Załącznik nr 3 do umowy (oznaczenie pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE (wstępne/okresowe/kontrolne* ) ) Działając na podstawie art. 229 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.), kieruję na badania lekarskie: Pana/Panią* )..., (imię i nazwisko) nr PESEL** )..., zamieszkałego/zamieszkałą*)..., (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) zatrudnionego/zatrudnioną* ) lub podejmującego/podejmującą* ) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy......, określenie stanowiska/stanowisk* ) pracy*** ) :......, Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia**** ) : W przypadku występowania zaznaczyć właściwe miejsce znakiem X I. Czynniki fizyczne: TAK NIE 1 Hałas (poziom ekspozycji na 8h lub poziom równoważny na 8h /db) 2 3 Drgania mechaniczne (miejscowe tj. gdy drgania przenoszone są na korpus człowieka przez ręce, ogólne tj. gdy drgania przenoszone są na korpus człowieka przez nogi, miednicę, plecy lub boki)* (ekspozycja na 8h/m/s2) Oświetlenie sztuczne (dotyczy stanowisk, na których praca wykonywana jest w pomieszczeniach bez dostępu światła dziennego) 4 Promieniowanie (jonizujące, podczerwone, ultrafioletowe, elektromagnetyczne)* II. Pyły - przekroczenie Najwyższych Dopuszczalnych Stężeń (NDS): TAK NIE 1 Pyły przemysłowe. III. Czynniki chemiczne - przekroczenie Najwyższych Dopuszczalnych Stężeń (NDS): TAK NIE 1 Czynniki chemiczne (wymienić jakie).... IV. Czynniki biologiczne: TAK NIE 1 Czynniki biologiczne (wymienić jakie). V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: TAK NIE 1 Praca przy użyciu monitora ekranowego powyżej / poniżej * połowy dobowego wymiaru czasu pracy (dla pełnego etatu poniżej 4 godz. dziennie) 2 Ruchy monotypowe kończyn (wykonywanie stale powtarzalnych ruchów roboczych, czynności powtarzają się w odstępach krótszych niż 5 minut) 3 Praca fizyczna z wydatkiem energetycznym powyżej: 1500 kcal dla mężczyzn lub 1000 kcal dla kobiet (prawo do posiłków profilaktycznych) 4 Ręczne przenoszenie ciężarów zgodnie z ogólnie obowiązującymi normami (stale / dorywczo, czyli nie częściej niż 4 razy na godzinę jeżeli łączny czas wykonywania tych prac nie przekracza 4 godzin na dobę * ) 5 Prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej: (obsługa maszyn w ruchu, obsługa wózka samojezdnego, kierowanie samochodem kat.., kierowanie wózkiem widłowym, praca z bronią *) 6 Praca na wysokości ( praca wykonywana na powierzchni znajdującej się na wysokości, od co najmniej 1 metra do 3 metrów / powyżej 3 metrów) *) 7 Praca jednozmianowa / zmianowa *) 8 Wysiłek głosowy (praca wymagająca stałego i długotrwałego wysiłku głosowego) 9 Stanowisko decyzyjne 10 Inne. Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: Uwaga: Należy podać aktualne wyniki badań środowiska pracy, jeżeli w miejscu pracy kierowanego na badania pracownika takie badania były wykonywane. W sytuacji braku przeprowadzenia badań należy symbol X wstawić w miejscu NIE. Wzór nr 28 - Skierowanie na badania profilaktyczne. (podpis pracodawcy) PODPISUJE BEZPOŚREDNI PRZEŁOZONY KIEROWANEGO NA BADANIE
Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. **) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy data urodzenia. ***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania. ****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy: 1) wydane na podstawie: a) art. 222 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, b) art. 2221 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych, c) art. 227 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, d) art. 228 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo a tomowe ( Dz. U. z 2 014 r. poz. 1512) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego; 2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.) Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania. BADANIA NALEŻY WYKONAĆ W: TERMIN WYKONANIA BADAŃ DO:
Załącznik nr 3a do umowy (pieczątka pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIE celowane wzroku celowane Działając na podstawie Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. 1974 Nr 24, poz. 14, tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.), kieruję na badanie lekarskie: Pana/Panią Numer PESEL zamieszkałego/zamieszkałą zatrudnionego/zatrudnioną lub podejmującego/podejmującą pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy:.. opis stanowiska pracy i wykonywanych czynności zawodowych...... (pieczątka i podpis osoby kierującej na badania )
Załącznik nr 3b do umowy (pieczątka pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIE DO CELÓW SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNYCH Działając na podstawie Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 Nr 234, poz. 1570, tj. Dz. U. 2013, poz 947 z późn.zm.), kieruję na badanie lekarskie: Pana/Panią Numer PESEL zamieszkałego/zamieszkałą zatrudnionego/zatrudnioną lub podejmującego/podejmującą pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy:.. opis stanowiska pracy i wykonywanych czynności zawodowych...... (pieczątka i podpis osoby kierującej na badania )
Umowa nr Załącznik nr 4 do umowy (pieczęć przewoźnika drogowego) SKIEROWANIE NA BADANIA PSYCHOLOGICZNE Działając na podstawie art. 82 ust. 1 pkt. 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz.U. 2014 poz. 600), kieruję na badania psychologiczne: Pana/ią (nazwisko, imię) Nr PESEL* Zam. (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Stanowisko pracy: Zatrudniony/a w (miejsce pracy): (PEŁNA nazwa i adres jednostki organizacyjnej) Data ważności ostatnich badań: Fakturę należy wystawić dla: Poczta Polska S.A... NIP: 525-000-73-13 (pieczęć firmowa) (podpis wystawiającego) *) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dowodu tożsamości.
Umowa nr Załącznik nr 5 do umowy SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE wykonywane w:... w celu ustalenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przewożącymi wartości pieniężne. (podstawa prawna: art. 75 ust. 1 pkt. 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (t.j. Dz.U. z 2011 r.,nr 30, poz. 151 tj. Dz.U. 2014 poz. 600) kieruję: Pana/ią (nazwisko i imię ) PESEL Stopień niepełnosprawności Zatrudnionego/ zatrudnioną na stanowisku., dnia. (miejscowość) (podpis wystawiającego) Fakturę należy wystawić dla: Poczta Polska S.A.......... (pieczęć firmowa) NIP: 525-000-73-13