.. (Potwierdzenie złożenia wnioski) WNIOSEK o udzielenie w roku... dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków położonym na terenie Gminy Miasta Toruń, na podstawie uchwały Nr 588/04 Rady Miasta Torunia z dnia 16 września 2004 r., z późniejszymi zmianami (Dz. U. Województwa Kujawsko-Pomorskiego z 2013 poz. 2574 ze zmianami) I. Informacja o wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa 2. Forma prawna 3. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym/ewidencji działalności gospodarczej 4. Nr NIP Nr REGON 5. Dokładny adres: ulica i numer domu nr kodu, miejscowość tel. faks e-mail 6. Czy wnioskodawca jest zaliczany do sektora finansów publicznych: 7. Nazwa banku TAK NIE nr rachunku 8. Nazwiska i imiona osób upoważnionych do złożenia wniosku i podpisywania umowy: imię i nazwisko funkcja Strona 1 z 5
9. Osoby upoważnione do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku: imię i nazwisko nr telefonu II. Informacja o zabytku: 1. Dane o zabytku wpisanym do rejestru zabytków Dokładny adres obiektu Określenie zabytku według decyzji o wpisie do rejestru zabytków: Obiekt został wpisany w księdze rejestru (A B) pod numerem. data wpisu. Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr. w Sądzie Rejonowym w Toruniu. 2. Wykaz prac przeprowadzonych w okresie ostatnich 5 lat przy zabytku, który ma być objęty dotacją, z podaniem wysokości poniesionych nakładów, w tym ze środków publicznych. Rok Zakres przeprowadzonych prac Poniesione wydatki Kwota ogółem Wydatki własne (wysokość) Dotacje ze środków GMT (wysokość) Dotacje ze środków publicznych u innych podmiotów (wysokość, źródło i wskazanie prac na które zostały przeznaczone) RAZEM: 3. Wnioskodawca ubiega się o dotację na prace objęte wnioskiem u innych podmiotów: Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację zł % Gmina Miasta Toruń - wnioskowana kwota dotacji Minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego Wojewódzki Konserwator Zabytków Marszałek Województwa Inne źródła Środki własne Strona 2 z 5 RAZEM: 100%
III. Nazwa zadania i określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca: Nazwa zadania: 1. Całkowity koszt prac objętych wnioskiem. słownie zł 2. Wysokość wnioskowanej dotacji: w kwocie: słownie zł 3. Wysokość dotacji o jaka ubiega się wnioskodawca, wyrażona w %, w stosunku do całkowitych kosztów prac: tj...% 4. Wysokość środków własnych zł IV. Zakres zadania: 1. Opis zabytku, cel zadania oraz zakładane rezultaty Strona 3 z 5
2. Szczegółowy program prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku, w tym zakres, który ma być objęty dotacją 3. Planowany termin przeprowadzenia prac objętych wnioskiem:... 4. Pozwolenie Miejskiego Konserwatora Zabytków na prowadzenie prac: BMKZ.... z dnia... 5. Pozwolenie na budowę: nr.. z dnia... 6. Pozwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków Nr z dnia... (w przypadku badań archeologicznych). Oświadczam(-my), że: (zakreślić właściwą) jesteśmy płatnikiem VAT nie jesteśmy płatnikiem VAT Oświadczam(-my), że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.. (pieczęć podmiotu).. (data i podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli) Wymagane załączniki; l.p. 1. Treść załącznika Dokument potwierdzający tytuł prawny osoby/osób uprawnionych do złożenia wniosku wyciąg z Krajowego Rejestru Sadowego lub innego właściwego dokumentu stanowiącego o podstawie działalności wnioskodawcy i umocowania prawne osób go reprezentujących (w przypadku podmiotów tam zarejestrowanych) Strona 4 z 5 Ilość załączników Tak* Nie*
statut (gdy wnioskodawca zobowiązany jest do jego posiadania) wypis z rejestru instytucji kultury nominacja/powołanie na stanowisko zarządzającego podmiotem, w którego władaniu jest zabytkowy obiekt dekret o nominacji proboszcza, [lub] zaświadczenie kurii diecezjalnej / prowincji zakonnej, [lub] zaświadczenie wojewody o posiadaniu osobowości prawnej (w przypadku kościelnych osób prawnych) pełnomocnictwo do realizacji zadania (w przypadku wnioskodawców nieposiadających osobowości prawnej) zgoda współwłaściciela/li zabytku na przeprowadzenie prac lub robót przy zabytku (w przypadku gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, jednostka organizacyjna, najemca lub dzierżawca) 2. Decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków 3. 4. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku odpis księgi wieczystej lub (w przypadku braku KW) wypis z rejestru gruntów akt notarialny lub inny dokument świadczący o tytule prawnym do zabytku wynikającym z użytkowania wieczystego, ograniczonego prawa rzeczowego, trwałego zarządu albo stosunku zobowiązaniowego Pozwolenie miejskiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac przy zabytku będącym przedmiotem wniosku, w zakresie rzeczowym zgodnym z wnioskiem 5. Kosztorys inwestorski lub ofertowy prac Pozwolenie na budowę (o ile wymaga tego charakter prowadzonych prac) UWAGA! jeśli pozwolenie na budowę zostało wydane ponad 3 lata przed datą złożenia wniosku 6. należy udokumentować ciągłość prowadzenia robót załączając kserokopie odpowiednich stron dziennika budowy. 7. Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej na terenie zabytku. Dokumentacja fotograficzna (formie elektronicznej na CD i w kolorze na papierze 8. fotograficznym) stanu zachowania zabytku (do 10 zdjęć), opisana, przedstawiająca stan zabytku będącego przedmiotem wniosku 9. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku sporządzona w zakresie i według zasad określonych w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą) * jeżeli dotyczy Uwagi: 1. Wniosek powinien być wypełniony w sposób czytelny (komputerowo, maszynowo lub pismem drukowanym), złożony w wersji papierowej. 2. Kopie wszystkich załączników powinny być potwierdzone za zgodność w sposób czytelny przez osobę lub osoby uprawnione do złożenia wniosku lub organ wydający. 3. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku (odpis z Księgi Wieczystej, wypis z rejestru gruntów lub KRS) obowiązuje 3-miesięczny termin ważności, liczony od daty złożenia wniosku. 4. Wnioski niekompletne, bez wymaganych załączników, podpisane przez osoby nieuprawnione lub złożone po terminie składania wniosków nie będą rozpatrywane. 5. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku (odpis z Księgi Wieczystej, wypis z rejestru gruntów lub KRS) obowiązuje 3-miesięczny termin ważności, liczony od daty złożenia wniosku. 6. Wnioski niekompletne, bez wymaganych załączników, podpisane przez osoby nieuprawnione lub złożone po terminie składania wniosków nie będą rozpatrywane. Strona 5 z 5