WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ CZĘŚĆ I DANE OGÓLNE (wypełnia każda strona składająca wniosek) 1. albo nazwa przedsiębiorcy:. 2. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji lub numer w rejestrze przedsiębiorców KRS CEIDG: KRS numer: 3. NIP:.. 4. PESEL: 5. Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres przedsiębiorcy* (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) 6. Telefon kontaktowy:.. *w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania, o ile miejsce jest tożsame z miejscem prowadzenia działalności CZĘŚĆ II UDZIELENIE LICENCJI 1. Obszar wykonywania przewozu: Gmina Tychy 2. Wnioskowany czas ważności licencji: (nie krótszy niż 2 lata nie dłuższy niż 50 lat) (ilość lat) 3. Osoba wykonująca przewóz taksówką: ( zatrudnionego kierowcy) Załączniki do wniosku: a. Oświadczenie o niekaralności, b. Oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców, c. Oświadczenie o spełnianiu wymagań przez przedsiębiorcę wykonującego osobiście transport drogowy, d. Aktualne badania: orzeczenie psychologiczne i zaświadczenie lekarskie e. Wykaz zawierający dane pojazdu zgłaszanego do licencji wraz z kserokopią dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego wraz z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim, f. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, g. Potwierdzenie wniesienia opłaty. 1
CZĘŚĆ III ZMIANA LICENCJI 1. Licencja nr: 2. Numer boczny:. 3. Zmiana danych zawartych w licencji dotyczy: / zaznaczyć X odpowiedni kwadrat zmiany pojazdu zmiany numeru rejestracyjnego pojazdu zgłoszonego już do licencji zmiany imienia i nazwiska lub nazwy przedsiębiorcy zmiany siedziby i adresu przedsiębiorcy albo miejsca zamieszkania przedsiębiorcy* Załączniki do wniosku: a. Wykaz zwierający dane pojazdu zgłoszonego do licencji wraz z kserokopią dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego wraz z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim, b. Dotychczasowa licencja na wykonywanie transportu drogowego taksówką, c. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, d. Potwierdzenie wniesienia opłaty *w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania, o ile miejsce jest tożsame z miejscem prowadzenia działalności CZĘŚĆ IV WTÓRNIK LICENCJI 1. Wnoszę o wydanie wtórnika licencji Nr: na wykonywanie krajowego transportu drogowego taksówką 2. Okoliczności utraty dokumentu: Posiadana licencja została: zniszczona /skradziona / zagubiona (niepotrzebne skreślić) Załączniki do wniosku: a. W przypadku zniszczenia poprzedniej licencji w stopniu powodującym jej nieczytelność - dotychczasowa licencja, b. W przypadku kradzieży kserokopia dokumentu potwierdzającego ten fakt np. zaświadczenie z policji, c. W przypadku utraty zobowiązanie się do zwrotu odnalezionej licencji, d. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, e. Potwierdzenie wniesienia opłaty, f. Inne: CZĘŚĆ VI FORMA ODBIORU DOKUMENTU - ODBIÓR OSOBISTY / PRZEZ PEŁNOMOCNIKA - ZA POŚREDNICTWEM POCZTY Tychy dnia: 2
CZĘŚĆ VI ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu) UDZIELENIE LICENCJI a. Opłata za udzielenie licencji w wysokości zł: b. Nadano numer licencji:. c. Wydano licencję seria i numer: Tychy dnia:. ZMIANA LICENCJI (Podpis i pieczątka pracownika) a. Opłata za zmianę licencji w wysokości zł. b. Wydano decyzję o zmianie licencji nr z dnia Tychy dnia: WTÓRNIK LICENCJI (Podpis i pieczątka pracownika) a. Opłata za wydanie wtórnika licencji w wysokości zł b. Wydano wtórnik licencji nr:. Tychy dnia: (Podpis i pieczątka pracownika) POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTU Tychy dnia: 3
Tychy dnia OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany(a) oświadczam, ze nie byłem(am ) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa kare skarbowe lub umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu. Nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. (czytelny podpis składającego oświadczenia) OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Oświadczam, że zatrudniam/ zamierzam zatrudnić / kierowców, którzy nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości, a ponad to nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. Posiadają zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką, potwierdzonego zdanym egzaminem, lub wykażą się co najmniej 5 letnią praktyką w zakresie wykonywania tego transportu; przerwa w wykonywaniu transportu drogowego nie może być dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy z przyczyn zależnych od nich oraz spełniają wymagania określone w art. 39 a ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 z późn. zm.) 4
OŚWIADCZENIE PRZEDSIEBIORCY OSOBIŚCIE WYKONUJĄCEGO PRZEWOZY Jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy - oświadczam, że nie byłem skazany za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości, a ponad to nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy oraz spełniam wymagania określone w art. 39 a ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 z późn. zm.) ZOBOWIĄZANIE SIĘ DO ZWROTU UTRACONEJ LICENCJI Oświadczam, że licencja nie została zatrzymana przez organy do tego upoważnione. W przypadku odnalezienia utraconej licencji zobowiązuję się do natychmiastowego zwrotu tego dokumentu do Wydziału Komunikacji w Tychach. 5
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) http://bip.umtychy.pl/index.php?action=pobierzplik&id=145261 lub nazwa przedsiębiorcy Siedziba i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania WYKAZ - POJAZD SAMOCHODOWY ZGŁASZANY DO LICENCJI Lp. Marka Typ Rodzaj Numer rejestracyjny Numer VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem 6