... Nazwa i adres firmy ubezpieczyciela (wykonawcy) Załącznik nr 11 do specyfikacji BPM.ZZP.271.877.2015... (NIP, Regon,KRS) FORMULARZ OFERTY NA ŚWIADCZENIE USŁUG KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIAMIASTA NOWEGO SĄCZA ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZADANIE III Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu opublikowanego przez zamawiającego Miasto Nowy Sącz: w Biuletynie Zamówień Publicznych; w miejscu publicznie dostępnym tj. na Tablicy ogłoszeń budynek Urzędu Miasta Nowego Sącza - Ratusz, Rynek 1; na stronie internetowej: www.nowysacz.pl; na: Świadczenie usług kompleksowego ubezpieczenia Miasta Nowego Sącza oraz jednostek organizacyjnych oferuję wykonanie przedmiotowego zamówienia, na warunkach określonych poniżej: 1. Oferuję wykonanie całego zamówienia, w okresie od 01.01.2016 r. do 31.12.2018 r. zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, za cenę: brutto :... zł. (słownie złotych...) w tym: a) składka brutto za 36 miesięcy za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym Zielona Karta wynosi:. zł (słownie... ) zł b) składka brutto za 36 miesięcy za ubezpieczenie Auto-casco, wynosi:... zł (słownie... ) zł c) składka brutto za 36 miesięcy za ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków, wynosi:..zł (słownie... ) zł d) składka brutto za 36 miesięcy za ubezpieczenie Assistance, wynosi:.zł (słownie..... ) zł powyższe ceny odpowiadają poniższemu wyliczeniu wg następujących warunków cenowych: Załącznik nr 11 do specyfikacji Str. 1 z 9
Lp. Numer rej. Marka Składka za 12 miesięcy Stawka Składka łączna w zł Składka łączna w zł AC w za 12 m-cy za 36 m-cy Okres ubezpieczenia 1 NST 0627 URSUS C - 330 2 KN 62986 T4 3 KN 10604 KANGOO 4 NOW4950 FS LUBLIN ŻUK A 13 B 5 KN 07130 STAR 11422V 6 KN 1155 HONDA XL125SL 7 KN 1256 HONDA XL125SL 8 KN 1258 HONDA XL125SL 9 KN 1259 HONDA XL125SL 10 KN 1261 HONDA XL125SL 11 KN 2232 KTM 400 OC/ZK AC Ass NW I okres: 2016-12-07-2017-12-06 II okres: 2017-12-07-2018-12-06 III okres: 2018-12-07-2019-12-06 I okres: 2016-05-23-2017-05-22 II okres: 2017-05-23-2018-05-22 III okres: 2018-05-23-2019-05-22 I okres: 2016-12-04-2017-12-03 II okres: 2017-12-04-2018-12-03 III okres 2018-12-04-2019-12-03 I okres: 2016-05-25-2017-05-24 II okres: 2017-05-25-2018-05-24 III okres: 2018-05-25-2019-05-24 I okres: 2016-05-25-2017-05-24 II okres: 2017-05-25-2018-05-24 III okres: 2018-05-25-2019-05-24 I okres: 2016-05-25-2017-05-24 II okres: 2017-05-25-2018-05-24 III okres: 2018-05-25-2019-05-24 I okres: 2016-05-25-2017-05-24 II okres: 2017-05-25-2018-05-24 III okres: 2018-05-25-2019-05-24 I okres: 2016-08-09-2017-08-08 II okres: 2017-08-09-2018-08-08 III okres: 2018-08-09-2019-08-08 Załącznik nr 11 do specyfikacji Str. 2 z 9
12 KN83435 PEUEGOT 2008 13 KN 73838 14 KN 47989 15 KN 68968 16 KN27992 17 KN 64259 18 KN17652 19 KN53330 20 KN09057 21 KN88802 22 KN 00018 23 NAA9415 / CARPOL OPEL VECTRA TRANSPORTER Skoda Fabia PEUGEOT EXPERT TRANSPORTER SUZUKI GRAND VITARA FORD TRANSIT 2,5D 24 KN 26162 SKODA FABIA I okres: 2016-04-10-2017-04-09 II okres: 2017-04-10-2018-04-09 III okres: 2018-04-10-2019-04-09 I okres: 2016-12-19-2017-12-18 II okres: 2017-12-19-2018-12-18 III okres: 2018-12-19-2019-12-18 I okres: 2016-03-02-2017-03-01 II okres: 2017-03-02-2018-03-01 III okres: 2018-03-02-2019-03-01 I okres: 2016-10-19-2017-10-18 II okres: 2017-10-19-2018-10-18 III okres: 2018-10-19-2019-10-18 I okres: 2016-12-06-2017-12-05 II okres: 2017-12-06-2018-12-05 III okres: 2018-12-06-2019-12-05 I okres: 2016-11-28-2017-11-27 II okres: 2017-11-28-2018-11-27 III okres: 2018-11-28-2019-11-27 I okres: 2016-12-22-2017-12-21 II okres: 2017-12-22-2018-12-21 III okres: 2018-12-22-2019-12-21 I okres: 2016-11-30-2017-11-29 II okres: 2017-11-30-2018-11-29 III okres: 2018-11-30-2019-11-29 I okres: 2016-05-17-2017-05-16 II okres: 2017-05-17-2018-05-16 III okres: 2018-05-17-2019-05-16 I okres: 2016-01-23-2017-01-22 II okres: 2017-01-23-2018-01-22 III okres: 2018-01-23-2019-01-22 I okres: 2016-12-18-2017-12-17 II okres: 2017-12-18-2018-12-17 III okres: 2018-12-18-2019-12-17 I okres: 2016-11-18-2017-11-17 II okres: 2017-11-18-2018-11-17 III okres: 2018-11-18-2019-11-17 I okres: 2016-08-25-2017-08-24 II okres: 2017-08-25-2018-08-24 III okres: 2018-08-25-2019-08-24 Załącznik nr 11 do specyfikacji Str. 3 z 9
25 KN32629 26 KN 27993 27 KN 32909 28 KN 27478 29 KN 11389 30 KN 98601 31 KN 60986 32 KN 47200 33 KN 66675 34 KN 71678 35 KN 71687 36 KN 08026 37 KN 45873 TRANSPORTER T4 KOMBI KANGOO FORD FOCUS NISSAN TERRANO POLONEZ CARO TRANSPORTER OPEL INSIGNIA(COSMO) PEUGEOT 301 ALLURE PEUGEOT 301 ALLURE TRANSPORTER T4 KOMBI 2,4 D KOMBI PACK CLIM L2H1 I okres: 2016-10-17-2017-10-16 II okres: 2017-10-17-2018-10-16 III okres: 2018-10-17-2019-10-16 I okres: 2016-12-06-2017-12-05 II okres: 2017-12-06-2018-12-05 III okres: 2018-12-06-2019-12-05 I okres: 2016-12-15-2017-12-14 II okres: 2017-12-15-2018-12-14 III okres: 2018-12-15-2019-12-14 I okres: 2016-12-14-2017-12-13 II okres: 2017-12-14-2018-12-13 III okres: 2018-12-14-2019-12-13 I okres: 2016-07-15-2017-07-14 II okres: 2017-07-15-2018-07-14 III okres: 2018-07-15-2019-07-14 I okres: 2016-07-16-2017-07-15 II okres: 2017-07-16-2018-07-15 III okres: 2018-07-16-2019-07-15 I okres: 2016-11-17-2017-11-16 II okres: 2017-11-17-2018-11-16 III okres: 2018-11-17-2019-11-16 I okres: 2016-12-02-2017-12-01 II okres: 2017-12-02-2018-12-01 III okres: 2018-12-02-2019-12-01 I okres: 2016-05-17-2017-05-16 II okres: 2017-05-17-2018-05-16 III okres: 2018-05-17-2019-05-16 I okres: 2016-04-15-2017-04-14 II okres: 2017-04-15-2018-04-14 III okres: 2018-04-15-2019-04-14 I okres: 2016-04-15-2017-04-14 II okres: 2017-04-15-2018-04-14 III okres: 2018-04-15-2019-04-14 I okres: 2016-06-23-2017-06-22 II okres: 2017-06-23-2018-06-22 III okres: 2018-06-23-2019-06-22 I okres: 2016-12-12-2017-12-11 II okres: 2017-12-12-2018-12-11 III okres: 2018-12-12-2019-12-11 Załącznik nr 11 do specyfikacji Str. 4 z 9
38 KN11444 39 KN06744 40 KN 23551 PUNTO HATCHBACK PEUGEOT EXPERT KANGOO 41 KN1026P PRZYCZEPA 42 BRAK PRZYCZEPA SAMOCH.Z OSPRZĘTEM 43 BRAK PRZYCZEPA TYP P075 44 KN3153P PRZYCZEPA NIEWIADÓW B1301/B1326H 45 KN3406P AUTOTRANSPORT P4 46 KN 1688 47 KN 73367 48 KN 64998 49 KN 63998 50 KN 63986 HONDA TRX 300FE FORD TRANSIT FABY FURGON G230SP STEYR 10S23 FORD TRANSIT I okres: 2016-07-02-2017-07-01 II okres: 2017-07-02-2018-07-01 III okres: 2018-07-02-2019-07-01 I okres: 2016-02-24-2017-02-23 II okres: 2017-02-24-2018-02-23 III okres: 2018-02-24-2019-02-23 I okres: 2016-02-14-2017-02-13 II okres: 2017-02-14-2018-02-13 III okres: 2018-02-14-2019-02-13 I okres: 2016-11-22-2017-11-21 II okres: 2017-11-22-2018-11-21 III okres: 2018-11-22-2019-11-21 I okres: 2016-04-11-2017-04-10 II okres: 2017-04-11-2018-04-10 III okres: 2018-04-11-2019-04-10 I okres: 2016-04-11-2017-04-10 II okres: 2017-04-11-2018-04-10 III okres: 2018-04-11-2019-04-10 I okres: 2016-11-09-2017-11-08 II okres: 2017-11-09-2018-11-08 III okres: 2018-11-09-2019-11-08 I okres: 2016-02-03-2017-02-02 II okres: 2017-02-03-2018-02-02 III okres: 2018-02-03-2019-02-02 I okres: 2016-05-20-2017-05-19 II okres: 2017-05-20-2018-05-19 III okres: 2018-05-20-2019-05-19 I okres: 2016-11-15-2017-11-14 II okres: 2017-11-15-2018-11-14 III okres: 2018-11-15-2019-11-14 I okres: 2016-12-07-2017-12-06 II okres: 2017-12-07-2018-12-06 III okres: 2018-12-07-2019-12-06 Załącznik nr 11 do specyfikacji Str. 5 z 9
51 BRAK 52 BRAK MELEX 667 MELEX 145.38 53 KN98789 KIA JD CEED 54 KN7034 ZIPP JO QUANTUM R 55 KN73408 FIAT 126 EL 94-01 56 KN31897 STAR 266 57 KN83637 NISSAN TERRANO 58 KN1774P NIEWIADÓW 7BD2011V 59 KN62636 LAND ROVER DEFENDER Razem I okres: 2016-04-11-2017-04-10 II okres: 2017-04-11-2018-04-10 III okres: 2018-04-11-2019-04-10 I okres: 2016-04-11-2017-04-10 II okres: 2017-04-11-2018-04-10 III okres: 2018-04-11-2019-04-10 I okres: 2016-06-23-2017-06-22 II okres: 2017-06-23-2018-06-22 III okres: 2018-06-23-2019-06-22 I okres: 2016-01-29-2017-01-28 II okres: 2017-01-29-2018-01-28 III okres: 2018-01-29-2019-01-28 I okres: 2016-01-13-2017-01-12 II okres: 2017-01-13-2018-01-12 III okres: 2018-01-13-2019-01-12 I okres: 2016-05-06-2017-05-05 II okres: 2017-05-06-2018-05-05 III okres: 2018-05-06-2019-05-05 I okres: 2016-08-02-2017-08-01 II okres: 2017-08-02-2018-08-01 III okres: 2018-08-02-2019-08-01 Powyższa cena łączna zawiera wszelkie koszty związane z realizacją niniejszego zamówienia. 2. Oświadczam, iż zastosuje w ofercie ubezpieczenia klauzulę fakultatywną rozszerzającą zakres ochrony ubezpieczeniowej, zgodnie z poniższą tabelą: Lp. Nazwa klauzuli Pkt. Akceptacja* 1. Klauzula dokonania oględzin (dotyczy ubezpieczenia AutoCasco) 20 2. Klauzula zasad proporcji 15 (dotyczy ubezpieczenia AutoCasco) 20 3. Klauzula samolikwidacji drobnych szkód 60 *W kolumnie Akceptacja w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli fakultatywnej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej należy wpisać Tak lub Nie. Załącznik nr 11 do specyfikacji Str. 6 z 9
3. Składka ubezpieczeniowa zostanie opłacona w postaci czterech równych rat, w odstępach kwartalnych w każdym okresie polisowania, I rata płatna w terminie do 20 dnia od daty rozpoczęcia udzielania ochrony ubezpieczeniowej. 4. Oświadczam, że zapoznaliśmy się z warunkami specyfikacji wraz załącznikami stanowiącymi jej integralną część, akceptujemy jej treść i warunki w niej zawarte, i nie wnosimy zastrzeżeń oraz wyrażamy gotowość przystąpienia do zgodnej z nimi realizacji zamówienia. W pozostałych kwestiach zastosowanie będą miały Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które przedkładamy jako załączniki do niniejszej oferty. 5. Oświadczam, że uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty. 6. Zamówienie będę realizował w terminie: od dnia 01.01.2016 r. do dnia 31.12.2018 r. 7. Oświadczam, że projekt umowy stanowiący Załącznik nr 4 do specyfikacji akceptuję i zobowiązuję się w przypadku wybrania mojej oferty do zawarcia tejże umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Oświadczam, że jestem związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 9. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku udzielenia mi zamówienia, umowa nie będzie zawarta na zasadzie wzajemności (dotyczy Wykonawców działających w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych). 10. Oświadczam, iż wszystkie dokumenty w ofercie są zgodne z aktualnym stanem prawnym. 11. Oświadczam, iż w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego. W ofercie nie została zastosowana cena dumpingowa i oferta nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z art. 89 ust. 1 pkt 3 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U. z 2013 r., 907, ze zmianami) i art. 5-17 d ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 153, poz. 1503, ze zmianami). 12. Osobą/osobami uprawnioną/uprawnionymi do podpisania umowy w imieniu Wykonawcy jest/są:.... (imię i nazwisko). (stanowisko)..... (imię i nazwisko)... (stanowisko). 13. Oświadczam, że zamierzam powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia, oraz podaje nazwy (firm) podwykonawców na których zasoby powołuje się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy. Załącznik nr 11 do specyfikacji Str. 7 z 9
Lp. Nazwy (firmy) podwykonawców Zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu (Dot. przypadku gdy wykonawca powołuje się na zasoby podwykonawcy na zasadach o których mowa w art. 26 ust 2b) ustawy w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy) Wskazanie części zamówienia powierzonej podwykonawcom 1 2 14. Oświadczam, że: a) podwykonawstwo nie zmienia moich zobowiązań jako wykonawcy; b) jako wykonawca jestem odpowiedzialny za działania, uchybienia i zaniedbania pracy podwykonawcy, jego przedstawicieli lub pracowników w takim zakresie, jak gdyby były one moimi działaniami, uchybieniami lub zaniedbaniami, moich przedstawicieli lub pracowników; c) zamawiający nie jest związany stosunkami zobowiązaniowymi z podwykonawcami, ale może skorzystać ze wszelkich praw nabytych przeze mnie w stosunku do nich; d) będę pozostawał w pełni odpowiedzialny w stosunku do zamawiającego za zlecone do podwykonania części zamówienia. 15. Oświadczam, że cała oferta składa się z... stron, w tym: z niniejszej oferty oraz: a) ogólnych warunków ubezpieczenia; b) oświadczenia o spełnieniu warunków wynikających z art. 22 ust. 1 ustawy oraz oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy; c) zezwolenia na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej, o którym mowa w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 1206 z późn. zm.), a w przypadku gdy Wykonawca rozpoczął działalność przed wejściem w życie ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 59, poz. 344 ze zm.) zaświadczenie Ministra Finansów o posiadaniu zgody na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej; d) aktualnego odpisu z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; e) listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawca, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy albo informacji o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej; f) pisemnego zobowiązania innych podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia w przypadku polegania na zasobach innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b) ustawy (jeżeli dotyczy); g) oświadczenia o ustanowieniu pełnomocnika do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia Załącznik nr 11 do specyfikacji Str. 8 z 9
umowy w sprawie zamówienia publicznego, o którym mowa w Rozdz. XI pkt III ppkt 3 specyfikacji (jeżeli dotyczy); h) pełnomocnictwa, o którym mowa w Rozdz. XI pkt II ppkt 4) specyfikacji (jeżeli dotyczy); i) zaakceptowanego wzoru umowy, o którym mowa w Rozdz. XVII specyfikacji (wymóg porządkowy). 16. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty, które nie były wymagane przez zamawiającego, a są istotne dla przebiegu postępowania: a)... b)... c)... 17. Celem umożliwienia wymiany informacji udostępniam następujące dane: nr tel.:... nr fax.:... nr konta e-mail... Miejscowość:... Data:........... Podpis osoby - osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Załącznik nr 11 do specyfikacji Str. 9 z 9