieczonego; 7) Dzień objęcia ochroną ubezpieczeniową dzień następujący po terminie wskazanym przez Ubezpieczającego jako termin na odstąpienie od Umowy zakupu towaru; 8) Dzień wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego odpowiednio dla poszczególnych ryzyk: a) Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku data Nieszczęśliwego wypadku, w wyniku którego powstał Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego, b) śmierć w wyniku Nieszczęśliwego wypadku dzień zgonu Ubezpieczonego, c) Zdarzenie medyczne dzień zaistnienia Nagłego zachorowania, o którym mowa w pkt 13) lub dzień zaistnienia Nieszczęśliwego wypadku, o którym mowa w pkt 14), uprawniające do skorzystania ze świadczenia medycznego zgodnie z Regulaminem; 9) Klient osoba fizyczna, posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, która zawarła z Ubezpieczającym Umowę zakupu towaru; 10) Lek określony w zakresie leków, gotowy lek w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, którego zakup można zrealizować wyłącznie na podstawie recepty; 11) Lekarz Centrum Alarmowego Towarzystwa osoba wskazana przez Centrum Alarmowe Towarzystwa i uprawniona do występowania w imieniu Towarzystwa oraz uprawniona do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem; 12) Lekarz prowadzący lekarz przydzielony do opieki nad Ubezpieczonym z ramienia Placówki medycznej, w której Ubezpieczony poddał się leczeniu; 13) Nagłe zachorowanie powstała w sposób nagły choroba, która miała miejsce w Okresie ubezpieczenia, powodująca konieczność udzielenia Ubezpieczonemu natychmiastowej pomocy medycznej, jednak niewymagająca interwencji pogotowia ratunkowego (dotyczy Regulaminu); 14) Nieszczęśliwy wypadek przypadkowe, nagłe zdarzenie wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego, które miało miejsce w Okresie ubezpieczenia i spowodowało fizyczne obrażenia ciała Ubezpieczonego, przy czym nie uważa się za Nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu niniejszych SWU zawału serca, udaru mózgu i innych chorób, nawet występujących nagle, ani następstw zdrowotnych przeciążenia, wysiłku, dźwignięcia lub pochylenia Ubezpieczonego; na potrzeby Zdarzeń medycznych jest to dodatkowo zdarzenie skutkujące koniecznością uzyskania pomocy medycznej, jednak niewymagające interwencji pogotowia ratunkowego; 15) Okres ubezpieczenia okres 12 miesięcy udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej przez Towarzystwo, rozpoczynający się od Dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową, pod warunkiem zapłaty Składki w wymagalnej wysokości; 16) Partner osoba, z którą Ubezpieczony pozostaje w nieformalnym związku i prowadzi wspólnie gospodarstwo domowe, zamieszkująca pod tym samym adresem, przy czym obie te osoby są stanu wolnego (dotyczy Regulaminu); 17) Placówka medyczna działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa podmiot prowadzący działalność leczniczą, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską, całodobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej, leczenie lub wykonywanie zabiegów chirurgicznych; za Placówkę medyczną nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka spa (dotyczy Regulaminu); 18) Regulamin Regulamin usług medycznych, stanowiący załącznik do niniejszych SWU; 19) Składka kwota, należna Towarzystwu z tytułu udzielania ochrony ubezpieczeniowej, płatna przez Ubezpieczającego; 20) Suma ubezpieczenia górna granica odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu wystąpienia poszczególnych Zdarzeń ubezpieczeniowych; 21) Szpital działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, kraju na terytorium którego jest zlokalizowany, zakład opieki lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej opieki medycznej, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych; za szpital nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych uzależnień, ośrodka, w tym szpitala, sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka uzdrowiskowego, oddziału i ośrodka rehabilitacji ani ośrodka, oddziału i pododdziału szpitalnego leczenia nerwic; 22) Towarzystwo AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.; 23) Trwały uszczerbek na zdrowiu trwałe naruszenie sprawności organizmu powstałe w następstwie Nieszczęśliwego wypadku, powodujące upośledzenie czynności organizmu, którego zakres został wskazany w Tabeli nr 2 Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała, zawartej w niniejszych SWU; 24) Ubezpieczający Vitberg Jacek Sikora z siedzibą w Nowym Sączu; 25) Ubezpieczony Klient objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia, który nie złożył oświadczenia o odstąpieniu od Umowy zakupu towaru; 26) Umowa ubezpieczenia umowa grupowego ubezpieczenia nr UBM/01/2016/BA, zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Towarzystwem; 27) Umowa zakupu towaru umowa zawarta pomiędzy Klientem a Ubezpieczającym, której przedmiotem jest zakup towaru oferowanego przez Ubezpieczającego w ramach prowadzonej przez niego działalności gospodarczej; 28) Uposażony osoba wskazana przez Ubezpieczonego jako osoba uprawniona do otrzymania świadczenia z tytułu jego śmierci; 29) Uprawniony podmiot uprawniony do żądania spełnienia przez Towarzystwo świadczenia ubezpieczeniowego, którym jest Ubezpieczony, Uposażony albo inna osoba uprawniona zgodnie z postanowieniami SWU do otrzymania świadczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia; 1

30) Współmałżonek osoba, która w dniu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego pozostawała z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, oraz w stosunku do której nie została orzeczona separacja, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa (dotyczy Regulaminu); 31) Wyczynowe uprawianie sportu forma aktywności fizycznej, podejmowana dobrowolnie w celu rywalizacji sportowej lub dla uzyskania maksymalnych wyników sportowych, obejmująca treningi, udział w zawodach, imprezach, obozach kondycyjnych lub szkoleniowych, niezależnie od faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny sportu (dotyczy Regulaminu); 32) Wyleczenie taki stan osoby poddanej leczeniu, w którym objawy danej choroby ustąpiły i zgodnie z opinią lekarza nie wymaga ona już dalszego leczenia, a prawdopodobieństwo ponownego zachorowania na daną chorobę odpowiada prawdopodobieństwu sprzed jej wystąpienia; 33) Zdarzenie medyczne Nieszczęśliwy wypadek lub Nagłe zachorowanie, uprawniające do skorzystania ze świadczenia medycznego przez Ubezpieczonego, zgodnie z Regulaminem; 34) Zdarzenie ubezpieczeniowe w zależności od wariantu ubezpieczenia, następujące zdarzenia: a) Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce w Okresie ubezpieczenia, b) śmierć w wyniku Nieszczęśliwego wypadku, która nastąpiła nie później niż w terminie 180 dni od dnia Nieszczęśliwego wypadku, oraz c) Zdarzenie medyczne mające miejsce w Okresie ubezpieczenia i zgłoszone do Centrum Alarmowego Towarzystwa. Przedmiot i zakres ubezpieczenia 3 1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa Nieszczęśliwych wypadków w postaci śmierci, a także zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zakres ubezpieczenia obejmuje Zdarzenia ubezpieczeniowe, o których mowa w 2 pkt 34) SWU. Objęcie ochroną ubezpieczeniową 4 1. Ubezpieczonym może być Klient, który łącznie spełnia następujące warunki: 1) zawarł z Ubezpieczającym Umowę zakupu towaru i nie odstąpił od tej umowy w terminie wskazanym przez Ubezpieczającego; 2) w dniu podpisania Deklaracji przystąpienia ukończył 18. rok życia i nie ukończył 82. roku życia. 2. W ramach jednej Deklaracji przystąpienia ochroną ubezpieczeniową z tytułu Zdarzeń medycznych, oprócz Ubezpieczonego, dodatkowo objęty jest także Współmałżonek lub Partner, który ukończył 18. rok życia i nie ukończył 82. roku życia w dniu podpisania przez Ubezpieczonego Deklaracji przystąpienia, z zastrzeżeniem że Suma ubezpieczenia wskazana w Regulaminie jest jedna dla Ubezpieczonego, Współmałżonka oraz Partnera. Ochrona ubezpieczeniowa 5 1. Ochrona ubezpieczeniowa trwa od Dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową. 2. Ochrona ubezpieczeniowa trwa jeden Okres ubezpieczenia. 3. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem dnia, w którym nastąpiło jedno z poniższych zdarzeń: 1) w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową: a) w dniu odstąpienia przez Ubezpieczającego od Umowy ubezpieczenia, b) w przypadku braku zapłaty Składki z tytułu Umowy ubezpieczenia z upływem okresu wskazanego przez Towarzystwo w stosownym wezwaniu do zapłaty jako dodatkowy termin do zapłaty Składki, nie krótszy niż 7 dni, c) z dniem rozwiązania Umowy ubezpieczenia; 2) w stosunku do danego Ubezpieczonego z dniem zajścia wcześniejszego ze zdarzeń: a) upływu Okresu ubezpieczenia, b) złożenia przez Ubezpieczonego oświadczenia o odstąpieniu od Umowy ubezpieczenia z dniem złożenia oświadczenia o odstąpieniu, jeżeli zostało złożone w ciągu 30 dni od dnia przystąpienia do Umowy ubezpieczenia, c) złożenia przez Ubezpieczonego oświadczenia o wystąpieniu z Umowy ubezpieczenia z dniem złożenia oświadczenia o wystąpieniu, jeżeli wystąpienie zostało złożone po 30 dniach od dnia przystąpienia do Umowy ubezpieczenia, d) śmierci Ubezpieczonego, e) braku zapłaty Składki przez Ubezpieczającego z tytułu objęcia danego Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z upływem okresu wskazanego przez Towarzystwo w stosownym wezwaniu do zapłaty jako dodatkowy termin do zapłaty Składki z tytułu objęcia danego Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową, nie krótszy niż 7 dni. 4. W przypadku odstąpienia Ubezpieczonego od ubezpieczenia, złożonego w ciągu 30 dni od dnia przystąpienia do Umowy ubezpieczenia, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot wpłaconej Składki za danego Ubezpieczonego. 5. Oświadczenie woli o odstąpieniu od ubezpieczenia może zostać złożone bezpośrednio do Ubezpieczającego. Za dzień złożenia oświadczenia woli o odstąpieniu od ubezpieczenia, w przypadku złożenia oświadczenia bezpośrednio Ubezpieczającemu, rozumie się dzień otrzymania przez Ubezpieczającego oświadczenia o odstąpieniu w formie pisemnej. 6. Po upływie terminu wskazanego w ust. 4 powyżej Ubezpieczony może wystąpić z ubezpieczenia. 7. W przypadku wystąpienia Ubezpieczonego z ubezpieczenia Towarzystwo zwraca Ubezpieczającemu część wpłaconej Składki za okres, w którym Towarzystwo nie świadczyło ochrony ubezpieczeniowej. 8. Oświadczenie woli o wystąpieniu z ubezpieczenia może zostać złożone bezpośrednio Ubezpieczającemu. Za dzień złożenia oświadczenia woli o wystąpieniu z ubezpieczenia, w przypadku złożenia oświadczenia bezpośrednio Ubezpieczającemu, rozumie się dzień otrzymania przez Ubezpieczającego oświadczenia o wystąpieniu z ubezpieczenia w formie pisemnej. 9. Składka zapłacona za okres udzielanej ochrony ubezpieczeniowej nie podlega zwrotowi. Podstawowe prawa i obowiązki Ubezpieczającego, Ubezpieczonego 6 1. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia Umowy ubezpieczenia Towarzystwo nie poinformowało o prawie odstąpienia od ubezpieczenia, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie. 2. Oświadczenie o odstąpieniu powinno być złożone Towarzystwu w formie pisemnej. 3. Ubezpieczający zobowiązany jest do opłacania Składki za wszystkich Ubezpieczonych, zgodnie z zapisami Umowy ubezpieczenia. 4. Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania osobom zainteresowanym, przed wyrażeniem przez te osoby zgody na przystąpienie do Umowy ubezpieczenia, na piśmie lub jeżeli osoba zainteresowana wyrazi na to zgodę na innym trwałym nośniku warunków Umowy ubezpieczenia. Ponadto Ubezpieczający zobowiązany jest do udzielania Ubezpieczonemu informacji, pisemnie lub jeżeli osoba zainteresowana wyrazi na to zgodę na innym trwałym nośniku, o zmianie warunków Umowy ubezpieczenia lub prawa właściwego dla umowy, wraz z określeniem wpływu tych zmian na prawa i obowiązki Ubezpieczonego. 2

Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance 5. Ubezpieczający zobowiązany jest do udostępniania Ubezpieczonemu formularzy oraz przyjmowania od Ubezpieczonego dokumentów związanych z Umową ubezpieczenia i przekazywania ich Towarzystwu. Uposażony i Uprawniony do świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego 7 1. Ubezpieczony, składając pisemne oświadczenie, może wskazać jedną lub więcej osób jako Uposażonych. W przypadku wskazania więcej niż jednej osoby jako Uposażonych, Ubezpieczony może określić procentowy udział każdej z tych osób w świadczeniu z dokładnością do 1%. W przypadku nieokreślenia procentowego udziału Uposażonych w świadczeniu lub określenia udziałów, których suma nie stanowi 100%, przyjmuje się, że udziały Uposażonych są równe. Uposażony nabywa prawo do otrzymania świadczenia z chwilą śmierci Ubezpieczonego. 2. Jeżeli Uposażony zmarł przed śmiercią Ubezpieczonego albo jeżeli umyślnie przyczynił się do śmierci Ubezpieczonego, jego prawo przypada pozostałym Uposażonym proporcjonalnie do przypadających im procentowych udziałów w świadczeniu. Za osobę, która zmarła przed śmiercią Ubezpieczonego, uważa się również osobę, która zmarła jednocześnie z Ubezpieczonym. 3. W czasie udzielania ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony może dokonać zmiany Uposażonych, składając pisemne oświadczenie Towarzystwu. 4. Jeżeli w chwili śmierci Ubezpieczonego nie ma Uposażonych lub wszyscy Uposażeni utracili prawo do świadczenia, świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego przypada w kolejności: Składka 1) Współmałżonkowi Ubezpieczonego, a w razie jego braku 2) dzieciom w równych częściach, a w razie ich braku 3) rodzicom w równych częściach, a w razie ich braku 4) rodzeństwu w równych częściach, a w razie jego braku 5) spadkobiercom ustawowym w częściach, w jakich dziedziczą po Ubezpieczonym. 8 1. Wysokość Składki określona jest w Umowie ubezpieczenia. 2. Składka należna jest za okres, w którym Towarzystwo udziela ochrony ubezpieczeniowej, i jest płatna przez Ubezpieczającego z góry za cały Okres ubezpieczenia, na rachunek bankowy Towarzystwa. 3. Termin zapłaty Składki określony jest w Umowie ubezpieczenia. Sumy ubezpieczenia 9 1. Sumy ubezpieczenia są określone dla każdego Zdarzenia ubezpieczeniowego oraz wariantu ubezpieczenia i stanowią górną granicę odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu jednego i wszystkich Zdarzeń ubezpieczeniowych powstałych w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, i ulegają zmniejszeniu o kwoty wypłaconych świadczeń. Tabela nr 1 Sumy ubezpieczenia Zdarzenie ubezpieczeniowe Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku Śmierć Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku Zdarzenie medyczne Ubezpieczonego oraz Współmałżonka/Partnera Suma ubezpieczenia 10 000 PLN 10 000 PLN zgodnie z Regulaminem 2. Sumy ubezpieczenia i limity świadczeń dla Zdarzeń medycznych są szczegółowo wskazane w Regulaminie. Wysokość świadczeń 10 1. W przypadku Trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości odpowiadającej iloczynowi Sumy ubezpieczenia z tytułu Trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku, wskazanej w Tabeli nr 1 Sumy ubezpieczenia, i procentu uszczerbku na zdrowiu określonego w Tabeli nr 2 Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała. 2. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci jednorazowe świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia, wskazanej w Tabeli nr 1 Sumy ubezpieczenia. 3. W razie Zdarzenia medycznego, które miało miejsce w Okresie ubezpieczenia i zostało zgłoszone w tym okresie do Centrum Alarmowego Towarzystwa, Towarzystwo zorganizuje świadczenie assistance zgodnie z Regulaminem. Wypłata świadczenia 11 1. W terminie 7 dni od otrzymania zawiadomienia o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo poinformuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem, a osobę zgłaszającą roszczenie pisemnie lub w inny sposób, na który zgłaszający wyraził zgodę, jakie dokumenty niezbędne są do ustalenia prawa do świadczenia oraz jego wysokości w związku z zajściem tego zdarzenia. 2. Towarzystwo jest zobowiązane do wypłaty świadczenia w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego objętego zakresem ubezpieczenia. 3. Gdyby wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia prawa do świadczenia lub jego wysokości okazało się niemożliwe w terminie, o którym mowa w ust. 2, Towarzystwo wypłaci świadczenie w terminie 14 dni, licząc od dnia, w którym przy dochowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. 4. Bezsporną część świadczenia Towarzystwo wypłaca Uprawnionemu w terminie, o którym mowa w ust. 2. Wszelkie wypłaty świadczeń są dokonywane przez Towarzystwo w formie bezgotówkowej na numer rachunku podanego we wniosku o wypłatę świadczenia. 5. Podstawą do ustalenia roszczenia z tytułu Trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku jest przedstawienie Towarzystwu następujących dokumentów: 1) wypełnionego wniosku o wypłatę świadczenia; 2) opisu okoliczności Nieszczęśliwego wypadku; 3) kopii opisu świadczenia pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe, szpital); 4) kopii protokołu opisującego okoliczności zdarzenia (protokołu powypadkowego sporządzonego przez Komisję BHP, notatki urzędowej z policji, protokołu oględzin miejsca zdarzenia w przypadku wypadku komunikacyjnego, informacji o sposobie zakończenia postępowania przygotowawczego, w przypadku gdy zostało wszczęte postępowanie przygotowawcze, lub kopii postanowienia o umorzeniu postępowania); 5) kopii dokumentacji medycznej, potwierdzającej wystąpienie Zdarzenia ubezpieczeniowego, w tym: karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub adresów placówek, w których Ubezpieczony był zarejestrowany, leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem; 6) kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości Ubezpieczonego. 6. Podstawą do ustalenia zasadności roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku jest przedstawienie Towarzystwu następujących dokumentów: 1) wypełnionego wniosku o wypłatę świadczenia; 2) kopii odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego; 3) kopii karty statystycznej do karty zgonu lub innej dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci; 4) kopii opisu świadczenia pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe, szpital itp.); 3

5) kopii protokołu opisującego okoliczności zdarzenia (protokół policyjny), dokumentacji postępowania karnego, jeżeli takie zostało wszczęte (np. postępowanie prokuratury, wyrok sądu); 6) kopii dokumentacji medycznej z przychodni, szpitala lub adresów placówek, w których Ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem będącym przedmiotem zgłoszonego roszczenia; 7) kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości każdego z Uprawnionych do otrzymania świadczenia; 8) kopii odpisu postanowienia sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub notarialnego poświadczenia dziedziczenia jeżeli Uprawniony jest spadkobiercą Ubezpieczonego w przypadku, o którym mowa w 7 ust. 4 pkt 5). 7. W przypadku wystąpienia Zdarzeń medycznych należy postępować zgodnie z zapisami Regulaminu. 8. Jeżeli osoba uprawniona do otrzymania świadczenia nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny tej osoby są dodatkowo zobowiązani przedstawić: 1) dokument potwierdzający sprawowanie opieki nad Uprawnionym do otrzymania świadczenia; 2) kopię dokumentu potwierdzającego tożsamość przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego Uprawnionych do otrzymania świadczenia. 9. Towarzystwo jest uprawnione do żądania od osoby składającej wniosek o wypłatę świadczenia przedstawienia innych dokumentów, niewymienionych w powyższych ustępach niniejszego paragrafu, jeżeli dokumenty te są niezbędne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia ubezpieczeniowego. 10. Kopie dokumentów, o których mowa w ustępach 5 6 oraz 8 9 niniejszego paragrafu, przed złożeniem Towarzystwu powinny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez notariusza, pracownika USC, Agenta lub pracownika Towarzystwa. 11. Kopia dokumentacji medycznej może być również poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika przychodni, szpitala lub innej Placówki medycznej, w której Ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym Zdarzeniem ubezpieczeniowym. 12. Dokumenty sporządzone w języku obcym, przed złożeniem Towarzystwu, powinny zostać przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego. 13. Dokumenty, o których mowa w niniejszym paragrafie, Ubezpieczony przesyła bezpośrednio do Towarzystwa na poniższy adres: AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. ul. Chłodna 51 00-867 Warszawa Z dopiskiem: Roszczenie Bancassurance 14. Wszelkie pytania dotyczące składania dokumentów oraz wypłaty świadczeń powinny być kierowane do Towarzystwa pod numer telefonu +48 22 555 05 06 lub 801 200 200 (koszt połączenia według taryf poszczególnych operatorów telefonicznych), w dni robocze od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni wolnych od pracy, lub na adres e-mail: ubezpieczenia@axa.pl. Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa 12 1. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku jest skutkiem: 1) działań wojennych, działań zbrojnych, zamieszek, świadomego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy, chyba że jego udział w aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej; 2) samookaleczenia Ubezpieczonego lub okaleczenia na jego prośbę, usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, niezależnie od stanu poczytalności Ubezpieczonego; 3) spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej, że zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2 alkoholu albo do obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm³; 4) zażycia narkotyków lub innych środków odurzających oraz leków niezaleconych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniami lekarza; 5) poddania się zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych do przeprowadzania takich zabiegów; 6) usiłowania popełnienia lub popełnienia przez Ubezpieczonego czynu spełniającego ustawowe znamiona przestępstwa; 7) udziału Ubezpieczonego w sportach wysokiego ryzyka, przez które rozumiane są sporty lub aktywność fizyczna, których uprawianie wymaga działania w warunkach podwyższonego ryzyka ze względu na wystąpienie choćby jednego z następujących czynników ryzyka: jazda konna, użycie broni białej lub palnej, użycie pojazdów silnikowych, walka wręcz, schodzenie pod wodę na głębokość większą niż 10 m, przebywanie w terenie górskim poza wytyczonymi trasami lub szlakami; za sporty wysokiego ryzyka uważa się również sporty ekstremalne, przez które rozumie się sporty lub aktywność fizyczną, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności, odwagi lub działania w warunkach zagrożenia życia: sporty powietrzne, downhill rowerowy, wspinaczkę wysokogórską, skalną, skałkową, lodową, speleologię, skoki narciarskie, skoki akrobatyczne na nartach, skoki z wysokich budynków lub skał, skoki bungee, jazdę po muldach, rafting, sporty uprawiane na rzekach górskich, a także wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi: pustynia, wysokie góry (pow. 4000 m n.p.m.), busz, bieguny, dżungla, tereny lodowcowe; 8) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień lub dokumentu uprawniającego do kierowania i używania danego pojazdu lub pojazd ten nie posiadał odpowiedniego świadectwa kwalifikacyjnego; 9) transportu środkami powietrznymi, z wyjątkiem licencjonowanych pasażerskich linii lotniczych, przez które rozumie się podmiot uprawniony do wykonywania przewozów lotniczych na podstawie koncesji w przypadku polskiego przewoźnika lotniczego, lub na podstawie odpowiedniego aktu właściwego organu obcego państwa w przypadku obcego przewoźnika lotniczego. 2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku nastąpiła po upływie 180 dni od dnia Nieszczęśliwego wypadku albo jest skutkiem: 1) działań wojennych, działań zbrojnych, zamieszek, świadomego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy, chyba że jego udział w aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej; 2) samookaleczenia Ubezpieczonego lub okaleczenia na jego prośbę, niezależnie od stanu poczytalności Ubezpieczonego; 3) spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej, że zawartość alkoholu w jego organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi co najmniej 0,2 alkoholu albo że zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu wynosi co najmniej 0,1 mg alkoholu w 1 dm 3 ; 4) zażycia przez Ubezpieczonego narkotyków lub innych środków odurzających oraz leków niezaleconych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniami lekarza; 5) poddania się zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych; 6) usiłowania popełnienia lub popełnienia przez Ubezpieczonego czynu spełniającego ustawowe znamiona przestępstwa; 7) udziału Ubezpieczonego w sportach wysokiego ryzyka, przez które rozumiane są sporty lub aktywność fizyczna, których uprawianie wymaga działania w warunkach podwyższonego ryzyka ze względu na wystąpienie choćby jednego z następujących czynników ryzy- 4

Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance ka: jazda konna, użycie broni białej lub palnej, użycie pojazdów silnikowych, walka wręcz, schodzenie pod wodę na głębokość większą niż 10 m, przebywanie w terenie górskim poza wytyczonymi trasami lub szlakami; za sporty wysokiego ryzyka uważa się również sporty ekstremalne, przez które rozumie się sporty lub aktywność fizyczną, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności, odwagi lub działania w warunkach zagrożenia życia: sporty powietrzne, downhill rowerowy, wspinaczkę wysokogórską, skalną, skałkową, lodową, speleologię, skoki narciarskie, skoki akrobatyczne na nartach, skoki z wysokich budynków lub skał, skoki bungee, jazdę po muldach, rafting, sporty uprawiane na rzekach górskich, a także wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi: pustynia, wysokie góry (pow. 4000 m n.p.m.), busz, bieguny, dżungla, tereny lodowcowe; 8) prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień lub dokumentu uprawniającego do kierowania i używania danego pojazdu lub pojazd ten nie posiadał odpowiedniego świadectwa kwalifikacyjnego; 9) transportu środkami powietrznymi, z wyjątkiem licencjonowanych pasażerskich linii lotniczych, przez które rozumie się podmiot uprawniony do wykonywania przewozów lotniczych na podstawie koncesji w przypadku polskiego przewoźnika lotniczego, lub na podstawie odpowiedniego aktu właściwego organu obcego państwa w przypadku obcego przewoźnika lotniczego. Reklamacje, właściwość sądów, prawo właściwe 13 1. W każdym przypadku osoba uprawniona z Umowy ubezpieczenia może wnosić reklamacje do Zarządu Towarzystwa. Reklamacja to wystąpienie, w tym skarga i zażalenie, skierowane do Towarzystwa, zawierające zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo. 2. Reklamacja może być złożona Towarzystwu w następujący sposób: 1) w formie pisemnej drogą pocztową na adres siedziby Towarzystwa: AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, z dopiskiem: Obszar Bancassurance i Programy Partnerskie AXA, albo osobiście w siedzibie Towarzystwa; 2) w formie elektronicznej na adres e-mail: ubezpieczenia@axa.pl; 3) ustnie telefonicznie pod numer telefonu 22 555 05 06 lub 801 200 200 (koszt połączenia zgodnie z taryfą operatora) albo osobiście podczas wizyty w jednostce Towarzystwa. 3. Reklamacja może być złożona w każdej jednostce Towarzystwa obsługującej klientów. 4. Złożenie reklamacji niezwłocznie po powzięciu zastrzeżeń ułatwi i przyspieszy rzetelne jej rozpatrzenie. 5. Odpowiedź Towarzystwa na reklamację zostanie udzielona w formie pisemnej albo pocztą elektroniczną, jeżeli osoba składająca reklamację złoży wniosek o udzielenie odpowiedzi w tej formie. Dodatkowo, na wniosek osoby składającej reklamację, Towarzystwo potwierdza pisemnie lub w inny uzgodniony sposób fakt jej złożenia. 6. W przypadku gdy Towarzystwo nie posiada danych kontaktowych osoby składającej reklamację, przy składaniu reklamacji należy podać następujące dane: imię, nazwisko, adres do korespondencji, adres e-mail (w razie wyboru takiej formy kontaktu). 7. Odpowiedzi na reklamację Towarzystwo udziela bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji. 8. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie 30 dni, Towarzystwo w tym terminie poinformuje osobę składającą reklamację o przyczynie niemożności rozpatrzenia reklamacji. W takim przypadku odpowiedź na reklamację zostanie udzielona nie później niż w terminie 60 dni od dnia jej otrzymania. 9. Jeżeli osoba składająca reklamację nie zgadza się ze stanowiskiem Towarzystwa wyrażonym w odpowiedzi na reklamację, może wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego. Osoba składająca reklamację może również wystąpić do sądu powszechnego z powództwem przeciwko Towarzystwu, według właściwości określonej w ust. 10 poniżej. 10. Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia. Powództwo o roszczenie wynikające z Umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia. 11. Klient będący konsumentem ma także możliwość zwrócenia się o pomoc do właściwego miejscowo Powiatowego (Miejskiego) Rzecznika Konsumentów. 12. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. 13. W sprawach nieuregulowanych w SWU do Umowy ubezpieczenia stosuje się przepisy prawa polskiego. Informacja o przepisach podatkowych 14 1. Zasady opodatkowania podatkiem dochodowym kwot otrzymanych przez osoby fizyczne z tytułu ubezpieczeń na życie określa ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych. 2. Kwoty otrzymane przez osoby fizyczne z tytułu ubezpieczeń na życie są wolne od podatku, z wyjątkiem dochodu z tytułu inwestowania składki ubezpieczeniowej w związku z umową ubezpieczenia w przypadku ubezpieczeń związanych z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi. 3. Kwoty otrzymane przez osoby prawne z tytułu ubezpieczeń na życie podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób prawnych, zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych. Postanowienia końcowe 15 1. O ile umowa nie stanowi inaczej ani nie sprzeciwia się to powszechnie obowiązującym przepisom prawa, strony mogą ustalić, że oświadczenia i zawiadomienia dotyczące Umowy ubezpieczenia będą składane z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość. 2. Zmiana danych teleadresowych wskazanych w 11 ust. 13 i 14 nie stanowi zmiany umowy. 3. Integralną część warunków ubezpieczenia stanowi Formularz do SWU, tj. informacja sporządzona zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. 16 1. Niniejsze Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu AXA Towarzystwa Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. nr 1/03/11/2016 z dnia 3 listopada 2016 r. 2. Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem 3 listopada 2016 r. i mają zastosowanie od tego dnia. Członek Zarządu Członek Zarządu Mariusz Wójcik Janusz Arczewski 5

Tabela nr 2 tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała Pojęcia użyte w niniejszej tabeli oznaczają: 1% TBSA powierzchnia odpowiadająca powierzchni dłoni wraz z palcami; amputacja całkowita anatomiczna utrata (usunięcie) narządu; niedowład całkowita i trwała utrata funkcji nerwu; rana uszkodzenie pełnej grubości skóry zaopatrzone chirurgicznie poprzez założenie szwów lub klamer (z wyjątkiem uszkodzeń języka oraz poparzeń); utrata (organu lub funkcji danego organu) amputacja lub całkowita i trwała utrata funkcji danego organu. A. USZKODZENIA GŁOWY odpowiadająca procentowi 1. Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych): a) rany skóry owłosionej głowy od 5 do 7 cm długości 1 b) rany od 8 do 12 cm długości 3 c) rany powyżej 12 cm długości 10 d) utrata skóry owłosionej oskalpowanie (powyżej 75% powierzchni) 25 2. Złamania kości czaszki: a) sklepienia (za każdą kość) 2 b) podstawy 5 3. Ubytki w kościach sklepienia czaszki o łącznej powierzchni w zależności od rozmiarów: a) poniżej 3 cm² 3 b) od 3 do 10 cm² 7 c) od 11 do 50 cm² 10 d) powyżej 50 cm² 20 4. Rozpoznane wstrząśnienie mózgu w następstwie urazu czaszkowo-mózgowego: a) z hospitalizacją od 1 do 2 dni 1 b) z hospitalizacją od 3 do 5 dni 2 c) z hospitalizacją od 6 do 10 dni 5 d) z hospitalizacją powyżej 10 dni 10 5. Uszkodzenie nerwów ruchowych: a) bloczkowy dodatkowy, podjęzykowy 2 b) okoruchowy, odwodzący, trójdzielny, twarzowy, błędny, językowo-gardłowy 3 B. USZKODZENIA TWARZY odpowiadająca procentowi 6. Uszkodzenia powłok twarzy (rany i ubytki): a) rany skóry twarzy od 2 do 6 cm długości 1 b) rany skóry twarzy od 7 do 11 cm długości 3 c) rany skóry twarzy powyżej 12 cm długości 10 d) oparzenia powyżej stopnia IIA za 1% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 5 7. Uszkodzenia nosa: a) złamanie kości nosa i przegrody nosa wieloodłamowe, z przemieszczeniem 5 b) złamanie kości przegrody nosa i przegrody nosa z przemieszczeniem 2 c) inne złamania kości przegrody nosa lub przegrody nosa bez przemieszczenia 1 d) utrata części nosa operowana rekonstrukcyjnie 7 e) utrata całkowita (łącznie z kośćmi nosa) 30 8. Utrata zębów stałych (co najmniej korona) za każdy ząb: 1 Maksymalne sumaryczne świadczenie za utratę zębów stałych nie może przekroczyć 20%. 9. Złamania kości oczodołu, kości szczękowych, kości jarzmowej: a) złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem odłamów 6 b) złamania wieloodłamowe 4 c) inne złamania 1 10. Utrata szczęki lub żuchwy: a) częściowa 15 b) całkowita 40 11. Złamania żuchwy: a) złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem odłamów 6 b) złamania wieloodłamowe 4 c) inne złamania 1 12. Ubytek podniebienia 15 13. Urazy języka: a) rana języka zaopatrzona chirurgicznie szwami 1 b) częściowa utrata języka 3 c) całkowita utrata języka 50 C. USZKODZENIA NARZĄDU WZROKU odpowiadająca procentowi (nie podlegają sumowaniu) 14. Porażenie nastawności (akomodacji) przy braku zaburzeń ostrości wzroku po korekcji: a) jednego oka 15 b) obu oczu 30 15. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych, drążących, urazów chemicznych, termicznych, spowodowanych promieniowaniem elektromagnetycznym oraz energią elektryczną: a) bez zaburzeń ostrości wzroku 2 b) z częściowym obniżeniem ostrości wzroku jednego oka (przy obniżeniu ostrości wzroku do 0,8 i niższej) 5 c) z częściowym obniżeniem ostrości wzroku obu oczu (przy obniżeniu ostrości wzroku do 0,8 i niższej) 15 d) z całkowitą utratą widzenia jednego oka 35 e) z całkowitą utratą widzenia obu oczu 100 f) utrata gałki ocznej 40 16. Ubytki pola widzenia: a) dwuskroniowe 60 b) dwunosowe 30 c) jednoimienne 30 d) inne ubytki pola widzenia (jednooczne) 5 17. Bezsoczewkowość pourazowa: a) w jednym oku 15 b) w obu oczach 30 18. Uszkodzenie przewodów łzowych wymagające korekcji operacyjnej: a) w jednym oku 5 b) w obu oczach 15 6

Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance 19. Odwarstwienie siatkówki jednego oka pourazowe, po urazie oka lub głowy: a) bez zaburzeń ostrości wzroku 2 b) z częściowym obniżeniem ostrości wzroku jednego oka (przy obniżeniu ostrości wzroku do 0,8 i niższej) 5 c) z całkowitą utratą wzroku 35 20. Jaskra wtórna pourazowa, po potwierdzonym urazie oka lub głowy 3 21. Wytrzeszcz tętniący pourazowy 40 Uwaga: Ostrość wzroku zawsze określa się po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. Ocenę końcową należy pomniejszyć o ewentualne wcześniejsze upośledzenie ostrości wzroku. W przypadku uszkodzenia narządu wzroku kolejne należne świadczenie wypłacane z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku pomniejszane jest o kwotę już wypłaconego świadczenia. D. USZKODZENIA NARZĄDU odpowiadająca procentowi SŁUCHU 22. Urazy małżowiny usznej: a) rany powyżej 1 cm, oparzenia i odmrożenia 1 b) utrata części małżowiny 2 c) utrata części małżowiny operowana rekonstrukcyjnie 7 d) całkowita utrata jednej małżowiny 15 e) całkowita utrata obu małżowin 30 23. Uszkodzenie ucha środkowego, błony bębenkowej, kosteczek słuchowych, ucha wewnętrznego: a) bez utraty słuchu, jednostronne 2 b) z częściową jednostronną utratą słuchu (powyżej 25 db) 5 c) z całkowitą jednostronną utratą słuchu 20 d) z częściową obustronną utratą słuchu (powyżej 25 db) 10 e) z całkowitą obustronną utratą słuchu 50 Uwaga: Oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1000 i 2000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000 Hz jest większa niż 40 db, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z czterech progów: 500, 1000, 2000 i 4000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000 Hz jest większa niż 40 db, ale próg słyszalności dla 4000 Hz jest lepszy niż dla 2000 Hz, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z trzech progów. 24. Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej: a) jednostronne 5 b) dwustronne 20 W przypadku uszkodzenia narządu słuchu kolejne należne świadczenie wypłacane z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku pomniejszane jest o kwotę już wypłaconego świadczenia. E. USZKODZENIA SZYI, KRTANI odpowiadająca procentowi TCHAWICY I PRZEŁYKU 25. Uszkodzenie gardła, krtani, tchawicy leczone operacyjnie 7 26. Uszkodzenie przełyku: a) leczone operacyjnie 7 b) leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo 30 27. Uszkodzenie skóry szyi: a) rany skóry od 5 do 10 cm długości 1 b) rany skóry powyżej 10 cm długości 3 c) rany po oparzeniach powyżej stopnia IIA za 1% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 2 F. USZKODZENIA KLATKI odpowiadająca procentowi PIERSIOWEJ I ICH NASTĘPSTWA 28. Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu: a) rany skóry od 10 do 15 cm długości 1 b) rany skóry powyżej 15 cm długości 3 c) rany po oparzeniach powyżej stopnia IIA za 3% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1 29. Uszkodzenie lub utrata sutka: a) rany brodawki 1 b) częściowa lub całkowita utrata brodawki 3 c) krwiaki sutka wymagające nacięcia 2 d) częściowa lub całkowita utrata sutka 15 30. Złamania żeber: a) złamania od 2 do 4 żeber 2 b) złamania od 5 do 10 żeber 7 c) złamania powyżej 10 żeber 10 31. Złamanie mostka: a) bez przemieszczenia 2 b) z przemieszczeniem 4 c) złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem 6 32. Uszkodzenie płuc i opłucnej: a) krwiak opłucnej lub odma opłucnej niewymagające drenażu 2 b) krwiak opłucnej lub odma opłucnej wymagające drenażu 5 c) krwiak opłucnej lub odma opłucnej leczona operacyjnie 10 d) utrata części płuca 15 e) utrata całego płuca 30 33. Uszkodzenie serca lub osierdzia: a) uszkodzenia serca wymagające nakłucia osierdzia 10 b) uszkodzenia serca lub osierdzia leczone operacyjnie 30 34. Uszkodzenia przepony leczone operacyjnie 10 G. USZKODZENIA BRZUCHA odpowiadająca procentowi I ICH NASTĘPSTWA 35. Uszkodzenia powłok jamy brzusznej: a) rany skóry od 10 do 15 cm długości 1 b) rany skóry powyżej 15 cm długości 3 c) rany po oparzeniach powyżej stopnia IIA za 3% TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1 d) rany brzucha leczone operacyjnie z otwarciem jamy otrzewnowej 5 36. Uszkodzenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita: a) leczone operacyjnie, bez utraty narządów jamy brzusznej 5 b) utrata części żołądka, jelita cienkiego lub grubego 10 37. Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy (aorty brzusznej, tętnic biodrowych wspólnych, zewnętrznych i wewnętrznych, żyły głównej dolnej i żył biodrowych wspólnych) leczone operacyjnie 10 38. Uszkodzenie odbytnicy, odbytu, zwieracza odbytu: a) uszkodzenia zaopatrzone chirurgicznie 3 b) uszkodzenia leczone operacyjnie 5 c) uszkodzenia wymagające odbytu sztucznego 15 7

39. Uszkodzenia śledziony: a) leczone zachowawczo (krwiak, pęknięcie narządu potwierdzone badaniem obrazowym) 2 b) leczone operacyjnie z zachowaniem narządu 5 c) utrata śledziony 15 40. Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego lub trzustki: a) leczone zachowawczo (krwiak, pęknięcie narządu potwierdzone badaniem obrazowym) 2 b) leczone operacyjnie z zachowaniem narządu 5 c) utrata pęcherzyka żółciowego, fragmentu wątroby lub fragmentu trzustki 10 d) utrata całkowita wątroby lub trzustki 100 H. USZKODZENIA NARZĄDÓW odpowiadająca procentowi MOCZOWO-PŁCIOWYCH 41. Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek: a) leczone zachowawczo (krwiak, pęknięcie narządu potwierdzone badaniem obrazowym) 2 b) leczone operacyjnie z zachowaniem narządu 5 c) utrata częściowa nerki 15 d) utrata całkowita nerki 30 e) utrata obu nerek 100 42. Uszkodzenie moczowodu: a) leczone endoskopowo 5 b) leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo 15 43. Uszkodzenie pęcherza moczowego: a) leczone zachowawczo 2 b) leczone operacyjnie 10 c) utrata całkowita pęcherza 50 44. Uszkodzenia cewki moczowej: a) leczone zachowawczo 2 b) leczone endoskopowo 5 c) leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo 15 45. Uszkodzenia prącia: a) rany, uszkodzenia leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo 3 b) częściowa utrata prącia 10 c) całkowita utrata prącia 40 46. Uszkodzenie lub utrata jądra, jajnika: a) leczone zachowawczo (wodniak, krwiak, pęknięcie narządu potwierdzone badaniem obrazowym) 2 b) leczone operacyjnie z zachowaniem narządu 5 c) utrata częściowa 10 d) utrata całkowita 20 e) utrata całkowita obu jąder lub jajników 40 47. Utrata macicy 30 48. Pourazowe uszkodzenie krocza, worka mosznowego, sromu, pochwy: a) izolowane rany w zakresie skóry 3 b) uszkodzenia skóry oraz mięśni lub powięzi, zaopatrzone chirurgicznie 7 c) uszkodzenia leczone operacyjnie i/lub rekonstrukcyjnie 15 I. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA RDZENIA KRĘGOWEGO odpowiadająca procentowi I ICH NASTĘPSTWA 49. Uszkodzenie kręgosłupa szyjnego: a) skręcenie 2 b) zwichnięcie 4 c) złamanie trzonów i łuków kręgów leczone zachowawczo (każdy) 5 d) złamanie trzonów i łuków kręgów leczone operacyjnie (każdy) 7 e) złamanie wyrostków kolczystych i poprzecznych (każdy) 1 Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa szyjnego nie może przekroczyć 45%. 50. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym (Th1 Th10): a) skręcenie 1 b) zwichnięcie 2 c) złamanie trzonów i łuków kręgów leczone zachowawczo (każdy) 4 d) złamanie trzonów i łuków kręgów leczone operacyjnie (każdy) 7 e) złamanie wyrostków kolczystych i poprzecznych (każdy) 1 Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa w odcinku piersiowym nie może przekroczyć 30%. 51. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th11 L5): a) skręcenie 2 b) zwichnięcie 4 c) złamanie trzonów i łuków kręgów leczone zachowawczo (każdy) 5 d) złamanie trzonów i łuków kręgów leczone operacyjnie (każdy) 7 e) złamanie wyrostków kolczystych i poprzecznych (każdy) 1 Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym nie może przekroczyć 40%. J. USZKODZENIA MIEDNICY odpowiadająca procentowi 52. Rozejście się spojenia łonowego 5 53. Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego 10 54. Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej, jedno- lub wielomiejscowe: a) w odcinku przednim jednostronne (kość łonowa lub kulszowa) 2 b) w odcinku przednim kość łonowa i kulszowa lub obustronnie 5 c) w odcinku przednim i tylnym (typ Malgaigne a) bez przemieszczenia 10 d) w odcinku przednim i tylnym z przemieszczeniem 20 55. Złamanie panewki stawu biodrowego: a) tylnej kolumny, tylnej krawędzi 15 b) przedniej kolumny, przedniej krawędzi 7 c) zwichnięcie centralne I 7 d) zwichnięcie centralne II 15 e) zwichnięcie centralne III 30 f) uszkodzenia pourazowe leczone protezoplastyką stawu biodrowego 20 56. Izolowane złamania kości miednicy i kości krzyżowej bez przerwania obręczy kończyny dolnej: a) jednomiejscowe nieprzemieszczone złamanie kości miednicy (np. złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej), kości krzyżowej 2 8

Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance b) jednomiejscowe złamanie kości miednicy (np. złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej), kości krzyżowej z przemieszczeniem 4 c) wielomiejscowe złamania kości miednicy i/lub kości krzyżowej bez przemieszczenia 5 d) wielomiejscowe złamania kości miednicy i/lub kości krzyżowej z przemieszczeniem 10 e) izolowane złamania talerza kości biodrowej, kolców biodrowych, guza kulszowego 3 f) złamanie kości ogonowej bez przemieszczenia 2 g) złamanie kości ogonowej z przemieszczeniem 5 K. USZKODZENIA KOŃCZYNY odpowiadająca procentowi GÓRNEJ ŁOPATKA 57. Złamania łopatki: a) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 6 b) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 4 c) inne złamania 1 OBOJCZYK 58. Złamania obojczyka: a) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 5 b) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 2 c) inne złamania 1 59. Zwichnięcie, podwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego: a) zwichnięcie I 1 b) zwichnięcie II 3 c) zwichnięcie III 5 BARK STAW RAMIENNO-ŁOPATKOWY 60. Uszkodzenia stawu ramienno-łopatkowego (zwichnięcia, złamania głowy, nasady bliższej kości ramiennej; skręcenia) oraz uszkodzenia pozostałych struktur barku: a) skręcenie 1 b) zwichnięcie wymagające repozycji przez lekarza 3 c) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 10 d) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 5 e) inne złamania 2 f) złamania leczone protezoplastyką 15 61. Utrata kończyny w stawie ramienno-łopatkowym 65 62. Utrata kończyny wraz z łopatką 70 RAMIĘ 63. Złamanie trzonu kości ramiennej: a) złamania wieloodłamowe, otwarte 12 b) złamania otwarte 10 c) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 7 d) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 4 e) inne złamania 2 64. Izolowane uszkodzenia skóry, mięśni, uszkodzenia ścięgien i ich przyczepów: a) rany powyżej 7 cm długości 1 b) uszkodzenie mięśnia dwugłowego zaopatrzone chirurgicznie 4 c) uszkodzenie innych mięśni ramienia zaopatrzone chirurgicznie 3 65. Utrata kończyny w obrębie ramienia 60 STAW ŁOKCIOWY 66. Złamania w obrębie łokcia (nasada dalsza kości ramiennej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej): a) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 8 b) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 5 c) inne złamania 2 67. Inne uszkodzenia łokcia: a) skręcenie 1 b) zwichnięcie 3 PRZEDRAMIĘ 68. Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia: a) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 7 b) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 4 c) inne złamania 2 69. Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia: a) złamania wieloodłamowe, otwarte, lub złamania Monteggii, Galeazziego 9 b) złamania otwarte 7 c) złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 5 d) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 4 e) inne złamania 2 70. Izolowane uszkodzenie części miękkich przedramienia, skóry, mięśni, ścięgien: a) rany skórne powyżej 7 cm długości 1 b) uszkodzenia mięśni zaopatrzone chirurgicznie 2 c) uszkodzenia ścięgien zaopatrzone chirurgicznie (każde) 2 71. Utrata kończyny w obrębie przedramienia 55 72. Utrata przedramienia w okolicy nadgarstka 50 NADGARSTEK 73. Uszkodzenia nadgarstka: a) złamania mnogie kości nadgarstka z przemieszczeniem 7 b) złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 4 c) inne złamania 2 d) zwichnięcia 5 e) skręcenia 1 74. Utrata ręki na poziomie nadgarstka 50 ŚRÓDRĘCZE 75. Złamania kości śródręcza: a) I kość śródręcza: złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów 6 złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 4 inne złamania 2 b) II kość śródręcza: złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem 4 złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem 2 inne złamania 1 c) III, IV, V kość śródręcza: 9