rozdział 2 Narzędzia chirurgiczne David A. Wilson W rozdziale tym omówione zostały rozmaite narzędzia chirurgiczne, których zastosowanie opisano w niniejszej książce. Chirurg specjalizujący się w leczeniu koni powinien zapoznać się z poszczególnymi narzędziami, sposobem ich trzymania, do jakich zabiegów można i do jakich nie należy ich stosować. Zastosowanie odpowiedniego narzędzia chirurgicznego we właściwym czasie jest niezwykle istotnym elementem prawidłowej techniki chirurgicznej. Wybór stosownych narzędzi zapewnia minimalne uszkodzenia tkanek i gwarantuje, że zabieg zostanie wykonany w jak najkrótszym czasie, z jak najmniejszą szkodą dla pacjenta. Niezwykle ważne dla osiągnięcia pełnej wprawy w korzystaniu z narzędzi w trakcie operacji są ćwiczenia w posługiwaniu się nimi, wykonywane na zwłokach lub w warunkach laboratoryjnych. NARZĘDZIA Do uchwytu do skalpela nr 3 pasują ostrza rozmiaru 10, 11, 12 i 15 (ryc. 2-1). Ostrza o rozmiarze 20, 21 i 22 są odpowiednie do uchwytu do skalpela nr 4 (ryc. 2-2). W większości zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych u koni stosuje się ostrze nr 10 założone na uchwyt Barda-Parkera w rozmiarze 3. Natomiast ostrza nr 11 i 15 są użyteczne przy wykonywaniu bardzo precyzyjnych lub małych nacięć. Ostra końcówka w ostrzach nr 11 i 12 wykorzystywana jest przy przecinaniu ropni. Uchwyt do skalpela trzymany jest zazwyczaj pomiędzy kciukiem oraz trzecim i czwartym palcem, podczas gdy palec wskazujący ułożony jest na grzbietowej stronie uchwytu, aby dociskać ostrze. Stosując ostrza nr 11 i 15, uchwyt do skalpela ułożony jest najczęściej w sposób podobny do trzymania ołówka, umożliwiając w ten sposób wykonywanie precyzyjnych ruchów. Uchwyt do skalpela nr 4 i pasujące do niego ostrza wykorzystywane są do cięcia większych obszarów, w których precyzja nie ma większego znaczenia. Nożyczki W zależności od wykonywanej pracy, dostępnych jest wiele typów nożyczek. Wyróżnia się nożyczki do cięcia różnego rodzaju tkanek oraz przeznaczone do przecinania szwów, drutów lub materiałów opatrunkowych. Nożyczki chirurgiczne klasyfikuje się według kształtu końców, wyróżniając np. nożyczki z końcami ostrymi, z jednym końcem ostrym, z końcami tępymi (ryc. 2-3). Przy stosowaniu odpowiednio dobranych nożyczek za pomocą ich końców tnie się tkanki; końce lub środkowa część ostrza nożyczek służą do przecinania szwów, natomiast podstawa ostrza nożyczek używana jest do cięcia drutu. Nożyczki Metzenbauma są stosunkowo delikatne i zostały stworzone do precyzyjnego preparowania tkanek, natomiast nożyczki Mayo są odpowiednie do cięcia tkanek o bardziej zwartej budowie. Nożyczki Mayo i Metzenbauma dostępne są w wersji prostej i odgiętej. Proste ostrza wykorzystywane są przy pracy blisko powierzchni rany, natomiast nożyczki odgięte używane są do cięć w głębi rany (ryc. 2-4). Do preparowania na tępo złączone końce nożyczek wprowadza się w głąb tkanek, a następnie roz-
Narz dzia chirurgiczne 7 wiera w celu ich rozpreparowania. Nożyczki do cięcia tkanek nie powinny być używane do przecinania szwów lub drutów. Nożyczki do opatrunków posiadają ostrza zagięte, a dłuższe z ramion ma koniec w kształcie małego guzika, który ma na celu ochronę struktur leżących pod opatrunkiem i ułat- wia wprowadzenie nożyczek pod warstwę materiału opatrunkowego (ryc. 2-5) W przypadku stosowania nożyczek do opatrunków przy ranach zakażonych, aby uniknąć ryzyka przeniesienia zakażenia, po użyciu należy je wyjałowić. Igłotrzymacze Dwa podstawowe typy igłotrzymaczy stosowanych w chirurgii dużych zwierząt to igłotrzymacze typu Mayo-Hegar i Olsen-Hegar (ryc. 2-6). Igłotrzymacz typu Olsen-Hegar posiada wbudowane nożyczki do cięcia nici chirurgicznych, które umożliwiają chirurgowi ich przecinanie, bez konieczności sięgania po nożyczki do cięcia szwów. Dostępne są różne inne typy igłotrzymaczy, w zależności od preferencji chirurga oraz rozmiaru stosowanej igły. Ryc. 2-1 Ostrza, które pasują do uchwytu do skalpela typu Barda-Parkera nr 3. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004). A B Ryc. 2-2 A, Uchwyt do skalpela typu Barda-Parkera nr 4. B, Różne kształty ostrzy, które pasują do uchwytu do skalpela nr 4. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004). Pęsety chirurgiczne Pęsety stosowane są do chwytania i przytrzymywania tkanek (ryc. 2-7). Pęsety trzyma się zazwyczaj jak ołówek. Dostępne są różne rodzaje pęset, a wybór uzależniony jest od rodzaju tkanki. Pęsety ząbkowane używane są najczęściej w trakcie szycia takich tkanek, jak skóra, powięź lub mięśnie, do ich przytrzymywania. Teoretycznie, obecność ząbkowania pozwala na przytrzymywanie tkanek z mniejszą siłą niż za pomocą pęset, które nie mają ząbków, co wpływa na mniejsze uszkodzenia tkanek. Pęsety klasyfikowane są często według liczby ząbków znajdujących się po wewnętrznej stronie ich końców. Na przykład 1 2 oznacza, że na jednym końcu pęsety znajdują się dwa ząbki, a na drugim jeden. Większa liczba ząbków wykorzystywana jest zazwyczaj w pracy z mocniejszymi tkankami. Pęsety bez ząbków mają najczęściej na powierzchni końców wypukłości lub rowki i używane są do chwytania trzewi, surowicówki czy przydanki naczyń, ponieważ brak ząbkowania obniża ryzyko przekłucia tkanek. Ryc. 2-3 Nożyczki operacyjne. (Zgoda na publikację: Sonsthagen TF: Veterinary instruments and equipment: a pocket guide, St Louis, 2006, Elsevier Inc.). Proste Proste Proste Odgięte Odgięte Odgięte z końcami z jednym z końcami z końcami z jednym z końcami ostrymi końcem ostrym tępymi ostrymi końcem ostrym tępymi
8 Przygotowanie przedoperacyjne i ocena stanu zwierzęcia A B C A B Ryc. 2-4 A, Proste nożyczki typu Mayo. B, Odgięte nożyczki typu Mayo. C, Odgięte nożyczki typu Metzenbaum. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004). Ryc. 2-6 A, Igłotrzymacze typu Mayo-Hegar. B, Igłotrzymacz typu Olsen-Hegar. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004). A B C Ryc. 2-5 Nożyczki do opatrunków typu Lister. (Zgoda na publikację: Sonsthagen TF: Veterinary instruments and equipment: a pocket guide, St Louis, 2006, Elsevier Inc.). Ryc. 2-7 Pęsety. A, Pęseta typu Brown-Adson. B, Pęseta chirurgiczna. C, Pęseta typu Adson. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004). Ryc. 2-8 A, Kleszczyki hemostatyczne typu Halstead-Mosquito. B, Kleszczyki typu Kelly. C, Kleszczyki typu Crile. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage,N.Y., 2004). A B C
Narzędzia chirurgiczne 9 Ryc. 2-9 Kleszcze typu Allis. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004). Kleszczyki hemostatyczne Kleszczyki hemostatyczne stosowane są przede wszystkim do zaciskania końców przeciętych naczyń krwionośnych, w celu zatamowania krwawienia. Kleszczyki naczyniowe typu Halstead-Mosquito używane są do zaciskania drobnych naczyń (ryc. 2-8, A). Kleszczyki typu Kelly stosuje się do tamowania krwawienia z większych naczyń oraz jako kleszczyki do trzymania tkanek lub szwów stabilizujących, zakładanych w trakcie zabiegu (ryc. 2-8, B). Podczas stosowania odgiętych kleszczyków ich końce powinny być skierowane do góry. Ryc. 2-10 Kleszczyki do gazików typu Forester. (Zgoda na publikację: Sonsthagen TF: Veterinary instruments and equipment: a pocket guide, St Louis, 2006, Elsevier Inc.). Kleszcze Do chwytania, odciągania lub stabilizowania większych fragmentów tkanek używane są rozmaite rodzaje kleszczy z mechanizmami zapadkowymi, wbudowanymi w rękojeść. Kleszcze typu Allis są najprawdopodobniej jednymi z najczęściej wykorzystywanych narzędzi do chwytania tkanek (ryc. 2-9). Mają zwrócone do siebie końcówki, na których znajdują się krótkie ząbki i dość długie ramiona. Używane są do chwytania powięzi, tkanki podskórnej, skóry, ścięgien itd. Z uwagi na ich krótkie ząbki i możliwość powodowania urazów tkanek, nie powinny być wykorzystywane do chwytania fragmentów skóry lub trzewi, które nie są usuwane z organizmu pacjenta. Kleszczyki do gazików stosuje Ryc. 2-11 Haki trzymane palcami. A, Hak typu Senn. B, Hak typu Mathieu. C, Hak typu Meyerding na jeden palec z różnymi końcówkami do chwytania (ukazane pionowo). D, Hak typu Farabeuf. E, Hak typu Parker. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004). A B C D E
10 Przygotowanie przedoperacyjne i ocena stanu zwierz cia A B C D Ryc. 2-12 Haki chwytane całą dłonią. A, Hak typu Army-Navy. B, Hak typu Hohmann z dwiema różnymi końcówkami. C, Hak typu Meyerding. D, Hak giętki typu Ribbon. (Zgoda na publikację: Miltex Instrument Company, Bethpage, N.Y., 2004). się do przytrzymywania gazików lub innych higroskopijnych materiałów, w celu osuszania pola operacyjnego z krwi lub innych płynów (ryc. 2-10). Rozwieracze i haki Rozwieracze i haki są narzędziami niezbędnymi do odsłaniania głębszych pokładów tkanek w trakcie operacji. Istnieją dwa typy rozwieraczy: ręczne i samorozwierające. Koniec haka lub rozwieracza zakłada się na krawędzie tkanek, które mogłyby w jakiś sposób ograniczać pole widzenia w trakcie operacji (ryc. 2-11 do 2-13). Należy niezwykle uważać, aby nie uszkodzić odciąganych tkanek. zapakowane i wyjałowione. Przed sterylizacją narzędzia należy dokładnie umyć, zwracając szczególną uwagę na klemaliery, zawiasy i ząbkowania oraz na konieczność zdemontowania poszczególnych części narzędzi złożonych. Do podstawowych technik sterylizacyjnych należy wyjaławianie w autoklawie, sterylizacja gazowa, plazmowa i zimna. Sterylizacja w autoklawie, przy której wykorzystuje się gorącą A Zestaw narzędzi do wykonywania operacji w terenie W tabeli 2-1 podano listę typowych narzędzi niezbędnych przy wykonywaniu operacji w terenie. W pozostałych rozdziałach książki, przy opisach poszczególnych zabiegów, wymieniane będą tylko te narzędzia, które nie zostały umieszczone w tej tabeli. PRZYGOTOWANIE NARZĘDZI Większość zabiegów opisanych w niniejszej książce klasyfikowanych jest jako zabiegi o charakterze planowanym. Stąd też, stosowane przy nich narzędzia chirurgiczne powinny być B Ryc. 2-13 Rozwieracze samoutrzymujące się. A, Rozwieracz typu Weitlaner. B, Rozwieracz typu Gelpi.
Narzędzia chirurgiczne 11 TABELA 2-1 Zawartość typowego zestawu narzędzi do zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych w terenie 4 pary kleszczy do serwet 2 igłotrzymacze (typu Mayo-Hegar lub Olsen-Hegar) 1 pęseta typu Brown-Adson 1 pęseta z ząbkami (2 3 lub 1 2) 2 pary kleszczyków hemostatycznych typu Mosquito (prostych lub odgiętych) 2 pary kleszczyków hemostatycznych typu Kelly 1 para nożyczek do szwów 1 para nożyczek typu Metzenbaum odgiętych 1 para nożyczek typu Mayo odgiętych 1 para nożyczek typu Mayo prostych 2 pary kleszczy typu Carmalt lub Oschsner 1 uchwyt do skalpela nr 3 30 gazików 1 ręcznik do rąk Inne przydatne sprzęty Latarka zakładana na głowę, działająca na baterie lub inne źródło światła Ochraniacze na kolana Klej do przytrzymywania chust chirurgicznych w miejscu Liny pomocne w unieruchamianiu w pozycji stojącej Mały składany stolik turystyczny do położenia na nim narzędzi Ręczniki parę wodną, jest metodą z wyboru, stosowaną do przygotowania narzędzi do zabiegów aseptycznych. Do opakowania z narzędziami dołącza się wskaźnik, który powinien być sprawdzony przez chirurga dla upewnienia się, że narzędzia są jałowe. Wysoka temperatura i wilgotność skutecznie wyjaławiają większość narzędzi, niemniej jednak na część z nich, jak również na urządzenia zawierające delikatne i wrażliwe na wysokie temperatury elementy, warunki te mogą mieć niekorzystny wpływ. Sterylizacja gazowa z wykorzystaniem tlenku etylenu stosowana jest do narzędzi, które mogą zostać uszkodzone pod wpływem wysokiej temperatury wytwarzanej w autoklawie. Z drugiej jednak strony, tlenek etylenu powoduje powstawanie szkodliwych oparów i wiąże się z koniecznością stosowania odpowiedniej wentylacji i intensywnego wietrzenia przez co najmniej 14 godzin, zanim sterylizowane tą metodą narzędzia będą mogły być użyte ponownie. Sterylizacja plazmowa, wykorzystująca nadtlenek wodoru w stanie gazowym, jest najnowszą metodą wyjaławiania delikatnych narzędzi chirurgicznych w niskiej temperaturze (<50 C) i w warunkach niskiej wilgotności. Jest to metoda odpowiednia do zastosowania w przypadku narzędzi wrażliwych na wysoką temperaturę i dużą wilgotność oraz mających ostre krawędzie. Największą zaletą tej techniki jest krótki czas jej przeprowadzania, wynoszący 55 minut oraz to, że podczas sterylizacji nie powstają, wymagające wentylacji, toksyczne opary, co jest zgodne z wymogami bezpieczeństwa ustalanymi przez Occupational Safety and Health Administration, OSHA. Zimna (chemiczna) sterylizacja, w której wykorzystuje się takie substancje jak aldehyd glutarowy, zapewnia wysoki poziom dezynfekcji, ale nie prowadzi do pełnego wyjałowienia. Minimalny czas dezynfekcji z zastosowaniem aldehydu glutarowego wynosi 45 minut. Zimna sterylizacja jest często stosowana przez chirurgów dużych zwierząt, przy drugiej lub trzeciej operacji w tym samym dniu, kiedy inne metody wyjaławiania nie są dostępne. Roztwory używane w tej metodzie mogą być bardzo drażniące dla tkanek. Dlatego też należy dołożyć starań, aby przed użyciem dokładnie wypłukać lub zanurzyć narzędzia w jałowym roztworze soli fizjologicznej, żeby uniknąć ewentualnego uszkodzenia tkanek. Na podstawie piśmiennictwa dotyczącego metod sterylizacyjnych oraz zaleceń producentów [1, 2], istnieje możliwość opracowania odpowiednich procedur sterylizacyjnych do wykorzystania we własnej praktyce. PIŚMIENNICTWO 1. Freeman DE: Sterilization and antiseptics. In Auer JA, Stick JA, editors: Equine surgery, ed 2, Philadelphia, 1999, WB Saunders. 2. Southwood LL, Baxter GM: Instrument sterilization, skin preparation, and wound management, Vet Clin N Am Equine Pract 12:173, 1996.