Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 09/WSH/EFS_BED/2016 z dnia 15 lipca br. dot. wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020, zgodnie z wymogami określonymi w niniejszym Zapytaniu ofertowym, oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu ofertowym nr 09/WSH/EFS_BED/2016 i oferuję następujące warunki finansowe za realizację zajęć w poszczególnych częściach zamówienia: Część Przedmiot zamówienia Jednostka miary Cena brutto za 1 godz. dyd. Stawka VAT*) 1 Przeprowadzenie pozalekcyjnych, indywidualnych zajęć edukacyjno-terapeutycznych z rehabilitacji dla uczniów SOSW w Będzinie, w ramach Akademii Indywidualizacji Procesu Nauczania godz. dyd. 2 Przeprowadzenie pozalekcyjnych, indywidualnych zajęć edukacyjno-terapeutycznych z rehabilitacji dla uczniów ZSS w Czeladzi, w ramach Akademii Indywidualizacji Procesu Nauczania godz. dyd. *) Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto nie dotyczy osób fizycznych Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym/Partnerem dot. zamówienia w zakresie wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem *) powiązany/a z Wyższą Szkołą Humanitas oraz Starostwem Powiatowym w Będzinie, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji, pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. *) niepotrzebne skreślić Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE dot. zamówienia w zakresie wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Oświadczam, że posiadam niezbędne uprawnienia do wykonania przedmiotowego zamówienia oraz dysponuję niezbędną wiedzą i doświadczeniem, a także potencjałem ekonomicznym i technicznym niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE dot. zamówienia w zakresie wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH OŚWIADCZENIE WYKONAWCY dot. zamówienia w zakresie wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Oświadczam, że w miesiącu, w którym składam ofertę moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł nie przekracza 276 godzin miesięcznie. *) Jednocześnie oświadczam, iż w momencie otrzymania harmonogramu zajęć realizowanych w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim poinformuję Zamawiającego - w formie pisemnej - o liczbie godzin mojego zaangażowania jw. w danym miesiącu oraz kolejnie na bieżąco, na początku każdego miesiąca realizacji Projektu. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy *) Limit zaangażowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania uwzględnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami.
Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego NIE DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH WYKAZ OSÓB które będą uczestniczyły w realizacji zamówienia w zakresie wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Lp. Imię i nazwisko osoby prowadzącej zajęcia W której/których częściach zamówienia weźmie udział (cz.1; cz.2) Podstawa dysponowania osobą 1 2 3 4 1 2 3 Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 7 do zapytania ofertowego CV OSOBY PROWADZĄCEJ ZAJĘCIA która będzie uczestniczyć w realizacji zamówienia w zakresie wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020, na podstawie którego Zamawiający będzie mógł stwierdzić spełnienie warunków udziału postępowaniu. 1 Nazwisko 2 Imię 3 Data urodzenia 4. Odbyte kursy, szkolenia itp. Lp. Temat szkolenia, liczba godzin Organizator Miesiąc i rok zakończenia
5. Znajomość języków obcych (od 1 słabo do 5 b.dobrze) Język Czytanie Mowa Pismo 6. Członkowstwo w organizacjach zawodowych: 7. Inne umiejętności i kwalifikacje istotne z punktu widzenia realizacji zamówienia: 8. Informacje wykazane celem spełnienia warunku udziału w postępowaniu ujęte w zapytaniu ofertowym pkt X.1.b oraz pkt X.1.c 8a WIEDZA wykształcenie (studia/studia podyplomowe), kursy: Nazwa uczelni/ośrodka szkoleniowego oraz data ukończenia Uzyskany stopień, dyplom lub certyfikat 8b DOŚWIADCZNIE w rehabilitacji osób z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, umiarkowanym i znacznym: Okres zatrudnienia Miejscowość Nazwa miejsca zatrudnienia Stanowisko/ wykonywane obowiązki
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w moim życiorysie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do Projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby prowadzącej zajęcia
Załącznik nr 8 do zapytania ofertowego WYKAZ LAT STAŻU PRACY Z DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ podlegających ocenie w ramach kryterium nr 2 zamówienia w zakresie wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Lp. Szkoła Liczba lat pracy z dziećmi i młodzieżą z niepełnosprawnością intelektualną Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 1 2 3 4 1 2 3 Razem: *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami. Podpis Oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta
Załącznik nr 9 do zapytania ofertowego WYKAZ GODZIN INDYWIDUALNEJ REHABILITACJI Z DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ podlegających ocenie w ramach kryterium nr 3 zamówienia w zakresie wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Lp. Rodzaj przeprowadzonych zajęć wraz z informacją nt. ich odbiorców (w okresie VII 2013 VII 2016) Okres realizacji od VII 2013 do VII 2016 Liczba godzin zrealizowanych zajęć Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogącej udzielić referencji*) 1 2 3 4 4 1 2 3 4 Razem: *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi wówczas w tabeli należy umieścić informację list referencyjny i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami Podpis Oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta Załącznik nr 10 do zapytania ofertowego
WYKAZ POSIADANYCH KURSÓW, CERTYFIKATÓW W ZAKRESIE ISTOTNYM DLA POSTĘPOWANIA podlegających ocenie w ramach kryterium nr 4 zamówienia w zakresie wyboru osób prowadzących indywidualne zajęcia edukacyjno terapeutyczne Rehabilitacja dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną, w ramach Projektu pn. Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014-2020. Lp. Nazwa i opis kursu/certyfikatu (poza kursami wymaganymi do spełnienia warunku udziału w postępowaniu) Instytucja przeprowadzająca/wydająca Nr certyfikatu/ data otrzymania/ data wydania 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 Podpis oferenta/podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta