(imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres wnioskodawcy lub nazwa, adres i siedziba jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą)

Transkrypt

1 W IOSEK DO ŚLĄSKIEGO WOJEWÓDZKIEGO KO SERWATORA ZABYTKÓW W KATOWICACH o udzielenie w roku... dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, zwane dalej pracami, przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, wykonane w latach. UWAGA: WYPEŁ IE IE WSZYSTKICH PÓL ORAZ DOŁĄCZE IE WSZYSTKICH WYMAGA YCH ZAŁĄCZ IKÓW JEST OBOWIĄZKOWE. Wnioskodawca (imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres wnioskodawcy lub nazwa, adres i siedziba jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą) Dane o zabytku: 1 miejscowość... powiat 2... gmina... określenie zabytku 3. obiekt został wpisany w księdze rejestru A / B / C 4 pod numerem... dokładny adres obiektu... nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr... w Sądzie Rejonowym w... Wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do zabytku: 5... Określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca: ogólny koszt prac objętych wnioskiem... słownie... kwota dotacji... słownie... 1 Należy podać dane dotyczące usytuowania zabytku, w wypadku zabytków ruchomych należy podać dane dotyczące miejsca przechowywania; 2 Nie dotyczy miast na prawach powiatu; 3 Np. kościół, dom mieszkalny, dwór, ołtarz itp.- określenie powinno być zgodne z decyzja o wpisie do rejestru zabytków oraz pełnioną obecnie funkcją; 4 Niepotrzebne skreślić; 5 Należy podać rodzaj tytułu prawnego: np. własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, umowa dzierżawy, użyczenia, najmu itp.;

2 wysokość dotacji, o jaką ubiega się wnioskodawca, wyrażona w % w stosunku do ogólnych kosztów prac... wynikających z kosztorysu opiewającego na kwotę słownie. Zakres prac, które mają być objęte dotacją:. Termin przeprowadzenia prac objętych wnioskiem:... Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac: z dnia... nr... Pozwolenie na budowę: z dnia... nr... 6 Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 5 lat, z podaniem wysokości poniesionych nakładów, w tym ze środków publicznych rok zakres przeprowadzonych prac poniesione wydatki dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i wskazanie prac na które zostały przeznaczone) 6 W wypadku prac nie wymagających uzyskania pozwolenia na budowę należy wpisać nie dotyczy ;

3 Wnioskodawca ubiega się o dotację na prace objęte wnioskiem u innych podmiotów z sektora finansów publicznych: Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację Tak/nie 7 Wysokość wnioskowanej dotacji Minister Kultury i Dziedzictwa Narodowego Samorząd Województwa Rada Powiatu Rada Gminy Inne:.. Załączniki obowiązkowe do wniosku : Załącznik nr 1 dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku, wydany nie później niż 3 miesiące przed datą złożenia wniosku 8 ; Załącznik nr 2 dokument potwierdzający, że osoba podpisująca wniosek ma prawo do reprezentowania właściciela zabytku nie dotyczy osób fizycznych będących właścicielami zabytków 9 ; Załącznik nr 3 pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków; Załącznik nr 4 10 pozwolenie na budowę; zgłoszenie właściwemu organowi administracji budowlanej informacji o rozpoczęciu prac; w wypadku prac nie wymagających pozwolenia - oświadczenie, że prace go nie wymagają; Załącznik nr 5 Załącznik nr 6 Załącznik nr 7 kopia decyzji o wpisie do rejestru zabytków; kosztorys powykonawczy; informacja czy wnioskodawca był zobowiązany do wyłonienia wykonawcy w trybie przepisów ustawy Prawo Zamówień Publicznych; Załącznik nr 8 kopia umowy o udzieleniu zamówienia publicznego 11 ; 7 Jeżeli wnioskodawca ubiega się o dotację, w rubryce przy nazwie właściwego podmiotu wpisać wyraz tak, a w przeciwnym przypadku wpisać wyraz nie ; 8 Odpis z księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów, w wypadku stosunków zobowiązaniowych odpowiednie umowy, w wypadku zabytków ruchomych oświadczenie, że składający wniosek jest ich właścicielem; 9 Np. akty powołania, krajowy rejestr sądowy, uchwały wspólnot mieszkaniowych powołujące zarządcę, pełnomocnictwo (wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo) itp.; 10 Niepotrzebne skreślić; 11 Dotyczy wyłącznie podmiotów zobowiązanych do stosowania przepisów ustawy Prawo Zamówień Publicznych;

4 Załącznik nr 9 Załącznik nr 10 Załącznik nr 11 Załącznik nr 12 Załącznik nr 13 Załącznik nr 14 Załącznik nr 15 Załącznik nr 16 Załącznik nr 17 oświadczenie, że wnioskodawca nie otrzymał w przeciągu 10 ostatnich lat dotacji ze środków publicznych na realizację prac objętych wnioskiem; kopie potwierdzone lub oryginały rachunków albo faktur za przeprowadzone prace; wykaz rachunków lub faktur, ze wskazaniem wystawcy, daty wystawienia i numeru rachunku lub faktury; protokół odbioru końcowego prac przez Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków lub Miejskiego Konserwatora Zabytków 12 ; w wypadku prac wymagających pozwolenia na budowę: zgłoszenie o zakończeniu budowy; w wypadku prac wymagających pozwolenia na użytkowanie: pozwolenie na użytkowanie; potwierdzenie faktu posiadania rachunku bankowego, ze wskazaniem numeru oraz właściciela tego rachunku 13. rzuty, rysunki lub fotografie z zaznaczonym wnioskowanym zakresem prac; zaświadczenie o udzielonej w ostatnich dwóch latach pomocy de minimis wydane przez organ udzielający pomoc publiczną lub oświadczenie o braku udzielonej pomocy de minimis. Kontaktowy numer telefonu wnioskodawcy (miejscowość, data) (podpis) WYPEŁ IE IE WSZYSTKICH PÓL ORAZ DOŁĄCZE IE WSZYSTKICH WYMAGA YCH ZAŁĄCZ IKÓW JEST OBOWIĄZKOWE W IOSKI IE WYPEŁ IO E W CAŁOŚCI BĘDĄ ODRZUCA E Z PRZYCZY FORMAL YCH. DOKUME TY ALEŻY SKŁADAĆ W FORMIE ORYGI AŁÓW LUB KOPII POTWIERDZO YCH ZA ZGOD OŚĆ Z ORYGI AŁEM (PODPISA YCH PRZEZ ORGA WYDAJĄCY DA Y DOKUME T BĄDŹ W IOSKODAWCĘ). I FORMACJE O ETAPIE WERYFIKACJI W IOSKÓW BĘDĄ PUBLIKOWA E SUKCESYW IE WYŁĄCZ IE A STRO IE I ETR ETOWEJ WOJEWÓDZKIEGO URZĘDU OCHRO Y ZABYTKÓW W KATOWICACH ODPOWIEDZI W SPRAWACH I DYWIDUAL YCH BĘDĄ UDZIELA E WYŁĄCZ IE A PISEM Y W IOSEK ZAI TERESOWA EGO. 12 Odbiór końcowy może zostać wykonany przez Miejskiego Konserwatora Zabytków posiadającego przekazane kompetencje w tym zakresie; 13 Potwierdzenie z banku lub potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia takiego fragmentu wyciągu bankowego, który zawiera jedynie wymagane informacje.

5 Załącznik nr 1 OŚWIADCZE IE O WŁAS OŚCI ZABYTKU RUCHOMEGO Oświadczam, że.wpisany do rejestru zabytków (nazwa zabytku) pod numerem jest własnością. (numer rejestru zabytków) (dane i adres właściciela) (czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy /pieczęć i data)

6 Załącznik nr 7 INFORMACJA O OBOWIĄZKU WYŁONIENIA WYNONAWCY W TRYBIE USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Oświadczam, ze był / nie był 14 zobowiązany do (pełna nazwa podmiotu ubiegającego się o dotację) stosowania przepisów ustawy Prawo Zamówień Publicznych przy wyłonieniu wykonawcy prac, których dotyczy wniosek o przyznanie dotacji ze środków Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków. (czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy /pieczęć i data) 14 Niewłaściwe skreślić.

7 Załącznik nr 9 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że (pełna nazwa wnioskodawcy) na zakres prac wskazany we wniosku nie uzyskał w ciągu ostatnich 10 lat żadnej dotacji ze środków publicznych. (czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy /pieczęć i data)