, dnia r. Pieczęć wykonawcy(ów) FORMULARZ OFERTY Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie ul. Jagiellońska 26 03-719 Warszawa Ja (my), Imiona i nazwiska osób reprezentujących wykonawcę działając w imieniu i na rzecz wykonawcy Pełna nazwa firmy lub imię i nazwisko Wykonawcy REGON NIP Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy telefon / faks / e mail Strona 1 z 5
odpowiadając na ogłoszenie w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), którego przedmiotem jest Usługa ubezpieczenia komunikacyjnego: AC, OC, Assistance samochodów służbowych Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie oraz NNW kierowcy i pasażerów na okres 12 miesięcy oświadczamy, że: 1. Oferujemy spełnienie przedmiotu zamówienia, zgodnie z warunkami i postanowieniami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz według poniższego zestawienia (tabela) za całkowitą cenę (z VAT): W kwocie PLN (z VAT) słownie złotych: Lp Nr rejestracyjny Marka MODEL Składka OC Składka AC Składka NNW Składka Assistance Zniżki składki ubezpieczeniowej** ) Zwyżki składki ubezpieczeniowej** ) Łączna składka ubezpieczeniowa PLN (suma kolumn: 5, 6, 7, 8, 9,10) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. WH 41106 Yeti 2,0 TDI 103KW 2. WH 41107 3. WH 27170 4. WH 27172 5. WH 27319 6. WH 34149 7. WH 22129 8. WH 29639 9. WH 22259 Octavia Mercedes VIANO Octavia Mercedes Viano Kombi 2,0 TDI Ambiente 1,8T Ambiente 1,8T Elegance 2,0 FSI Viano 3.0 CDI V6 kombi - Tour Plus Elegance 1,8T Viano 2,2 CDI Strona 2 z 5
10. WH 29640 11. WH 32747 12. WH 32748 13. WH 34150 14. WH 34151 15. WH 34152 16. WH 35601 Ford Transit 17. WH 41037 18. WH 41038 19. WH 41039 20. WH 41040 21. WH 41043 22. WH 42796 23. WH 42797 24. WH 42799 25. WH 42801 26. WH 42832 27. WH 42833 28. WH 42834 FT 350 TD Tran Regular V 350 LWB 2,4L Elegance 2,0 TSI 147 KW Highline 2,0 TSI 155KW Strona 3 z 5
29. WH 43707 Yeti Active 1,8 TSI 118KW 30. WH 43748 31. WH 45379 32. WH 45380 33. WH 46282 Crafter35 Furgon 2EH1K5 120KW Classic 1,4TSI/90KW Elegance 1,8/118kw TSI Elegance 1,8/11kw TSI 6-M 34. WH 46281 Ford Transit FAG 6, UHFB1H, E3ETFC ** ) wynikające z innych niż określone w szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia sytuacji właściwych dla ubezpieczyciela Suma składek ubezpieczeniowych ogółem 2. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w ofercie i specyfikacji istotnych warunków zamówienia na okres 12 miesięcy od dnia wystawienia polisy ubezpieczeniowej. 3. Wartość oferty zawiera wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia niezbędne do jego wykonania, wynikające z opisu przedmiotu zamówienia. 4. Zostaliśmy poinformowani, że możemy zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych, przed upływem terminu składania ofert wydzielić z oferty informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzec w odniesieniu do tych informacji, aby nie były one udostępnione innym uczestnikom postępowania. 5. Przewidujemy powierzenie wykonania następującej części zamówienia podwykonawcom: 6.. Na komplet załączników do oferty składają się (należy wpisać nazwę i oznaczenie załączanego dokumentu): Lp. Nazwa dokumentu Załącznik nr Strona 4 z 5
Lp. Nazwa dokumentu Załącznik nr Podpis wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Strona 5 z 5