(wnioskodawca: nazwisko i imię lub nazwa firmy) (adres zamieszkania lub siedziby) (adres do korespondencji, jeśli jest inny niŝ podany powyŝej) (informacja o wpisie do CEIDG lub numer KRS) (numer identyfikacji podatkowej NIP)... (nr telefonu kontaktowego/e-mail) Urząd Miejski w Zabrzu Wydział Komunikacji ul. Wolności 286, 41-800 Zabrze tel. 032 37-33-509 tel./fax. 032 271-03-78 e-mail: sekretariat_wk@um.zabrze.pl Wniosek WK-27 Wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego taksówką nr wydania:5; data aktualizacji: 17.01.2014 r. WNIOSEK Proszę o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką na obszarze miasta Zabrze na okres lat.... ( podpis wnioskodawcy ) Nadano z urzędu nr boczny TAXI / nadano nr z korporacji Potwierdzam odbiór licencji nr na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką wydanej dnia.... ( podpis wnioskodawcy ) Stwierdzono toŝsamość odbierającego licencję na podstawie dokumentu toŝsamości seria nr wydanego przez... (podpis urzędnika)
Załączniki: - oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy osoby prowadzącej działalność gospodarczą, Ŝe spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1; - oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 Ustawy o transporcie drogowym, - wykaz pojazdów, którymi przedsiębiorca będzie wykonywał transport drogowy w zakresie przewozu osób TAXI, - kopia świadectwa legalizacji urządzenia pomiarowo-kontrolnego oryginał do wglądu, - kopia dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego pojazdu wraz z wpisem TAXI oryginał do wglądu, - w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest właścicielem pojazdu dokument potwierdzający prawo dysponowania nim; - kopia badania lekarskiego przeprowadzonego przez lekarza uprawnionego do wykonywania badań profilaktycznych oraz badania kierowców oryginał do wglądu, - kopia badania psychologicznego oryginał do wglądu, - kopia prawa jazdy oryginał do wglądu, - dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji. Wpłynęło dnia Nr sprawy 2
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI PRZEDSIĘBIORCY Ja niŝej podpisany (-a) (imię i nazwisko) Nazwisko rodowe Zamieszkały (-a) (adres zamieszkania) Imię ojca: Imię matki: PESEL: Oświadczam, Ŝe nie zostałem(-am) skazany (-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innych mających związek z wykonywaniem zawodu, a takŝe nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazujacego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. 3
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI KIEROWCY Ja niŝej podpisany (-a) (imię i nazwisko) Nazwisko rodowe Zamieszkały (-a) (adres zamieszkania) Imię ojca: Imię matki: PESEL: Oświadczam, Ŝe jako przedsiębiorca wykonujący osobiście krajowy transport drogowy w zakresie przewozu osób TAXI nie zostałem(-am) skazany (-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa przeciwko Ŝyciu i zdrowiu oraz przeciwko wolności sekesualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano względem mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. 4
OŚWIADCZENIE Ja, niŝej podpisany oświadczam, Ŝe w stosunku do kierowców, których zamierzam zatrudnić nie był orzeczony prawomocny wyrok za przestępstwa przeciwko Ŝyciu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano względem nich prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. Krajowy transportu drogowy w zakresie przewozu osób taksówką na obszarze miasta Zabrze będzie wykonywany pojazdem: - marka/typ - rodzaj/przeznaczenie - numer rejestracyjny - numer VIN - wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem 5