Załącznik nr 1 Formularz Ofertowy Wykonawcy w trybie przetargu nieograniczonego o wartości szacunkowej poniżej progów ustalonych na podstawie art. 11 ust. 8 Prawa zamówień publicznych Dane dotyczące wykonawcy : Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... NIP... REGON... Dane dotyczące zamawiającego : Dom Pomocy Społecznej Nowa Wieś, 87-603 Wielgie Tel. (54) 289 71 92 ; fax. (54) 289 73 81 NIP 893 000 34 51 REGON 000296012 Zobowiązania wykonawcy : Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na Dostawę artykułów spożywczych do Domu Pomocy Społecznej w Nowej nr sprawy : DPS.BZP.3210.5.2013 oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji istotnych warunków zamówienia i niżej wyszczególnionym asortymentem oraz ceną : Podane niżej ceny nie zawierają podatku Vat. 1. Cukier paczkowany... za 1 kg 2. Kasza jęczmienna... za 1 kg 3. Mąka pszenna... za 1 kg 4. Makaron nitki 5. Makaron świderki 6. Makaron wstążki 1
7. Kasza manna... za 1 kg 8. Ryż zwykły... za 1 kg 9. Ryż długo ziarnisty saszetki 400g... za 1 op 10. Majonez pomorski 620g... za 1 szt 11. Majonez pomorski 260g... za 1 szt 12. Musztarda stołowa 180g... za 1 szt 13. Rosół drobiowy winiary 60g... za 1 opak. 14. Kawa Inka 150g... za 1 szt 15. Kawa zbożowa 500g... za 1 szt 16. Papryka konserwowa 0,6kg... za 1 szt 17. Żelatyna spożywcza wieprzowa 50g Cykoria... za 1 szt 18. Żelatyna spożywcza wieprzowa 20g Delecta... za 1szt 19. Sól jodowana 20. Ogórek konserwowy 900g... za 1 szt 21. Przyprawa Delikat do mięs 75g... za 1 szt 22. Olej uniwersalny... za 1 litr 23. Olej kujawski... za 1 litr 24. Przyprawa Kucharek 25. Kukurydza konserwowa 400g... za 1 szt 26. Groszek konserwowy 400g... za 1 szt 27. Ketchup włocławski 1 kg... za 1 szt 28. ketchup włocławski 380 g... za 1 szt 29. Dżem niskosłodzony : truskawka wiśnia czarna porzeczka 30. Ocet 10%... za 1 litr 31. Herbata Saga 100 torebek ekspresowa... za 1 opak. 32. Herbata saga granul. 90g... za 1 opak. 33. Herbata Lipton 100 torebek ekspres... za 1 opak. 34. Herbata Tetly 100 toreb ekspres... za 1 opak. 35. Groch. 36. Fasola.. 37. Miód pszczeli... za 1kg 38. Kwasek cytrynowy 20 g... za 1 szt 39. Koncentrat pomid. 30%... 40. Mąka ziemniaczana... 2
41. Szczaw konserwowy 380 g... za 1 szt 42. Galaretka z Delecty o smakach : Wiśniowa 75g... za 1 szt Truskawkowa 75g... 1 szt Brzoskwiniowa 75g... 1 szt Agrestowa 75 g... 1 szt Cytrynowa 75g... 1 szt Pomarańczowa 75g... 1 szt 43. Budyń z Delecty o smakach : Śmietankowy 64g... 1 szt Waniliowy 64g... 1 szt 44.Kisiel z Delecty o smakach : Żurawinowy 58g... 1 szt Wiśniowy 58g... 1 szt Poziomkowy 58g... 1 szt Truskawkowy 58g... 1 szt 45. Żurek kujawski z Delecty 50g... 1 szt 46. Biały barszcz z Delecty 42 g... 1 szt 47. Pieprz ziarnisty czarny 20 g... 1 szt 48. Pieprz mielony naturalny 20 g... 1 szt 49. Ziele angielskie 15 g... 1 szt 50. Papryka mielona ostra 20g... 1 szt 51. Papryka mielona słodka 20g... 1 szt 52. czosnek granulowany 20 g... 1 szt 53. Majeranek 30g... 1 szt 54. Liść laurowy 5g... 1 szt 55. Herbata miętowa 20 torebek... za 1 opak. 56. Herbata wieloowocowa 20 torebek... za 1 opak. 57. Herbata hibiskus 20 torebek... za 1 opak. 58. Syrop malinowy... za 1 litr 59. Syrop truskawkowy... za 1 litr 60. Syrop pomarańczowy... z a 1 litr 61. Konserwy rybne : Tuńczyk kawałki w oleju 170g... za 1 szt Tuńczyk kawałki w sosie własnym 170g... za 1 szt Makrela w oleju 170 g... za 1szt 3
Makrela w pomidorach 170g Śledź w oleju 170 g Śledź w pomidorach 170 g 62. Pasztet drobiowy 131 g... 63. Kakao naturalne 150g. 64. Ananas 565g. 65. Brzoskwinia 820g. Łączna suma oferty : (netto)... zł. Słownie : (netto)...... łączna suma oferty (brutto)... zł. Oświadczenie wykonawcy : Oświadczam, że: Wykonam zamówienie publiczne w terminie od 01.11.2013 roku do 31.10.2014 roku. Termin płatności :... dni Numer konta :...... 4
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków Zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczam, że uważam się za związanego z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji. 3. Oświadczam, że załączone do specyfikacji postanowienia umowy (wzór umowy) zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń I zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. Zobowiązuję się dostarczać towar własnym transportem, bezpłatnie w wyznaczone miejsce odbioru towaru.... ( data, pieczęć i podpis wykonawcy ) 5