STAROSTWO POWIATOWE W MOŃKACH ul. Słowackiego 5a, 19-100 Mońki tel. /85/ 72 78 800, fax. /85/ 72 78 830; www.monki.pl starostwo@monki.pl KARTA USŁUGI Wersja 1 NAZWA USŁUGI: Wydawanie pozwoleń na sprowadzenie z obcego państwa zwłok lub szczątków (urny z prochami) zmarłego PODSTAWA PRAWNA: art. 14 ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. z 2011 r. Nr 118, poz. 687 z późn. zm.), 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wydawania zezwoleń i zaświadczeń na przewóz zwłok i szczątków ludzkich (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1866), Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm.). WYMAGANE DOKUMENTY: wniosek o wydanie pozwolenia z danymi osobowymi osoby zmarłej, - akt zgonu wraz z tłumaczeniem wykonanym przez tłumacza przysięgłego (w przypadku nieokreślenia przyczyny zgonu w akcie zgonu lub innym dokumencie urzędowym stwierdzającym zgon, do wniosku dołącza się dokument urzędowy stwierdzający wykluczenie jako przyczyny zgonu choroby zakaźnej wymienionej w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3a ustawy z dnia 31 stycznia 1959r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych, - pełnomocnictwo / upoważnienie od rodziny zmarłego z podaniem stopnia pokrewieństwa w przypadku składania wniosku przez firmę pogrzebową. OPŁATY: Nie pobiera się opłaty. TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY: Wydanie decyzji administracyjnej następuje niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 3 dni od dnia otrzymania wniosku. MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU: Starostwo Powiatowe w Mońkach ul. Słowackiego 5a, 19-100 Mońki tel. /85/ 72 78 800, fax. /85/ 72 78 830 MIEJSCE ZAŁATWIENIA SPRAWY: Starostwo Powiatowe w Mońkach, 19-100 Mońki, ul.słowackiego 5a, Wydział Organizacyjny i Spraw Społecznych pok. Nr 205 TRYB ODWOŁAWCZY/SKARGOWY: Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Białymstoku, za pośrednictwem organu, który wydał decyzję w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. UWAGI: 1. Pozwolenie wydaje się po uzyskaniu pozytywnej opinii Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego. 2. W przypadku śmierci na skutek choroby zakaźnej, wymienionej w wykazie ustalonym przez Ministra Zdrowia, pozwolenie na przewóz zwłok nie może być udzielone przed upływem 2 lat od dnia zgonu. 3. Wydanie niniejszego pozwolenia warunkuje udzielenie pozwolenia przez właściwy polski urząd konsularny. Opracował: Sprawdził: Zatwierdził: Data: Data: Data: Podpis: Podpis: Podpis:
Mońki, dnia Starosta Moniecki ul. Słowackiego 5a, 19-100 Mońki imię, imiona i nazwisko / nazwa firmy... nr i seria dokumentu tożsamości / REGON ulica.../... nr domu / nr lokalu... kod pocztowy miejscowość nr telefonu i adres e-mail WNIOSEK o wydanie pozwolenia na sprowadzenie z obcego państwa zwłok lub szczątków ludzkich (urny z prochami) zmarłego Na podstawie art. 14 ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. z 2011 r. Nr 118, poz. 687 z późn. zm.), oraz 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wydawania pozwoleń i zaświadczeń na przewóz zwłok i szczątków ludzkich (Dz. U. Nr 249, poz. 1866) oraz art. 104 i art. 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.), wnoszę o wydanie pozwolenia na sprowadzenie zwłok/szczątków ludzkich (urny z prochami)* zmarłego/ej*..
(imię, imiona i nazwisko osoby zmarłej) ostatni adres zamieszkania osoby zmarłej: dane dotyczące osoby zmarłej: data i miejsce urodzenia. data i miejsce zgonu..... imiona rodziców: ojca.. matki.. nazwisko panieńskie matki.... dane dot. osoby sprowadzającej w stosunku do zmarłego: - adres - stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby zmarłej lub jego brak... (np: mąż, żona, matka, ojciec, brat, siostra, szwagierka, kuzyn, itp.)
Sprowadzenie nastąpi z...... (miejscowość i kraj, z którego zwłoki/szczątki ludzkie (urna z prochami)* będą sprowadzane) Środek transportu, którym zostaną przewiezione zwłoki/szczątki ludzkie (urna z prochami)*... (środek transportu np. samolot, samochód specjalny pogrzebowy marka, nr rejestracyjny samochodu) Zwłoki/szczątki ludzkie (urna z prochami)* zostaną pochowane na cmentarzu... przy ul. w... Pogrzeb organizuje i koszty opłaca (... zmarłego/ej*)... (stopień pokrewieństwa) (nazwisko, imię, adres zamieszkania)... Oświadczam, że przyczyną zgonu nie była/była* choroba zakaźna wymieniona w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2001 r. w sprawie wykazu chorób zakaźnych, w przypadku których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te choroby (Dz. U. Nr 152, poz. 1742). Do wniosku dołącza się: 1) Uproszczony akt zgonu lub inny dokument urzędowy stwierdzający wykluczenie jako przyczyny zgonu choroby zakaźnej (przetłumaczony na język polski przez tłumacza przysięgłego). 2) Pełnomocnictwo / upoważnienie od rodziny zmarłego z podaniem stopnia pokrewieństwa (- lub jego braku) - jeżeli sprowadza firma.
podpis wnioskodawcy UWAGA * - niepotrzebne skreślić - wniosek proszę wypełnić drukowanymi literami