KWESTIONARIUSZ dla osób ubiegających się o tytuł DIAKONA ZDJĘCIE KANDYDATA (nakleić ) Informacje wstępne Dane zawarte w kwestionariuszu są poufne i znajdują się w wyłącznej dyspozycji Naczelnej Rady Kościoła. Druk wypełnić należy własnoręcznie długopisem lub piórem, drukowanymi literami. Do kwestionariusza należy dołączyć kopie: 1. Świadectwo chrztu (w razie jego braku należy wypełnić Oświadczenie na s. 7). 2. Świadectwa ukończonych szkół: a) świeckich świadectwo lub dyplom najwyższej ukończonej szkoły lub uczelni; b) biblijnych i teologicznych w przypadku ukończenia szkół lub uczelni zagranicznych, należy dołączyć kopie wszystkich stron indeksu oraz dyplom ukończenia szkoły; c) świadectwa ukończonych kursów i seminariów oraz uzyskanych stopni i tytułów, które związane są z pracą w Kościele i pozwalają na określenie przygotowania do służby. Kwestionariusz winien być wypełniony w sposób kompletny. Jeżeli nie wszystkie odpowiedzi są znane, należy to wyraźnie zaznaczyć, np. nie dotyczy, nie wiem, nie jestem pewny. W przypadku odpowiedzi do wyboru należy zaznaczyć wszystkie odpowiedzi właściwe (chyba, że inaczej stanowi konkretna instrukcja), stawiając w kwadratach znak X Konieczne jest zdjęcie naklejone u góry z prawej strony. A. OGÓLNE I. DANE OSOBOWE 1.... nazwisko imię / imiona 2.... imię ojca data i miejsce urodzenia narodowość obywatelstwo 3.... adres zameldowania 4.... adres korespondencyjny 5.... numery telefonów : stacjonarny, komórkowy adres e-mail 6.... seria i numer dowodu osobistego paszportu PESEL NIP 7. Stan cywilny: wolny; żonaty; wdowiec; rozwiedziony; w separacji 8. Żona... imię / imiona nazwisko rodowe 9. Dzieci (1)... (2)... imię / imiona rok urodzenia imię / imiona rok urodzenia (3)... (4)... imię / imiona rok urodzenia imię / imiona rok urodzenia 1
10. Wykształcenie świeckie: podstawowe; zawodowe; średnie; wyższe zawodowe; wyższe... nazwa ukończonej szkoły / uczelni rok ukończenia uzyskany tytuł... nazwa ukończonej szkoły / uczelni rok ukończenia uzyskany tytuł 11. Wykształcenie biblijne i teologiczne:... nazwa ukończonej uczelni / seminarium rok ukończenia uzyskany tytuł... nazwa ukończonej uczelni / seminarium rok ukończenia uzyskany tytuł 12. Jeśli nie posiadasz formalnego przygotowania biblijnego i teologicznego, w jaki sposób zamierzasz je uzupełnić? 13. Znajomość języków obcych:... bardzo dobra; dobra; słaba;... bardzo dobra; dobra; słaba język język 14. Zawód wykonywany:... 15. Aktualne miejsce pracy:... 16. Czy byłeś karany? tak* nie 17. Czy byłeś kiedykolwiek zamieszany w sprawy związane z przestępstwami na tle seksualnym, np. molestowanie, pornografia, pedofilia, gwałt? tak* nie 18. Czy toczy się przeciwko Tobie postępowanie sądowe? tak* nie * Jeżeli na to pytanie odpowiedziałeś twierdząco, to na oddzielnej kartce napisz wyjaśnienie. B. DUCHOWE 1. Czy narodziłeś się na nowo? tak nie. Kiedy i w jakich okolicznościach?... 2
2. Czy doświadczyłeś chrztu w Duchu Świętym? tak nie. Kiedy i w jakich okolicznościach?... A. PRZEBIEG SŁUŻBY II. DANE O SŁUŻBIE 1. Do jakiego zboru należysz?... miejscowość nazwa od kiedy 2. Od kiedy należysz do Kościoła Zielonoświątkowego?... rok 3. Wymień zbory, których byłeś członkiem, okres przynależności oraz pełnione tam służby: nazwa zboru miejscowość data przynależności pełnione służby... nazwa zboru miejscowość data przynależności pełnione służby 4. Czy usługujesz Słowem Bożym? tak nie. Od którego roku?... B. POWOŁANIE 1. Czy w przeszłości byłeś zaangażowany w służbę w innym Kościele / wyznaniu? tak* nie Jeżeli na to pytanie odpowiedziałeś twierdząco, to na oddzielnej kartce napisz wyjaśnienie. 2. Podaj rodzaj służby, w jaką jesteś zaangażowany teraz (może być więcej niż jedna): nauczanie (kaznodziejstwo); praca z młodzieżą; uwielbianie (muzyka); misja; ewangelizacja; służba socjalna (wśród uzależnionych, charytatywna); katechetyka; duszpasterstwo; administracja; inna... 3. Określ służbę, do której odczuwasz Boże powołanie: służba pastorska; duszpasterstwo; służba młodzieżowa; nauczanie (kaznodziejstwo); misja; ewangelizacja; praca socjalna; służba muzyczna; katechetyka; administracja; inna... 4. Podaj datę i numer Decyzji Prezydium NRK o powołaniu Ciebie na kandydata na diakona.... 3
5. Dlaczego postanowiłeś ubiegać się o stanowisko na diakona? 6. Czy uznajesz biblijne normy moralności chrześcijańskiej? tak nie 7. Czy byłeś kiedykolwiek zaangażowany w związek homoseksualny? tak nie* 8. Czy uznajesz i respektujesz porządek prawny naszego Kościoła? tak nie 9. Czy uznajesz biblijne zasady podporządkowywania się przełożonym? tak nie 10. Czy zgadzasz się w pełni z Wyznaniem Wiary Kościoła Zielonoświątkowego? tak nie 11. Czy w Twojej posłudze trzymasz się tego Wyznania Wiary? tak nie 12. Czy uznajesz biblijną zasadę oddawania dziesięciny? tak nie Zgadzam się na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celach kościelnych oraz umieszczenie ich w bazie danych Naczelnej Rady Kościoła Zielonoświątkowego w RP; zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883). Prawdziwość wszystkich powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem...... czytelny podpis 4
III. OPINIA O DOTYCHCZASOWYM PRZEBIEGU SŁUŻBY Wypełnia upoważniony przez PO duchowny z właściwego dekanatu 1. Od jak dawna znasz kandydata?... 2. Jak określiłbyś wasze kontakty: przyjacielskie; bardzo bliskie; bliskie; sporadyczne 3. Predyspozycje kandydata oceniasz jako: przywódcze; nauczycielskie; duszpasterskie, ewangelizacyjne, diakonia, służba muzyczna 4. Czy kandydat właściwie odnosi się do przełożonych? tak nie 5. Czy był, według twojej wiedzy, stroną jakiegokolwiek konfliktu lub kontrowersji w zborze lub Kościele? (Proszę opisać).... 5. Do jakiego rodzaju służby, według Ciebie, kandydat ma duchowe przygotowanie? służba pastorska; duszpasterstwo; służba młodzieżowa; nauczanie (kaznodziejstwo); misja; ewangelizacja; służba wśród uzależnionych; służba muzyczna; katechetyka; administracja; inna.. 6. Ile razy w ciągu ostatniego roku byłeś świadkiem jego kazania lub innej formy usługiwania? 5
7. Opisz, jakie cechy, pozytywne i negatywne, charakteryzują kandydata:.. 8. Czy, kierując się dobrem Kościoła, możesz jednoznacznie polecić kandydata? Dlaczego?... imię i nazwisko wystawiającego opinię stanowisko zbór / agenda...... pieczęć i podpis 6
IV. Opinia Pastora Niniejszym popieram wniosek / odmawiam poparcia wniosku* o powołanie na diakona brata... imię / imiona nazwisko Wniosek popieram / odmowę poparcia wniosku* uzasadniam następująco (proszę uwzględnić dotychczasowy przebieg służby, jakość charakteru, jakość relacji społecznych, planowane służby i zakres odpowiedzialności, potrzeby zboru):...... pieczęć i podpis pastora pieczęć zboru * niepotrzebne skreślić 7
V. Wniosek Prezbitera Okręgowego Po zapoznaniu się z danymi przedstawionymi w kwestionariuszu, przeprowadzeniu rozmowy w dniu.. oraz obserwacji służby aplikanta, niniejszym wnioskuję / odmawiam złożenia wniosku* o powołanie na diakona: brata... imię / imiona nazwisko Wniosek / odmowę złożenia wniosku* uzasadniam następująco:...... pieczęć i podpis PO pieczęć okręgu *niepotrzebne skreślić 8
VI. Decyzja Prezydium Naczelnej Rady Kościoła W imieniu Prezydium NRK powołuję / odmawiam powołania* na diakona brata... imię / imiona nazwisko Powołanie / odmowę powołania* uzasadniam następująco:...... pieczęć i podpis biskupa pieczęć Kościoła * niepotrzebne skreślić 9
UWAGA Poniższy załącznik wypełnia ubiegający się o tytuł diakona jedynie w przypadku braku Świadectwa Chrztu Załącznik OŚWIADCZENIE W SPRAWIE CHRZTU WIARY Ja,..., urodzony... imię / imiona, nazwisko dzień, miesiąc, rok w...oświadczam, że przyjąłem Chrzest Wiary w imię Ojca i Syna miejscowość i Ducha Świętego, dnia w. dzień, miesiąc, rok miejscowość lub zbór Chrztu udzielił mi. imię, nazwisko i tytuł...... czytelny podpis 10