Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia.. (Nr poz.) WZÓR Sygnatura spraozdania (ypełnia MPiPS) Ministersto Pracy i Polityki Społecznej Roczne spraozdanie merytoryczne z działalności organizacji pożytku publicznego za rok 2011 Formularz należy ypełnić języku polskim, drukoanymi literami; Spraozdaca ypełnia tylko przeznaczone dla niego białe pola; We szystkich pytaniach, których istnieje możliość yboru odpoiedzi, należy zaznaczyć łaście odpoiedzi znakiem X; We szystkich polach, których nie będą pisane odpoiednie informacje, należy staić pojedynczy znak myślnika (-); Miejsce na notatki MPiPS Data płynięcia spraozdania (ypełnia MPiPS) I.Dane organizacji pożytku publicznego 1. Naza organizacji Klub Kobiet Amazonka przy Starogardzkim Centrum Rehabilitacji Starogardzie Gdańskim 2. Adres siedziby i dane kontoe Kraj Polska Wojeództo Pomorskie Poiat Starogard Gdański Gmina Starogard Gdański Ulica Mickieicza Nr domu 9 Nr lokalu Miejscoość Starogard Gdanski Kod pocztoy 83-200 Poczta Starogard Gdański Nr telefonu 608135628 Nr fau E-mail Regi.dunder@p.pl Strona WWW amazonki-starogardgdanski.pl 3. Data rejestracji Krajoym Rejestrze Sądoym 4. Data uzyskania statusu organizacji pożytku publicznego 18.07.2003r. 12.11.2010r. 5. Numer REGON 192 93 971 6. Numer KRS 0000168137 1
Regina Dunder - prezes 7. Skład organu zarządzającego organizacji (Należy pisać imiona, naziska oraz informacje o funkcji pełnionej przez poszczególnych członkó organu zarządzającego) Barbara Jonatoska - v-ce prezes Irena Rohde - sekretarz Maria Ruszniak - skarbnik 8. Skład organu kontroli lub nadzoru organizacji (Należy pisać imiona, naziska oraz informacje o funkcji pełnionej przez poszczególnych członkó organu kontroli lub nadzoru) 9. Cele statutoe organizacji Jadiga Wiśnieska - przeodnicząca Irena Wruk - członek Renata Szymańska - członek Celem nadrzędnym klubu kobiet Amazonka jest rehabilitacja fizyczna i psychiczna. Organizoanie spotkań, które popraiają izerunek pozytyny osoby niepełnospranej -informoanie społeczeństa problematyce chorób nootoroych oraz profilaktyce raka piersi, -pomoc kobietom po mastektomii i oczekujących na zabieg, Proadzenie poradnicta dla kobiet dotkniętych chorobą nootoroą przez: lekarzy, psychologó, rehabilitantó i innych specjalistó. (Należy opisać cele na podstaie statutu organizacji) Rehabilitacja fizyczna i psychiczna kobiet po mastektomii -odzyskianie spraności fizycznej, przez proadzenie odpoiedniej rehabilitacji, -gimnastyka sali i na basenie, -spotkania integracyjne, -psychoterapia proadzona indyidualnie i zespołoo przez psychologa, -działania służące profilaktyce nootoroej piersi, integracja środoisku, - spółpraca z rodzinami chorych kobiet, - pozyskianie środkó na realizację zadań statutoych. 10. Sposób realizacji celó statutoych organizacji (Należy opisać sposób realizacji celó statutoych organizacji na podstaie statutu organizacji) 2
11. Najażniejsze sfery działalności pożytku publicznego (Należy skazać nie ięcej niż trzy najażniejsze, pod zględem ielkości ydatkoanych środkó, sfery działalności pożytku publicznego, o których moa art. 4 ust.1 ustay z dnia 24 kietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o olontariacie(dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 156), zaczynając od najażniejszej) 1.Ochrona i promocja zdroia. 2. Wyjazdy integracyjne i na turnusy rehabilitacyjne. 3. Rehabilitacja na sali i na basenie. II.Charakterystyka działalności organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 1.Opis działalności pożytku publicznego 1. Opis głónych działań podjętych przez organizację -zajęcia rehabilitacyjne na sali i na basenie, - promocja zdroia na terenie miasta i poiatu, dniach 10.05.2011r. Suminie 12.05.2011r. Zespole Szkól Zaodoych Starogardzie Gd. 09.06.2011r. I Zespole Szkół Ogólnokształcących Starogardzie Gd. -odiedziny chorych kobiet po mastektomii szpitalu, -spotkania z lekarzem onkologiem i psychologiem dniach 13.10.2011 i 10.11.2011, - yjazd integracyjny do Częstochoy, - spotkanie opłatkoe, - yjazdy na turnusy rehabilitacyjne do Sarbinoa, Jastrzębiej Góry i Osieka, 2.Zasięg terytorialny proadzonej przez organizację działalności pożytku publicznego (Należy skazać np. gmina, poiat, ojeództo, cały kraj, zagranica ) Miasto i poiat Starogard Gdański 2. Informacja dotycząca proadzonych przez organizację pożytku publicznego placóek okresie spraozdaczym 1.Organizacja proadziła placóki zapeniające całodoboą opiekę osobom niepełnospranym, przelekle chorym lub osobom podeszłym ieku, centra integracji społecznej, domy pomocy społecznej, placóki opiekuńczoychoacze określone przepisach o pomocy społecznej, szkoły i placóki publiczne określone przepisach o systemie ośiaty lub niepubliczne zakłady X opieki zdrootnej 2.Informacja na temat lokalizacji i aktyności placóek, o których moa pkt 1 Lp Naza placóki Miejscoość/ci, której/ych placóka proadzi działania 1 2 ------ ------- ------- 3 ------- ------- ------ 4 ------- ------- ------ 3. Informacja dotycząca liczby odbiorcó działań organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 3 Liczba odbiorcó działań placóki okresie spraozdaczym
Liczba odbiorcó działań organizacji Osoby fizyczne 46 (Należy oszacoać liczbę odbiorcó działań organizacji okresie spraozdaczym, podziale na osoby fizyczne i osoby prane) Osoby prane 4. Informacja dotycząca działalności nieodpłatnej pożytku publicznego organizacji okresie spraozdaczym Działalność pozostałych organizacji członkoskich gdzie indziej niesklasyfikoana 1.Opis przedmiotu nieodpłatnej działalności pożytku publicznego (Należy podać informację na temat rodzaju działalności nieodpłatnej organizacji okresie spraozdaczym, raz ze skazaniem kodu/ó PKD 2007 odpoiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja proadzi ięcej niż 3 rodzaje działalności nieodpłatnej, należy podać informację na temat trzech głónych rodzajó działalności (podanie maksymalnie 3 kodó), zaczynając od głónego przedmiotu działalności) 9133Z ------- 2.Zasięg terytorialny proadzonej przez organizację nieodpłatnej działalności pożytku publicznego Miasto i poiat Starogard Gdański. (Należy skazać np. gmina, poiat, ojeództo, cały kraj, zagranica ) 5. Informacja dotycząca działalności odpłatnej pożytku publicznego i działalności gospodarczej organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 1.Organizacja proadziła działalność odpłatną pożytku publicznego 2. Opis przedmiotu działalności odpłatnej pożytku publicznego ---------------------- (Należy podać informację na temat rodzaju działalności odpłatnej organizacji okresie spraozdaczym, raz ze skazaniem kodu/ó PKD 2007 odpoiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja proadzi ięcej niż 3 rodzaje działalności odpłatnej, należy podać informację na temat trzech głónych rodzajó działalności (podanie maksymalnie 3 kodó), zaczynając od głónego przedmiotu działalności) 3. Zasięg terytorialny proadzonej przez organizację odpłatnej działalności pożytku publicznego (Należy skazać np. gmina, poiat, ojeództo, cały kraj, zagranica ) 4
4.Organizacja proadziła działalność gospodarczą 5.Opis przedmiotu działalności gospodarczej (Należy podać informację na temat rodzaju działalności gospodarczej proadzonej przez organizację okresie spraozdaczym, raz ze skazaniem kodu/ó PKD 2007 odpoiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja proadzi ięcej niż 3 rodzaje działalności gospodarczej g klasyfikacji PKD, należy podać informację na temat trzech głónych rodzajó działalności (podanie maksymalnie 3 kodó), zaczynając od głónego przedmiotu działalności) 6.Zasięg terytorialny proadzonej przez organizację działalności gospodarczej (Należy skazać np. gmina, poiat, ojeództo, cały kraj, zagranica ) III.Przychody i koszty organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 1. Informacja o przychodach organizacji 1. Łączna kota przychodó organizacji ogółem (zgodnie z rachunkiem ynikó / zyskó i strat) 18917,02 zł 2. Informacja o źródłach przychodó organizacji 1.Przychody z działalności nieodpłatnej pożytku publicznego 2. Przychody z działalności odpłatnej pożytku publicznego 3. Przychody z działalności gospodarczej 4. Przychody z działalności finansoej 5. Przychody z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych 6. Ze źródeł publicznych ogółem: -------, zł - --------- 5879, 20 zł 7095, 00 zł tym: a) ze środkó europejskich rozumieniu przepisó o finansach publicznych b) ze środkó budżetu państa 5
c) ze środkó budżetu jednostek samorządu terytorialnego 7095, 00 zł d) z dotacji z funduszy celoych - 7. Ze źródeł pryatnych ogółem: 3725,00 zł a) ze składek członkoskich 3575, 00 zł tym: b) z daroizn od osób fizycznych c) z daroizn od osób pranych d) z ofiarności publicznej (zbiórek publicznych, kest) e) ze spadkó, zapisó f) z płyó z majątku ( szczególności sprzedaż lub ynajem składnikó majątkoych) g) z naiązek sądoych h) ze śiadczeń pieniężnych 150, 00 zł,------- zł 8. Z innych źródeł 2215, 00 zł 2. Wynik działalności odpłatnej pożytku publicznego lub działalności gospodarczej organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 1.Wynik działalności odpłatnej pożytku publicznego - 2. Wynik działalności gospodarczej tym: ysokość środkó przeznaczona na działalność statutoą 3. Informacje o sposobie ydatkoania środkó pochodzących z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych 1.Wysokość koty pochodzącej z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych nieydatkoanej poprzednich okresach spraozdaczych - 2.Wysokość koty pochodzącej z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych ydatkoanej okresie spraozdaczym ogółem 3886, 39 zł 3.Działania, na które ydatkoano środki pochodzące z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych okresie spraozdaczym ( szczególności określone pkt II.1.1) oraz koty przeznaczone na te działania 1 Rehabilitacja kobiet, spotkania integracyjne- ymiana dośiadczeń, opłaty za basen, 3271, 89 zł 2 W kosztach udział administracyjny - usługi bankoe 214,50 zł 3 Zakup sprzętu do rehabilitacji 400, 00 zł 4, zł 4. Cele szczegółoe, rozumieniu przepisó o podatku dochodoym od osób fizycznych, skazane przez podatnikó podatku dochodoego od osób fizycznych, na które organizacja pożytku publicznego ydatkoała najięcej środkó pochodzących z 1% podatku dochodoego okresie spraozdaczym raz z kotą 1 Wyjazd integracyjny 2271, 89 zł 2 Rehabilitacja Ośrodku Dobry Brat Osieku 570, 00 zł 6
3 Dopłata do basenu 280, 00 zł 4 psycholog 150, 00 zł 4. Informacje o poniesionych kosztach okresie spraozdaczym Koszty ogółem: W tym: ysokość kosztó finansoana z 1% podatku dochodoego od osób fizycznych Koszty organizacji okresie spraozdaczym ogółem: 16 990, 86 zł 3 886, 39 zł tym : a)koszty z tytułu proadzenia nieodpłatnej działalności pożytku publicznego -------, zł -------, zł b) koszty z tytułu proadzenia odpłatnej działalności pożytku publicznego -------, zł --------, zł c)koszty z tytułu proadzenia działalności gospodarczej ------, zł d)koszty administracyjne, tym: zużycie materiałó i energii, usługi obce, podatki i opłaty, ynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne śiadczenia, amortyzacja e)koszty kampanii informacyjnej lub reklamoej ziązanej z pozyskianiem 1% podatku dochodoego od osób fizycznych 3490, 48 zł 614, 50 zł -----, zł f)pozostałe koszty ogółem: ----------------, zł ------, zł IV. Korzystanie z upranień okresie spraozdaczym z podatku dochodoego od osób pranych 1. Organizacja korzystała z następujących zolnień z podatku od nieruchomości z podatku od czynności cyilnopranych z opłaty skarboej z opłat sądoych z innych zolnień -> jakich? 2. Organizacja korzystała z praa do nieodpłatnego informoania przez jednostki publicznej radiofonii i teleizji o proadzonej działalności pożytku publicznego, zgodnie z art. 23a ust. 1 ustay z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i teleizji (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 226). nie 3. Organizacja korzystała z upranienia do nabycia na szczególnych zasadach praa łasności lub praa użytkoania ieczystego nieruchomości z zasobu Skarbu Państa lub jednostek samorządu terytorialnego, lub zaarła umoy użytkoania, najmu, dzierżay lub użyczenia i przysługuje jej odniesieniu do tych nieruchomości następujące prao: łasność użytkoanie ieczyste najem użytkoanie użyczenie dzierżaa nie korzystała V. Personel organizacji pożytku publicznego okresie spraozdaczym 1. Praconicy oraz osoby śiadczące usługi na podstaie umoy cyilnopranej 7
1. Liczba osób zatrudnionych organizacji na podstaie stosunku pracy (W odpoiedzi należy uzględnić szystkie osoby zatrudnione organizacji na podstaie stosunku pracy (etat lub część etatu) okresie spraozdaczym, naet jeśli obecnie nie są już zatrudnione organizacji) --- osób 2. Przeciętna liczba zatrudnionych organizacji na podstaie stosunku pracy przeliczeniu na pełne etaty (Aby określić przeciętne zatrudnienie należy zsumoać szystkie osoby zatrudnione na podstaie stosunku pracy poszczególnych miesiącach okresie spraozdaczym (raz z ułamkami odpoiadającymi części etatu, np. 0,5 przypadku osoby zatrudnionej na pół etatu), dodać do siebie sumy zatrudnionych z 12 miesięcy i podzielić przez 12. Wynik pisać z dokładnością do 1 miejsca po przecinku) ---etató 3. Liczba osób śiadczących usługi organizacji na podstaie umoy cyilnopranej 1 osób 2. Członkoie (nie dotyczy fundacji) 1. Organizacja ma członkó nie 2. Liczba członkó organizacji g stanu na ostatni dzień roku obrotoego osób fizycznych osób pranych 46 3. Zmiana członkosta organizacji organizacja pozyskała 4 członkó organizacja straciła 10 członkó 3. Wolontariat okresie spraozdaczym 1. Organizacja korzystała ze śiadczeń ykonyanych przez olontariuszy (Zgodnie z ustaą z dnia 24 kietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o olontariacie, nie olontariuszami są osoby ykonujące nieodpłatnie i dobroolnie pracę na rzecz organizacji, niezależnie od tego, czy są to osoby nieziązane z organizacją, członkoie, praconicy, osoby śiadczące usługi na podstaie umoy cyilnopranej czy przedstaiciele ładz organizacji) 2. Liczba olontariuszy ykonujących śiadczenie na rzecz organizacji przez okres krótszy niż 30 dni (Każdy olontariusz poinien być liczony tylko raz, niezależnie od liczby śiadczeń ykonanych na rzecz organizacji okresie spraozdaczym i czasu pracy) 12 osób a) członkoie organizacji 9 osób tym: b) praconicy organizacji ---osób c) osoby śiadczące usługi na podstaie umoy cyilnopranej -----osób d)członkoie organu zarządzającego 3 osoby e) inne osoby -----osób 3. Liczba olontariuszy ykonujących śiadczenie na rzecz organizacji przez okres dłuższy niż 30 dni ----osób (Każdy olontariusz poinien być liczony tylko raz, niezależnie od liczby śiadczeń ykonanych na rzecz organizacji okresie spraozdaczym) a) członkoie organizacji ----osób tym: b) praconicy organizacji -----osób c) osoby śiadczące usługi na podstaie umoy cyilnopranej -----osób 8
d) członkoie organu zarządzającego e) inne osoby ----osób -----osób VI.Wynagrodzenia okresie spraozdaczym 1.Łączna kota ynagrodzeń (brutto) ypłaconych przez organizację okresie spraozdaczym 3.574,00, zł a) z tytułu umó o pracę ------, zł tym: ynagrodzenie zasadnicze ------, zł nagrody -----, zł premie -----, zł inne śiadczenia (np. służboy telefon, samochód) -----, zł b) z tytułu umó cyilnopranych, zł 2. Łączna kota ynagrodzeń ypłaconych przez organizację praconikom oraz osobom śiadczącym usługi na podstaie umoy cyilnopranej, ziązku z proadzoną działalnością pożytku publicznego 3.574,00 zł tym: a) ziązku z proadzoną działalnością odpłatną pożytku publicznego ------- b) ziązku z proadzoną działalnością nieodpłatną pożytku publicznego 3.574,00 zł 3. Łączna kota ynagrodzeń ypłaconych przez organizację praconikom oraz osobom śiadczącym usługi na podstaie umoy cyilnopranej ziązku z proadzoną działalnością gospodarczą organizacji ------, zł 4. Wysokość przeciętnego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego członkom organu zarządzającego organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia oraz umoy cyilnoprane 5. Wysokość przeciętnego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego członkom innych organó organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia oraz umoy cyilnoprane 6. Wysokość przeciętnego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego praconikom organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia, oraz osobom śiadczącym usługi na podstaie umoy cyilnopranej 7. Wysokość najyższego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego członkom organu zarządzającego, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia oraz umoy cyilnoprane 8. Wysokość najyższego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego członkom innych organó organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia oraz umoy cyilnoprane 9. Wysokość najyższego miesięcznego ynagrodzenia (brutto) ypłaconego praconikom organizacji, liczając ynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne śiadczenia, oraz osobom śiadczącym usługi na podstaie umoy cyilnopranej 10. Dodatkoe uagi dotyczące ynagrodzeń ------, zł ------, zł 992,00 zł (Można podzielić się z opinią publiczną dodatkoymi --------- uagami dotyczącymi poziomu lub konstrukcji ynagrodzeń organizacji óczas należy pisać te uagi przygotoane pole) VII.Informacja o udzielonych przez organizację pożytku publicznego pożyczkach pieniężnych okresie spraozdaczym 9
1. Organizacja udzielała pożyczek pieniężnych nie 2. Wysokość udzielonych pożyczek pieniężnych ------, zł 3.Statutoa podstaa przyznania pożyczek pieniężnych VIII.Informacja o działalności zleconej organizacji pożytku publicznego przez administrację publiczną okresie spraozdaczym 1. Organizacja realizoała zadania zlecone przez organy jednostek samorządu terytorialnego O nie 2. Informacja na temat realizoanych zadań i kot dotacji otrzymanych na ich realizację Lp Naza zadania Kota 1 Amazonka, kobieta racająca do aktynego życia z zakresu profilaktyki nootoroej raka piersi. 2 Amazonka, kobieta racająca do aktynego życia z zakresu profilaktyki nootoroej raka piersi. 1.195,00 zł 4.000, 00 zł 3 Impreza rekreacyjno-integracyjna Karczmie pod Wygoda Sumienie. 700, 00 zł 4 Spotkanie opłatkoe. 1.200,00 zł 5, zł 3. W okresie spraozdaczym organizacja realizoała zadania zlecone przez organy administracji rządoej nie 4. Informacja na temat realizoanych zadań i kot dotacji otrzymanych na ich realizację Lp Naza zadania Kota 1 2 3 4 5 IX.Informacja dotycząca realizoanych przez organizację pożytku publicznego zamóień publicznych okresie spraozdaczym 1. W okresie spraozdaczym organizacja realizoała zamóienia publiczne nie 2. Informacja na temat realizoanych zamóień i kot otrzymanych na ich realizację Lp Naza zamóienia Kota 10
1 ------- 2 ----- 3 4 5 -----, zł X.Informacje uzupełniające 1. Wykaz spółek, których organizacja posiada co najmniej 20% udziałó lub akcji kapitale zakładoym lub co najmniej 20% ogólnej liczby głosó organie stanoiącym spółki Lp Naza spółki Siedziba spółki % udziałó lub akcji kapitale % udziału ogólnej liczbie głosó 1 ------ ----- ----% ------% 2 ------ ------ ----% ------% 3 ------- ------- -----% -----% 2. Wykaz fundacji, których organizacja jest fundatorem 1 ------- 2 ------ 3 ------- 3. Informacje o kontrolach przeproadzonych organizacji przez organy administracji publicznej okresie spraozdaczym Lp Przedmiot kontroli Organ kontrolujący Data zakończenia kontroli 1 ------- ------ ------ 2 3 4 4. Organizacja przeproadziła badanie spraozdania finansoego na podstaie ustay z dnia 29 rześnia 1994 r. o rachunkoości (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, z późn. zm.) lub rozporządzenia Ministra Finansó z dnia 23 grudnia 2004 r. spraie oboiązku badania spraozdań finansoych organizacji pożytku publicznego (Dz. U. Nr 285, poz. 2852) 5. Dodatkoe informacje (Należy pisać poniższe pole inne informacje, którymi organizacja chciałaby podzielić się z opinią publiczną) 11
Sporządził/a Imię i nazisko Funkcja Regina Dunder prezes Podpis Data ypełnienia spraozdania 24.04.2012r. Miejsce na pieczęć organizacji o ile organizacja posiada pieczęć Klub Kobiet Amazonka przy Starogardzkim Centrum Rehabilitacji Starogardzie Gdańskim, ul. Mickieicza 9 NIP 592-30-466 12